课件：第三十三章胰腺疾病病人的护理.ppt

,第三十三章 胰腺疾病病人的护理,学习目标,1、掌握胰腺的解剖生理特点 2、急性胰腺炎、胰腺癌的概念 3、能运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌的病人提供护理,第一节 解剖生理概要,胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。,第二节胰腺炎 一、急性胰腺炎 （acute pancreatitis）,急性胰腺炎 一般认为该病是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后，对胰腺组织产生“自我消化”作用而引起的急性化学性炎症反应。 是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性多于男性（约2：1）,根据发病原因分类,胆石性急性胰腺炎 酒精性急性胰腺炎 手术后急性胰腺炎 药物性急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎,急性胰腺炎病人的护理,一、病 因 1、 胆道疾病 2、 酗酒和暴饮暴食 3、 十二指肠液反流 4、 外伤及手术、检查 5、 高脂血症 6、其他 少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。,1胆道梗阻（obstruction of biliary tract）： 最常见，占我国AP病因的50%,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管“共同通道”梗阻,胆汁逆流入胰管,胰管管腔内压,胆酸等成分激活胰酶,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺“自身消化”,2酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达60 胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用） 酒精 胰液内蛋白质沉淀 胰管阻塞 Oddi 扩约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 酒精进食 胰腺高分泌状态 酒精 胃泌素分泌 胃壁细胞胃酸分泌 促胰液素分泌 食物 胰液分泌 胰管内压,3、十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内逆流，其中的肠激酶等物质可激活胰液中各种酶，从而导致急性胰腺炎。 4、腹部手术与创伤： 胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,5、内分泌与代谢疾病： （1）高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。 （2）高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到512mmol/L时，则可出现胰腺炎。,酶原激活 自身消化,各种致病因素,胰腺分泌旺盛 + 胰液排出受阻 胰血循环障碍 + 胰酶抑制减弱,胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸,胰淀粉酶 胰脂肪酶 弹力蛋白酶 胰舒血管素 磷脂酶A,淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解 胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血 细胞死亡,血 尿淀粉 低血钙 腹膜炎肠麻痹多 电解质紊乱 器官衰竭与休克,急性胰腺炎发病机理示意图,病理,根据病理组织学和临床表现，分为： 轻症急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰 腺水肿为主，临床多见，病 呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、 常继发感染、腹膜炎及休克 等多种并发症，死亡率高。,临床表现-症状,（1）腹痛 ： 为本病主要表现和首发症状。 性质：剧烈，呈持续性，刀割样痛、钻痛或绞痛。 部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。 缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。 诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。 持续时间：水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。,临床表现-症状,（2）恶心、呕吐及腹胀： 起病后出 现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。 （3）其他：多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。,临床表现-体征,（1）腹膜炎 轻型急性胰腺炎：病人腹部体征较少，上腹部有 压痛，多无腹肌紧张及反跳 痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。 