课件：软组织肿瘤的放射治疗.ppt

骨/软骨和软组织肉瘤的放射治疗,云南省肿瘤医院肿瘤放射治疗中心 杨 毅,概 述,（1）：骨肿瘤的病因至今尚未清楚，一般认为慢性损伤，感染肉瘤病毒，放射线照射等均可引起原发性骨肿瘤。 原发性骨肿瘤:凡发生在骨骼系统各种组织(如骨、软骨、纤维、脂肪、造血等组织及神经组织和未分化网状内结构等)所引起的肿瘤。 继发性骨肿瘤:通过直接浸润，血行转移或淋巴转移在骨组织内形成的肿瘤(称为骨转移瘤/转移性骨肿瘤)。,骨肿瘤样病损:有部分骨组织内的病变未能肯定其 性质是否为真性骨肿瘤的这部分病变(称为瘤样病损 /骨肿瘤样病损)。 ：骨与软组织肿瘤外科诊断分级:(略) : 病理学分类:(略) ：骨肿瘤的临床分期:(略),原发性骨肿瘤的放射治疗: 骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤是一种较为常见的骨肿瘤，由于病变组 织富含多核巨细胞及瘤样病变故称为骨巨细胞瘤 /破骨细胞瘤。因其具有与“良性”本质不相符的 侵袭行为，术后局部易复发，远处易转移。所以 多数学者认为骨巨细胞瘤有潜在恶性行为，不能等 同与一般良性肿瘤，应积极治疗或观察随访。,由于放化疗对本病疗效不佳，目前治疗以根治性切除为主。骨巨细胞瘤对射线属中度敏感肿瘤，射线对其往往只能起抑制作用。放射治疗一般适用于因各种原因不能手术或手术切除不彻底存在高危复发因素的患者。多主张单程放疗，照射范围应包括病灶外12CM，照射剂量4550GY/56W。注意事项：1：骨巨细胞瘤放疗显效慢，大部分患者放疗结束后3个月X片才表现肿瘤缩小、脱钙或再钙化等征象，不应将脱钙误诊为恶化。2：若放疗后瘤体缩小、已钙化后又出现骨吸收征象应考虑恶变。,骨肉瘤 骨肉瘤是一种极为常见的骨恶性肿瘤，可发生于任何年龄段但多发于青少年。发生部位多见于肢体长骨，临床表现以疼痛、肿胀为主。 截肢手术仍是主要治疗手段，辅助治疗方法主要有：放射治疗、免疫治疗、化疗。一般要求放射治疗和化疗联合运用(1：在条件允许的情况下放化疗可同时进行。2：先化疗2疗程再放疗)。照射范围应包括整个受侵骨全骨照射剂量50GY/5W，再缩野针对原发灶补量1020GY/12W。,软骨肉瘤,软骨肉瘤占原发性骨恶性肿瘤的11.8%，仅次于 骨肉瘤。多发于青少年临床表现以疼痛、肿胀、 肿块为主。但症状轻、发展慢、恶性程度低。 目前治疗以根治性切除为主，放射治疗仅适用于 因各种原因不能手术或手术切除不彻底存在高危 复发因素的患者。照射范围应包括病灶外34 CM，照射剂量60GY/67W。,骨纤维肉瘤,骨纤维肉瘤发病率低，占骨肿瘤1/5。分中央型 (起源于髓腔)和周围型(起源于骨膜)。多发于青 少年或成年，好发于四肢长骨。临床表现以轻微 间歇性疼痛为主，周围型还可伴有软组织肿块。 目前治疗以根治性切除为主，术后放疗者， 肿瘤剂量6070GY/68W。,尤文氏肉瘤(Ewin,gs肉瘤) Ewin,gs肉瘤实际上是一种骨髓组织转化而来的 恶性肿瘤，多发于青少年，好发于四肢长骨， 髂骨，肋骨。临床表现以疼痛、肿块、皮温升高 为主。 治疗原则：以放化疗综合治疗疗效最佳，一般 先诱导化疗再放射治疗。 注意事项： 1：若病变发生于长骨则照射野应 在可见病变处两端各放开3CM。 2：若病变发生 于扁平骨则应力争照射受侵的全骨达3035GY /34W，然后再缩野针对原发灶补量20GY/2W。,滑膜肉瘤,一般认为是一种起源于关节滑膜或关节外软组织中的异位滑膜，或向滑膜方向分化的恶性肿瘤，故称为滑膜肉瘤。好发于大关节附近，以膝、髋部常见。临床表现以疼痛、肿块、关节肿胀为主，病程长短不一，发展有快有慢。,治疗原则及注意事项： 1：及早截肢，配合放化疗。 2：肿瘤局部切除后为防止复发可靠考虑局部足量 放疗60GY/6W(照射范围应包括手术瘢痕在内)。