课件：急性酒精中毒.ppt

酒精中毒,急性酒精中毒,跟往事干杯！,急性酒精中毒,急性酒精中毒,概述,急性酒精中毒俗称“醉酒”，系一次饮入过量的酒精或酒精类饮料，引起的以神经、精神症状为主的中毒性疾病（中枢神经系统由兴奋转为抑制状态）。严重者可累及呼吸和循环系统，导至意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至危及生命。大多数成人纯酒精致死量为250-500ml,一 、吸收代谢：,饮入的酒精80%在小肠上段吸收，空腹时1.5小时吸收95%、2.5小时吸收100%。约90%乙醇在肝脏代谢。 乙醇_ 乙醇脱氢酶和过氧化氢酶 乙醛_ 醛脱氢酶 氧化 氧化 三羧酸循环_ CO2+H2o（酒精不能与头孢类药同用） 2%酒精不经氧化而缓慢经肺、肾排出。,酒精的代谢,从消化道被吸收的酒，90%98%自门脉进入肝脏，并通过肝脏被代谢，经肝脏处理后的酒及其代谢物进 入体循环，仅仅2%10%的酒经尿、汗、呼气排出，亦或转移至唾液或乳汁中. 酒精代谢在肝脏中按下列化学过程进行，最终产物是水和二氧化碳， CH3CH2OHCH3CHOCH3COOHCO2+H2O 以上过程，因生成的CH3COOH易形成乙酰辅酶A进入三羧酸循环，被彻底氧化为CO2和H2O，因此乙 醇代谢的主要限速步骤在前两步.在人体内前两步反应主要由酶催化，酶的活性因地区、民族、个体的差异而有所不同，因而对乙醇的处理能力亦不同，由此造成人们饮酒量的差异。,乙醇氧化生成乙醛,在肝脏，乙醇可分别通过4种酶作用被代谢成乙醛，在正常生理条件下，约80%的酒精被乙醇脱氢酶 （ADH）代谢，余下约20%的大部分由微粒体乙醇氧化系统（MEOS）代谢.少部分由NADPH氧化酶过氧化酶和黄嘌呤氧化酶 过氧化酶系统进行代谢的。 乙醇的氧化，在肝脏细胞浆中存在乙醇脱氢酶能够完成如下反应： NAD+CH3CH2OHNADH+H+CH3CHO 由ADH所致的乙醇氧化，需要NAD+辅助酶，乙醇经过脱氢而生成乙醛.经常饮酒，可使肝细胞内NADH和H+增加.NADH可能作为丙酮酸盐转变为乳酸盐的氢裁体，饮酒后乳酸盐及尿酸浓度升高，可诱发痛风发作。,混合功能氧化酶系统（MEOS）：,对于嗜酒者ADH已不能全部完成乙醇的代谢，这时机体会诱导细胞 色素P450的基因表达即生成混合功能氧化酶，催化以下反应： NADPH+H+O2+CH3CH2OHNADP+2H2O+CH3CHO 此反应所用辅酶及生成的中间体都不同于脱氢酶系统，反应物以NADPH作辅酶，并使H+浓度降低.另外反应中O2还原成水时需得到4个电子，这4个电子可一次获得，也可分别获得，产生带一个或几个电子的活性中间体，即超氧离子（O2-）、过氧化氢(H2O2)、羟基自由基（OH）等，这些物质对人体带来很大的伤害.此外，MEOS还可代谢许多药物，当MEOS活性提高，对药物代谢也亢进.所以酒量大的人服药难于奏效或药效发挥不正常。,乙醛的代谢,氧化：由肝细胞线粒体内的醛脱氢酶（ALDH）催化脱氢生成乙酸，反应式为： NAD+CH3CHO+H2ONADH+CH3COOH ALDH以两种类型存在.ALDH2存在于微粒体中，Km值小，可处理低浓度乙醛的80%. ALDH1有两形 状分别存在于细胞可溶性部分和微粒体中Km比ALDH2高出数倍，亦可处理部分乙醛. 