课件：picco监测11.ppt

PICCO的临床应用及监测,湖州市中心医院护理部 徐玲芬,什么是血流动力学监测？,由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力、波形、心排血量、动静脉血气等数据进行测量和分析，以判断病人的循环功能状态。,护士的职责,能安全使用监测仪器 提供准确的数据 能分析获得的数据,换能器归零（Zeroing）,将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。 换能器置于零点处 归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）,换能器的位置（Leveling）,将水气交界处（通大气的三通）置于右心房水平（腋中线第四肋间）以抵消监测管道重量带来的压力改变 当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高,工作原理及参数意义,2,什么是PICCO技术,什么是PICCO技术,PICCO：脉波指示连续心排血量监测（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output ）,PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的对血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。 原理:肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合 应用:测量血液动力监测和容量管理 优点:使大多数病人不再需要放置肺动脉导管,3次热稀释校准,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,PICCO=两种技术+两部分参数,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,适应证,任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证,相对禁忌证,PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。 1肝素过敏 2穿刺局部疑有感染或已有感染 3严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝 4接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测,工作原理及参数意义,弹丸注射,肺,PiCCO 导管 如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水( 8C)或室温盐水( 24C),A. 热稀释参数,Tb,注射,t,经肺热稀释测量：心输出量(CO),Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关,CO 计算： 通过热稀释曲线下面积,心输出量（CO）：指每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量 在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：,确保公式中参数的准确!,全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水 EVLW 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。,PiCCO容量参数,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数1,MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） 大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt: 下降时间（Down Slope time） 热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,ln Tb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,以及,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,经肺热稀释测量： Newman模型,Newman et al, Circulation 1951,Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954,V3 = 最大腔的容积 = DSt x Flow Newman et al. Circulation. 1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定 (比其它腔至少大 20% 成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,MTt与DSt,MTt的时间长短代表了指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是从注入点和探测点之间指示剂分布的容量。 DSt代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)。,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV = 全心舒张末期容积 = ITTV - PTV,胸腔内相关容积的组成,经肺热稀释测量：容量参数2,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa,肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa,全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV,全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末时心脏4个腔室的容积之和,全心舒张末期容积(GEDV),PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,ITTV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(平均传输时间 容积) PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (下降时间容积),胸腔内血容积 (ITBV),胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管内血液容积（PBV）,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,荧光染料稀释法,热稀释法,EVLW = ITTV - ITBV,PBV,双指示剂法COLD系统,血管外肺水(EVLW),EVLW,ITBV,ITTV,血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，可以在床旁定量判断肺水肿的程度，通过ITTV与ITBV之差得到,（胸腔内总热容积）,（胸腔内血容积）,肺血管通透性指数(PVPI),肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV）之比，反映了肺水肿的类型。,肺血容积,静水压 肺水肿,通透性 肺水肿,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,血管外肺水,全心射血分数（GEF） （经肺热稀释导管）,GEF =,GEDV,4 x SV,3,全心射血分数(GEF),右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分数（EF）：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。,右心室射血分数（RVEF） （肺动脉热稀释导管）,左心室射血分数（LVEF） （心脏超声）,1,2,&,左心室容积约为145ml，博出量为6080ml，射血分数正常 范围约为55%65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌 收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。,B. 动脉脉搏轮廓分析,t s,P mm Hg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子 （通过热稀释法得到）,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),左心室收缩力指数(dPmx ),dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量变异(SVV),每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加,SVV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,（最大值）,（最小值）,（平均值）,脉压变异(PPV),PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,（最大值）,（最小值）,（平均值）,临床参数及其意义:,CI(心脏指数) 3.5-5.5L/min/m2 ,CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性克； SVRI：为12002000dyn.s.cm-5m2;反映左心室后负荷大小;体循环中小动脉病变,或因神液等因素所致的血管收缩与舒张状态,均可影响结果。 Dpmax：为12002000mmHg/S,反映心肌收缩力。 ITBI(胸内容量指数)850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重；,临床参数及其意义:,GEDI(全舒张末容积指数) 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重； ELWI(血管外肺水指数) 3-7 ml/kg:大于高值为肺水过多,将出现肺水肿； PVPI(肺血管通透性指数)1-3:反映右心室后负荷大小； SVV10%,PPV10%,反映液体复苏的反应性。,PiCCO技术的优点,导管不经过心脏，创伤更小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat） 测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏 直接给出容量参数， 无需对其它指标（如压力）进行翻译 不受机械通气等外部压力变化的影响 测量前负荷、后负荷和流量等多种指标 在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况， 避免X线造成的困惑 技术容易掌握，并发症少 适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上） 节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上,操作方法,操作步骤,测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15),经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端。 计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。,扩张器,和动脉温度电缆连接,导丝,20G,2 穿刺针,18G,测动脉压力的腔,PiCCO PULSIOCATH,动脉热稀释导管内容:,正常值,* not available in the USA (p 63),Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 ml/kg 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0,临床应用,,正确的监测才能进行正确的治疗,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,重症治疗的主要目标是确保器官获得最佳的氧合， 也就是说要进行正确的治疗必须有正确的检测,a. 心输出量,PiCCO各参数的临床验证,经肺热稀释法的验证,脉搏轮廓分析验证,b. 容量参数,PiCCO各参数的临床验证,单用热稀释法测量ITBVIST vs. 双指示剂法测量ITBVITD,血管外肺水的验证 1,Katzenelson et al,Crit Care Med Vol. 29,No 12(Suppl.),心源性 + 非心源性肺水肿,血管外肺水的验证 2,PiCCO EVLW vs. 重量法EVLW（狗）,热稀释单指示剂法测量的EVLW,现在的情况如何?.心输出量! 前负荷如何?.全心舒张末期容积! 容量会升高CO吗?.每搏量变异! 后负荷如何?.系统血管阻力! 肺是否干燥?.血管外肺水!,PiCCO 回答下列相关问题,CO GEDV SVV SVR EVLW,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负 荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前 负荷的情况,PiCCO前负荷指标,压力和容量反映前负荷 1,心指数（CI）变化与中心静脉压（CVP）、肺楔压（PCWP）和胸腔内血容积（ITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,压力和容量反映前负荷 2,11,热稀释法测量得到的血管外肺水（ EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证,血管外肺水（ EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线,血管外肺水,EVLW和胸部X光片的对比,EVLW和氧合,*,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,EVLW与死亡率 2,利用 EVLW治疗病人,有肺水肿的病人测量血管内容积和EVLWI。 EVLWI和 CVP或PCWP之间没有相关性。EVLWI和GEDI之间有明确关联。 Boussat et al, Intensive Care Med, 2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAOD mmHg,ELWI* ml/kg,肺血管通透性指数 1,PVP increased,PVP normal,肺血管通透性升高的病人和正常的病人的EVLWI Unpublished data,ELWI* ml/kg,GEDI ml/m2,960,800,680,560,Normal GEDI,肺血管通透性指数 2,16位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（CAP）病人的肺血管通透性指数（PVPI）。 两组的EVLWI都是 16 ml/kg，但是PVPI不同。 from Benedikz et al ESICM 2002,4,PVPI*,CHF,CAP,3,2,PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术病人,data from F. Michard, Cremlin Bicetre Paris, 2003,在不停跳CABG中测量心输出量。 PiCCO测量的连续心输出理（PCCO）与主动脉多普勒超声探头