课件：原发性支气管肺癌病人的护理-.ppt

,原发性支气管肺癌病人的护理 呼吸与危重症医学科 赵建兰,（一）定义： 原发性支气管肺癌（肺癌）： 指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。 临床特点： 常伴有区域淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。,1.吸烟 l 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。 l 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）,（二）病因和病机,国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡 率越高,2.职业： 已知石棉、煤焦油、沥 青、石油、无机砷、烟 草加热产物、铬、镍、 芥子气等与肺癌有关,3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘） 城市居民较农村发病率高 2倍,4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5.饮食与营养 缺乏维生素 .其它 气道慢性刺激（炎症、疤痕）：肺结核、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉） 遗传因素与基因改变,（三）分类,肺癌解剖学分类,中央型 60-70%,生长在主支气管或段支气管近肺门者,肺癌解剖学分类,周围型 30-40%,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,肺 癌 病 理,鳞癌,腺癌,小细胞癌,大细胞癌,45% 2/3中央型 男性多 淋巴转移较慢 放、化疗不敏感 预后稍好,20% 3/4周围型 女性多 血行播散及胸水 化疗较敏感 预后差,2035% 4/5中央型 青壮年 血行转移较早 放、化疗敏感 预后差,1% 多为中央型 青状年 血行、淋巴转移较快 放、化疗较敏感 预后差,护 理 评 估,（一）健康史 有无吸烟史，烟龄，每日吸烟支数 了解生活环境和职业史 了解既往健康状况，有无慢性肺部疾病史 了解家族史,（二）身体状况,早期： 1.咳嗽（最常见早期症状） 常出现刺激性阵发性干咳，仅有少量黏液痰,抗炎无效。 肿瘤增大阻塞支气管咳嗽呈高调金属音 肺部感染可有脓痰、痰量多。,2.咯血 通常为痰中带血 侵蚀大血管时可见 大量咯血 多见于中央型肺癌,.胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致,.发热 癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热,晚期：全身表现恶病质 1.侵犯、压迫症状 声嘶 压迫喉返神经 膈肌麻痹同侧膈神经受压，呼吸受损 静脉压增高 上腔静脉受压综合征 吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道,Horner综合征 压迫颈交感神经，同侧 瞳孔缩小，上睑下垂， 眼球内陷，额部少汗 恶性胸腔积液、胸痛,2.内分泌症状 关节病综合征 : 多见于鳞癌 男性乳腺增大: 多见于小细胞癌,肺癌辅助检查,影像学检查：包括胸片、CT、磁共振 痰脱落细胞学检查 纤支镜检查 胸水 经胸壁肺穿刺检查 剖胸探查无法确诊高度可疑,中央型肺癌,周围型肺癌,毛刺征 分叶状,周围型肺癌,痰脱落细胞学检查,阳性率70%-90% 多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检 适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。,纤维支气管镜 最可靠手段,纤支镜检查,中心型肺癌纤支镜下改变,纤支镜检查,经皮肺穿刺细胞学检查,适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%96%，良性肿瘤则较低50%74%。并发症有气胸20%35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%,肺 癌 诊 断,早期诊断 关键在于提高警惕 加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌 刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者 反复同一部位肺炎,肺 癌 治 疗,手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 1小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。 2非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化疗。 必须进行综合治疗以提高治疗效果。,肺 癌 治 疗,护理诊断及合作性问题,恐惧 与死亡威胁有关 疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关 营养失调 与癌肿致机体过度消耗、化疗致食欲下降等有关 潜在并发症 呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放疗的不良反应等 气体交换受损 与肿瘤阻塞气道、继发感染有关。 有皮肤完整性受损的危险 与恶液质、长期卧床及放、化疗等有关。 活动无耐力 与消瘦及治疗的副作用等有关,肺 癌 护 理,（一）一般护理,减轻焦虑 纠正营养状况 改善肺泡通气与换气功能，预防感染,（二）病情观察,监测生命体征 监测常见症状的动态变化 是否出现转移症状 做好手术病人的病情监测,化疗药物的护理,化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的3大治疗手段。 （1）烷化剂：环磷酰胺，主要毒副反应：骨髓抑制恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎；用药同时应该多饮水。不宜局部使用。 （2）抗代谢药：盐酸吉西他滨。只能加入生理盐水中溶解本药的无菌粉末，给药时再用生理盐水或5%葡萄糖液进一步稀释。静脉滴注时间应为30-60分钟。（超过60分钟可能出现更严重的不良反应）骨髓抑制、恶心、呕吐；神经症状：嗜睡、过敏反应；禁皮下、肌肉注射、静脉注射，对本品成分过敏的患者禁用。注意确定在血管内才注射。药物不得冷藏，宜现配现用。 （3）生物碱类 紫杉醇注射液：必须稀释浓度为0.31.2mg/ml的溶液才能使用。可用氯化钠注射液、5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，每次静脉滴注时间应达到3小时。500ml溶媒 40滴/分。骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、一过性低血压和心动过速肌肉、关节疼痛肝损害脱发、恶心、呕吐静脉炎。