日本人先天缺乏 ALDH2者约41%，欧美却罕见.先天缺乏ALDH2的人由于不能充分处理乙醛，即使少量饮酒也会出现颜面潮红为其特征，即Flush现象.同时出现心悸、头痛、吸气困难、呕吐等症状.当先天缺乏ALDH2者大量饮酒，由于乙醇的作用自觉颜面潮红者也多见. 酒的吸收速率在个体间存在较大差异.据WillimBosron等的研究，酒精吸收速度在个体间相差23倍.这种差异是遗传和环境因素综合作用的结果。乙醇代谢酶编码基因位点的多态性导致ADH，ALDH和P450酶的多形性，造成酒精中毒及酒精性肝病 若ADH活性增加和（或）ALDH活性降低，则导致肝细胞内乙醛浓度增加，因而加重乙醛对肝或其他器官的损伤 。,乙醛的影响,乙醛的化学性质比乙醇活泼，它能与细胞内外各种蛋白质结合，形成乙醛-蛋白质产物，破坏蛋白质的 结构和性质，使某些酶降低活性或失去活性；还可导致某些组织失去作用而死亡.长期大量饮酒蓄积的毒物与饮酒量成正比.乙醛对人体肝脏和胰脏功能的影响最为严重。 活性氧的毒害 活性氧（ROS）是氧分子在还原过程中形成的化学性质非常活泼的物质，如超氧离子O2-、过氧化氢 H2O2、羟基自由基OH等.ROS在体内存留时间虽短，但具有强烈的氧化作用.对机体组织的毒害很大。 超氧化物歧化酶（SOD）是一类存在于机体内的含不同金属离子的氧化还原酶，主要是清除体内具有毒性的自由基，阻断ROS所引发的一系列自由基反应加剧，保护细胞免受其氧化毒害. 正常情况下，体内自由基的产生与清除之间保持一种平衡.但长期大量饮酒可导致自由基生成增多，使具有清除作用的SOD活性下降.实验表明，给家兔长期大量灌酒后，过氧化脂质（LPO）显著升高，说明自由 基对脂质的过氧化作用非常强烈.由于ROS非常活泼，可与细胞膜的磷脂发生一系列连锁反应，不但使膜分子受到氧化性损伤，而且改变或破坏膜结构和膜功能，如ROS使溶酶体膜损伤，可发生酶溢出.所以饮酒引发急性胰腺炎的诊断指标之一就是血中淀粉酶升高。,质子积累的后果,在醇脱氢酶系统中，随着乙醇的氧化，NADH、H+浓度增加，使糖代谢中间产物丙酮酸还原为乳酸： CH3COCOOH+NAD+H+CH3CHOHCOOH+NAD+ 质子浓度越高，导致血液中乳酸/丙酮酸比例增加.血中乳酸浓度升高会导致高乳酸血症，而血中丙酮酸浓度的降低，使葡萄糖分解加速引发低血糖.在肝脏内，因H+浓度升高，容易使脂肪酸根质子化，游离的脂肪酸浓度增高，促使脂肪合成增加。,生成的甘油三酯在肝内蓄积，一方面使血内脂肪含量增高，导致高脂血症；另一方面肝中脂肪合成过多，超过转运能力导致脂肪肝1. 此外，过度饮酒还可以引起神经疾病.进入身体内的酒精10min之后即进入大脑，大脑里和血液中酒精浓度之比为11.18，酒精可与卵磷脂结合，沉着于组织中长达0.5-1个月，而脑组织中卵磷脂极为丰富，因此，酒精对于中枢神经系统可产生持久的毒性作用.酒精及其代谢产物对神经系统具有直接和间接损害. 大量长期饮酒不仅造成急性酒精中毒，同时也导致多种营养因子的缺乏，以及乙醇及其代谢产物对神经系 统具有直接和间接毒性，从而引发各种神经系统疾病. 少量饮酒对身体有一定好处。 肝脏处理酒精的能力，按体重kg/h计算可处理0.125mL（100mg）.