重症急性胰腺炎：病人常有急性病容，上腹部压 痛明显，出现全腹压痛、反 跳痛、肌紧张。 伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。,临床表现-体征,（2）其他： 1）少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。 2）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。 3）低血压和休克： 仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量不足 4）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。,Grey-Turner征,Cullen征,（一）实验室检查 1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高， 24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。 2.尿淀粉酶(urinary amylase)：发病24h后开始升高， 下降较缓慢，可维持12W; 3000U/L（Somogyi法） 有诊断价值。,辅助检查, 对血、尿淀粉酶的测定和 动态观察, 需遵循此特点 淀粉酶高低并不能反映AP 的严重程度,电解质：Ca（反映病情严重度和预后） 血糖 血常规：WBC 血气分析：PaO2、 PaCO2、pH等 肝肾功能：白蛋白、BUN 、Cr等,辅助检查,卵磷脂酶,血管活性物质,分解肺泡表面活性物质,氧自由基,气体交换下降、肺泡塌陷,腹胀、膈肌升高、胸腔积液,肺循环障碍,肺间质水肿、出血,ARDS,肺部改变,血容量减少,蛋白分解产物增加,肾缺血,胰酶,损伤肾小管,严重感染,肾毒性,血液高凝,肾功能衰竭,肾脏改变,（二）影像学： B-US、 X-ray、 CT、MRI （三）腹腔穿刺 抽出液：淡黄色：炎症水肿型 血 性：出血坏死型 淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平， 提示AP严重,辅助检查,(一)非手术治疗 适应症：初期、水肿性、无继发感染者 目的：减少胰腺外分泌防止感染和MODS的发生。 措 施： 1禁食、胃肠减压 一般23W. 目的：减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，减轻恶心呕吐和腹胀 2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,处 理 原 则,胰酶,激活纤维蛋白酶,激肽增加,肥大细胞释放组胺,血管通透性增加,血浆外渗、血容量减少,血管扩张,休克,血容量改变,3营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN 4. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡） 5抑制胰液分泌或胰酶活性：奥曲肽、施他宁、西咪替丁；加贝脂；生长抑素（翰康、和宁）等 6防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌 7. 中药治疗：中药柴芩承气汤、大黄等恢复胃肠道功能 8. 腹腔灌洗：通过在腹腔和盆腔内置管、灌洗和引流，可将含有大量胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液稀释并排出体外。,处 理 原 则,（二）手术治疗 适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治 疗临床症状继续恶化者、MODS不能 得到纠正 者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能 排除其他外科急腹症。 目 的：清除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹 腔灌洗引流。若为胆源性胰腺炎，则应同时解除 胆道梗阻，畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸， 减少胰腺分泌，空肠造瘘可留待肠道功能恢复时 提供肠内营养。,（一）术前评估 1.健康史（诱发因素） 2.身体状况（局部、全身、辅助检查） 3.心理和社会支持状况 （二）术后评估 1.身体状况（腹部症状、体征，伤口、引流，营养，辅助检查，继发感染、出血，MODS，胰瘘、肠瘘等并发症。） 2.心理社会状况,护理评估,常见护理诊断问题,疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻 有关 有体液不足的危险：与渗出、出血、呕吐、 禁食等有关 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、 胃肠减压和大量消耗有关 PC:MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘 知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识,护 理 措 施,（一）疼痛护理 1）禁食、胃肠减压：讲解目的、重 要性；告知过早进食的危害性 2）抗胰酶药、解痉药或止痛药 3）协助病人变换体位 4）按摩背部,（二）补液护理 .