为预防过敏反应，紫杉醇治疗前12小时和6小时口服地塞米松20mg，给药前3060分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg和静脉注射西咪替丁300mg；静脉注射时谨防药液外渗；滴注时应采用非聚乙烯材料的输液瓶和输液管，注射本品前应该备有抗过敏药物和抢救器械；开始滴注本药1小时内，应每15分钟测血压、心率、呼吸一次。配置时谨防皮肤接触紫杉醇。2-8冰箱内保存。,（3）抗肿瘤植物类药-多西他赛：加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的注射瓶中轻轻混匀。 最终浓度不超过0.9mg/ml。推荐剂量下（75mg/m2）滴注1小时,200ml溶媒，50滴/分。血液系统：中性粒细胞减少为主，过敏反应（同紫杉醇）、脱发、水肿指（趾）甲变化。对多西他赛有严重过敏史的病人；肝功能有严重损害的病人禁用。用药前一日开始，口服地塞米松8mg，2次/日，共3-5日。 （3）抗肿瘤植物类药-依托泊苷：用氯化钠溶液稀释，每毫升不超过0.25mg。静脉滴注时间不少于30分钟（不宜静脉推注）,稀释后应立即使用。本药在5%葡萄糖液中不稳定，会形成微细沉淀，若有沉淀则严禁输入。不良反应：骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐。1.禁止儿童肌内注射 2、静脉用药时不要注意漏出血管外。 （3）抗肿瘤植物类药-伊立替康：能静脉注射，静脉滴注时间应在30-90分钟之内。200ml溶媒，60滴/分 ,现配现用.迟发性腹泻、血液系统：中性粒细胞减少、恶心、呕吐、脱发；急性胆碱能综合征：腹痛、结膜炎、低血压。使用本药期间，应避免使用具有通便作用的药物。,4.顺铂：一般剂量（20mg/m2）：注射前用氯化钠溶解。大剂量：（每次80-200mg/m2）注射前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000-3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米达到每日尿量2000-3000ml，肾小管损害、恶心、呕吐、骨髓抑制、听神经损害。禁皮下、肌肉注射。肾毒性强，化疗期间和化疗后病人必须饮用足够的水。 5.卡铂：用 5%葡萄糖溶解本品，浓度为10 mg/ml，再加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注。静脉滴注20520mg/m2/小时，一次推注（1199mg/m2）。骨髓抑制、恶心、呕吐肾毒性，不能用盐水稀释。禁用于骨髓抑制、肝肾功能不全，以及对甘露醇过过敏者。肾毒性、呕吐比顺铂轻。 6.唑来膦酸：唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。滴注时间不小于15分钟。100ml溶媒50滴/分)，推荐剂量为4 mg，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液100 mL稀释，进行不少于15分钟静脉输注。不良反应是流感样症状，包括骨痛、发热、疲乏、寒战以及关节痛和肌痛。,化疗药物及针头对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉及周围组织炎症。表现为：注射化疗药物的血管出现条索状红斑、触之温度较高、有硬结或压痛。若药物外渗还会引起局部组织坏死。 1.合理选用静脉：最好选用深静脉或PICC置管，若使用浅表静脉应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体穿刺。 2.避免药物外渗：注射化疗药物前，先用生理盐水冲管，确定针头在血管内方可注射。 静脉注射时要边冲管边抽回血，确保药物无外渗。多种化疗药物联合使用时要先使用刺激性强的药物。 注射完毕后要用10-20ml生理盐水冲管后拔针，拔针后按压数分钟以止血和预防药物外渗。,如何预防静脉炎的发生？,3.化疗药物外渗的处理： 立即停止注射，边退针边回抽液体，不宜立即拔针。局部使用生理盐水10ml加利多卡因0.1g、地塞米松5mg做环形封闭，必要时可重复进行。生理盐水棉球洗净外渗处皮肤，再外涂喜疗妥软膏，每日4次。48h内用冰袋间断冷敷，植物碱类抗癌药物的外渗者热敷，抬高患肢，以促进局部外渗药物的吸收，范围需大于渗漏区域或遵医嘱选用相应的拮抗剂（8.4%碳酸氢钠可拮抗长春新碱、阿霉素等，硫代硫酸钠可拮抗丝裂霉素氮芥、放线就素D等） 4.静脉炎的处理：局部禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励病人多做肢体活动以促进血液循环。用50%硫酸镁冷湿敷；皮肤无破损者，外涂喜疗妥（多磺酸黏多糖）软膏。,骨髓抑制的预防和护理,以白细胞减少最常见。其次是血小板减少,如果没有明显的消化道出血,贫血一般不会立即出现。 化疗期间应遵医嘱定期检查血象，一旦出现骨髓抑制需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理。,胃肠道不良反应的护理,甲氧氯普胶、苯海拉明及地塞米松三联镇吐，对轻到中等强度呕吐也有较好疗效。化疗还可引起食欲减退、腹泻 、便秘等，可对症治疗。 做好化疗病人的饮食护理也很重要，选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物为佳。易消化饮食，少食多餐，有利于食物消化吸收，减轻腹胀;含纤维素食物及润肠通便食物的摄入可刺激肠蠕动，促进排便;水分摄入增加，一方面可增强加尿量，促进化疗毒素排出，另一方面可充分软化大便，易于排出;清晨空腹饮温开水，可刺激胃结肠反射而促进排便。适当的有氧锻炼不仅可增强体质，增加肠蠕动，促进排便，还有助于促进食欲。 无法正常进食者应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。,疼痛的护理,疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关 评估疼痛：数字分级法(NRS),评估疼痛程度的分级法(3),数字分级法(NRS),0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛,无 痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症三阶梯止痛指导原则2002,以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗,阿片类药物的副作用,恶心呕吐1.一般一周内都能耐受 2.轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。 3.重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法： 1.多饮水，多食含纤维素的食物。 2.用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片 尿潴留 1.尿潴留的发生率一般低于5% 2.治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿， 必要时导尿。,放疗护理,（1）告知病人放疗目的，注意