体重为70kg的人每h能处理8.75mL，即相当于能处理清酒约60mL，啤酒200mL，威士忌20mL. 综合对酒的处理能力与免疫学调查，有益于健康的安全性饮纯酒量每日50mL以内，有害量每日100150 mL，危险量每日150mL以上.然而，与酒的毒害性相比，酒的这点益处几乎可以忽略。,二、中毒机理：,乙醇为脂溶性，能通过血脑屏障，作用脑内苯二氮卓-氨基丁酸受体(BZ-GABA受体)减弱GABA对中枢的抑制作用（兴奋期),随着血中乙醇浓度的增加，继之皮层下中枢和小脑活动受累（共济失调期），逐步发展作用于网状结构，引起昏睡、昏迷、最后使延髓的血管运动中枢和呼吸中枢受到抑制，严重的发生循环、呼吸衰竭。可使肝脏糖异生受阻，出现低血糖。,急性毒害作用 （1）中枢神经系统抑制作用：小剂量出现兴奋作用 。极高浓度乙醇抑制延髓中枢引起呼吸或循环衰竭。 （2）代谢异常：代谢性酸中毒以及低血糖。,胃：1、约在30分钟内排入肠；2、约30%在胃吸收；3、可以导致胃黏膜损伤、出血； 4呕吐,肝：1代谢酒精转化为乙酸CO2+H2O；2乳酸、酮体增高致代谢性酸中毒；3、糖异生受阻致低血糖,脑：先兴奋 共济失调 昏睡 昏迷 呼吸循环中枢抑制,其他：1、3-5%肾排出；2、引起胰腺炎、心肌损伤；3、低血钾、低血镁、低血钙,二、酒精在体内的代谢,啤酒含酒精3%5%；黄酒含酒精16%20%；果酒含酒精16%28%；葡萄酒含酒精18%23%；白酒含酒精40%65%；低度白酒也含酒精24%38%。 饮酒后，乙醇在消化道中被吸收入血，空腹饮酒则吸收更快。 血中的乙醇由肝脏来解毒，全过程约需24个小时。,成人的肝脏每小时约能分解10毫升乙醇，大量饮酒，超过机体的解毒极限就会引起中毒。 会饮酒与不会饮酒(即酒量大小)的人，中毒量相差十分悬殊，中毒程度、症状也有很大的个体差异。 一般而论，成人的乙醇中毒量为7580毫升/次，致死量为250500毫升/次，幼儿25毫升/次亦有可能致死。,临床表现 急性中毒(分为三期)： （1） 兴奋期：当血酒精含量在200990ml/L时，绝大多数人在此期都自认没有醉 ，继续举杯 ，不知节制 ；有的则安然入睡。 （2） 共济失调期：此时酒精含量达10002999mg/L。 （3） 昏迷期：血酒精含量达3000mg/L以上。 呼吸衰竭。 酒精中毒导致低血糖，可加重昏迷。 吸入性肺炎或窒息而死亡。 也有继发腔隙性脑梗塞和急性酒精中毒性肌病的报道。 有的酒精中毒病人还可能出现高热、休克、颅内压增高等症状。,并发症,酒醉醒后有不适症状。 重症患者可发生并发症，如轻度酸碱平衡失常、电解质紊乱、低血糖症、急性胰腺炎，吸入性肺炎和急性肌病等。 个别人甚至出现急性肾衰竭。,戒断综合征 出现震颤、焦虑不安、兴奋、失眠、心动过速、血压升高、大量出汗、恶心、呕吐。25天内缓解自愈。 幻觉 癫痫大发作， 精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤,谵妄.,慢性酒精中毒,慢性酒精中毒（酒精依赖症）是长期过量饮酒引起的中枢神经系统严重中毒，表现为对酒的渴求和经常需要饮酒的强迫性体验，停止饮酒后常感心中难受、坐立不安，或出现肢体震颤、恶心、呕吐、出汗等戒断症状，恢复饮酒则这类症状迅速消失。