密切监测生命体征、意识状态、 皮肤粘膜温度和色泽 .记录每小时尿量、24h出入量； 3.建立2条静脉通路，监测CVP； 4.调节输液速度； 5. 注意有无休克发生,护 理 措 施,CVP与BP对应关系的意义及处理,（三）维持营养素供给 TPN PN+EN EN+经口饮食,护 理 措 施,（四）并发症的观察和护理 1、多器官功能障碍 2、感染 3、出血 4、胰瘘、胆瘘或肠瘘 （五）心健 康 教 育理护理,护 理 措 施,1、急性呼吸窘迫综合征 1）观察呼吸型态，监测血气分析 2）协助病人取半卧位 3）鼻导管吸氧 3L/min 4）保持呼吸道通畅 5）雾化吸入 6）必要时气管插管或气管切开 2、急性肾衰竭：记录24h出入水量、每h尿量，遵医嘱滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血透。,多器官功能障碍,1、加强观察和基础护理 2、维持有效引流 胃、肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理： 1）通畅，固定； 2）冲洗液为NS+抗菌药，现配现用，20-30滴/分； 3）观察、记录引流液的色、质、量； 4）保护皮肤； 5）经空肠造瘘给予的营养液要现配现用； 3、合理应用抗菌药,感 染,1、定时监测血压、脉搏 2、观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽 3、遵医嘱给与止血药和抗菌药，并做好急诊手术的准备。,出 血,1、观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值 2、保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥,胰瘘、胆瘘或肠瘘,健 康 教 育,正确认识胰腺炎，预防复发 消除、避免诱发因素 饮食指导，避免暴饮暴食和嗜酒 因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者遵医嘱服用降糖药物 加强自我观察，定期随访,预防急性胰腺炎小知识,预防急性胰腺炎最好的办法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌饱餐。尽量少喝酒，因为酒精中毒在急性胰腺炎的发病中占重要地位。胆石症是急性胰腺炎发病的主要原因之一。在我国，一半以上的急性胰腺炎病人的诱因是胆石症。因此，有胆道疾病的病人要积极治疗。,二、慢性胰腺炎 （chronic pancreatitis）,慢性胰腺炎 是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症，特点为反复发作的腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失，故又称慢性复发性胰腺炎。 【病因】长期酗酒、胆道疾病、高脂血症、营养不良、新陈代谢紊乱、胰管狭窄等。 【病理生理】病变不可逆改变，胰腺细胞破坏并为纤维组织替代。,临床表现,四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻 1、腹痛：最常见症状，位于上腹剑突下或稍偏左，并可向背部放射。疼痛持续时间长，反复发作。 2、消化不良：病人可有食欲不振、饱胀、嗳气、脂肪泻及体重下降；排便次数增多，恶臭，不成形，可有油脂。 3、糖尿病：因胰岛功能受影响，约1/3病人可发生糖尿病。 4、黄疸：胰头部纤维化压迫胆总管可引起进行性黄疸、肝大和胆囊肿大。 5、其他：少数病人可出现上腹部肿块、腹水等。慢性胰腺炎急性发作时，临床表现与急性胰腺炎相似。慢性胰腺炎病程长者多伴有营养不良。,辅助检查,1、实验室检查：少数患者急性发作时血、尿淀粉酶可增高，粪便在显微镜下有多量脂肪滴和未消化的肌纤维等。部分病例尿糖和糖耐量试验阳性。 2、影像学检查 （1）B超：胰腺体积、局限性结节、胰管扩张、胰肿大或纤维化、胰腺囊肿、胆总管结石等。 （2）ERCP：可见胰管狭窄、扩张、胰石、囊肿、胆石和胆总管改变等。 （3）X线腹部平片：可显示胰腺的钙化或胰石影。 （4）CT：具有诊断价值，可见胰实质钙化、结节状、假性囊肿形成或胰管扩张等。,处理原则,治疗原发病，减轻疼痛，治疗胰腺内、外分泌功能不足及由于消化、吸收不良所导致的营养障碍。 1、非手术治疗 （1）治疗胆道疾病 （2）少食多餐，低脂饮食，补充脂溶性维生素。对伴糖尿病病人，进行饮食和药物控制；戒酒。 （3）补充胰酶制剂以助消化。 （4）镇痛 （5）营养支持。 2、手术治疗 目的在于减轻疼痛、解除胰管梗阻、延缓疾病进展。,【常见护理诊断/问题】 1、焦虑：与病程迁延，反复疼痛、腹 泻等有关。 2、营养失调：低于机体需要量，与恶 心、呕吐、食欲减退和 消耗等有关。 3、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、 胆道梗阻和狭窄等有关。,【护理措施】,1、心理护理 2、饮食指导：指导患者进食低脂膳食，保证热量。严格戒酒、戒烟，限茶，咖啡、辛辣及过量进食。指导伴糖尿病病人按糖尿病饮食进餐。 3、疼痛护理：疼痛剧烈者，可遵医嘱给予镇痛药物。但注意禁用吗啡和可卡因，以免引起Oddi括约肌收缩。,第三节 胰腺肿瘤和壶腹部癌 一、胰腺癌,病 因,高血脂.慢性胰腺炎和糖尿病患者的发病几率高,吸 烟,长期高蛋白饮食,临床表现,症 状 早期不典型，出现临床症状多已属晚期，其临床表现因肿瘤部位的不同而有所不同。70-80%的胰腺癌发生于胰头部，其次为胰体癌和胰尾癌，胰头癌