,转移性骨肿瘤的放射治疗 1：骨转移的机制 一般为多发，单发少见。骨转移多为静脉性，肺癌及乳癌则多为动脉性但以静脉有关。转移部位多为红骨髓分部区域成年人多见脊柱，肋骨，骨盆，股骨，儿童骨转移不限。骨内转移部位主要在骨髓很少发生在骨膜及骨皮质。骨转移时骨代谢异常：骨内肿瘤增大，骨受破坏多为肿瘤压迫性破坏而和破骨细胞造成的骨吸收几乎无关。,骨转移的诊断 骨核素扫描：是骨转移的早期诊断方法，骨核素扫描对骨破坏非常敏感，骨代谢特别是骨新生5%时就有核素异常浓聚，而钙质变化30-50%时X线片才会有反映。单发浓聚区必须进行鉴别诊断，因为恶性肿瘤患者中有1/3可出现良性单发浓聚区。 X线摄影：骨转移的X线片表现有溶骨性，成骨性及混合性3种形式。 CT/MIR检查： 针吸活检：,转移性骨肿瘤的放射治疗 一般先采用DT3-5Gy/次，2-5次/周，等症状大部缓解，再改给常规放疗。值得注意的是：（1）原发肿瘤不同，止痛效果也不同。乳癌、鼻咽癌，肺腺癌疗效好，而肝癌,直肠癌,软组织肉瘤等疗效不佳。 （2）照射剂量，分割方式与疗效有关，大剂量低分割，显效快，但止痛持续时间相对短、而常规分割显效虽慢，但止痛持续时间相对要长一些。,（3）若照射剂量达DT30Gy。疼痛不缓解甚至加重，应考虑是否存在病灶进展、病理性骨折，甚至新病灶出现等情况，可适时改变治疗计划。 （4）如射野内包括脑组织，周围神经或者其它重要脏器，则应给激素，利尿剂减轻急性放射反应。并及时缩野尽量使重要组织器官不超过其耐受剂量。,转移性骨肿瘤的手术治疗 手术治疗的目的是保持功能提高生存质量。一般先照DT30-40Gy/3-4W后再手术切除，减压，固定及重建。,软 组 织 肉 瘤 的 放 射 治 疗,（一）术前放射治疗 1、目的： 减少手术局部复发机会； 使肿瘤缩小，便于手术，或以广泛切除术代替 截肢术，保留有用的肢体。 2、适应症： 肿瘤生长较快； 肿瘤较大，估计手术切除不易彻底； 分化差的复发病。,3、照射剂量：肿瘤量4050Gy45月，休息2周后手术，如肿瘤较大，术后再加术后放疗，1525Gy2周左右，使总剂量达6570Gy。,（二）术后放射治疗 1、适应症： 局部肿瘤切除后，不准备更彻底的手术时，均应 术后放射治疗； 手术切除原发肿瘤及周边35cm范围政党组织并 切除深筋膜组织的患者，无肺、肝、骨区域淋巴结 转移者； 估计手术切除可能不彻底者； 广泛切除术配合术后放疗来代替截肢术或半盆切 除术； 多次术后复发，有复发倾向者。 2、照射剂量：肿瘤量5070Gy/5-7周，伤口完全愈 合拆线后12周内及时进行。,（三）单纯放射治疗 1、适应症： 肿瘤较小，有手术禁忌症或病人拒绝手术者； 多次手术复发不能再手术，但肿瘤不大者； 手术摘除肿瘤或手术后复发，肿瘤不大拒做截肢 或半盆切除术者；姑息治疗、肿瘤巨大，有局限 性淋巴结转移等。 2、照射剂量：根治性放疗：6070Gy/6-7周， 姑息性放疗：50Gy5周左右,（四）照射范围 放射治疗范围随肿瘤位置、大小、G分级决定。 肢体病变，肿瘤直径小于5cm,G1级，照射时应 包括瘤外5cm的区域。对G23级，直径大于5cm 的肿瘤，应扩大到瘤外710cm范围。多次手术 后复发或肿瘤境界不清，也应适当扩大，甚至可 包括被侵犯肌肉的起止点。注意缩野照射技术， 相对平等大野照射50Gy后逐步缩小照射范围，最 后集中照射原来的肿瘤区。缩野应尽量包括疤痕 区域。一般不作常规引流区域淋巴结预防性放射 治疗。,（五）正常组织的保护 照射肢体的病变必须保留一定的宽度和体积不被 照射，避免照射整段肢体，整段长骨及整个关节 腔照射，以避免肢体发生严重纤维化收缩和随之 而来的皮下水肿，疼痛、关节强直及骨折等肢体 功能受限及缺血性皮肤坏死溃疡。男性病人大腿 根部照射注意睾丸的保护。关节区照射剂量，适 当减少（一般40Gy），以免影响关节活动功能。 躯干病变治疗时，深部脏器如