由于长期饮酒，多数合并躯体损害，以心、肝、神经系统为明显，最常见的是肝硬化，周围神经病变和癫痫性发作，有的则形成酒精中毒性精神障碍及酒精中毒性脑病，近些年，慢性酒精中毒的病患有增多的趋势，已引起医学界和社会学界的重视。,发病机理,酒精为亲神经物质，长期饮用可产生慢性中毒，造成神经系统难以逆转的损害，大脑皮层接通功能减弱，灵活性减低，是慢性酒中毒主要发病机理，其病理改变是神经细胞的炎性改变及变性改变，严重者出现脑萎缩，脑的体积减少，除中枢神经外，周围神经同样受累，并可导致其它脏器的病理改变，而产生临床症状。,临床症状,逐渐加重的个性改变和智能衰退是慢性酒中毒者的特征，病人渐变得自私、孤僻、无责任心、情绪不稳定、情感迟钝、工作能力下降，记忆力下降，与周围的人不易相处，并常把工作生活中的困难归咎于别人，而对酒极为渴求，千方百计也要弄到手，终日手不离瓶，饮酒不分早晚，以酒当饭，以致胃炎，维生素缺乏，营养不良，失眠，性功能紊乱，并最终导致内脏器官的功能代谢障碍，以及衰竭，常有肝肾硬变，心脏扩大，酒精中毒性心肌炎等，病人对感染的抵抗力下降，常出现躯体合并症，神经系统可有震颤，神经炎，肌萎缩等改变.,三、诊断程序,（一）病史询问 （二）体格检查 （三）辅助检查,1、“喝酒”： 为什么喝酒：有无自杀服用其他药物可能；现场是否有其他药瓶或农药味； （2）怎样喝的酒：种类、牌子，排除假酒可能甲醇中毒；量；速度；平时酒量；空腹还是边吃边喝；是否初次喝酒；年龄；喝后是否呕吐，量；,2、喝后情况 （1）有无外伤及受伤情况；（2）意识情况；（3）呕吐情况，有无呕吐物误吸； 3、既往病史 ：特别是昏迷者有无糖尿病、高血压、心脏病、肝病、肾病、胃病、胰腺炎,口腔气味；瞳孔、意识、生命体征；心、肺、腹部、神经系统,血糖、电解质、血淀粉酶、肝肾功、心肌酶谱、血气分析、 心电图、头颅CT、腹部平片等,四、诊断：,1、有饮酒史，呼气中有酒精气味及酒精中毒表现。 2、有条件测血清乙醇浓度。 3、血清电解质及血糖（可低血钾、低血镁、低血钙、低血糖）。动脉血气分析（轻度代酸），心电图等。,五 、鉴别诊断,昏迷 应与安眠药中毒、一氧化碳中毒、 脑血管意外、颅脑外伤等鉴别。,六、治疗,治疗原则： 1、将未吸收的酒精排出体外； 2、帮助吸收的酒精代谢并排出； 3、对症，预防治疗并发症。,（一）一般处理 1、去枕平卧，头偏向一侧，预防误吸和舌根后坠； 2、吸氧，可以促进酒精排出； 3、监测意识、瞳孔、生命体征；,（二）将未吸收的酒精排出体外洗胃 争议： 1、半小时左右已入肠或病人已经呕吐，无意义； 2、酒精急性胃黏膜损伤，可能导致加重出血、甚至穿孔；,原则： 1、喝酒后半小时内，无呕吐，深度昏迷，向家属建议洗胃； 2、喝酒后0.5-2小时内，无呕吐，深度昏迷，家属要求洗胃的，可以洗胃； 3、无法判断是否同时服用其他药物（特别是安定类药物），必须向家属建议洗胃,洗胃注意事项： 1、避免误吸和胃损伤穿孔； 2、液体不宜超过2000-4000ml； 3、吸引器负压要小； 4、洗胃出现频繁呕吐可以停止,用咖啡和浓茶解酒并不合适,喝浓茶 (含茶碱 )、咖啡能兴奋神经中枢 ，有醒酒的作用 ,但由于咖啡和茶碱都有利尿作用 ，可能加重急性酒精中毒时机体的失水 ，而且有可能使乙醇在转化成乙醛后来不及再分解就从肾脏排出 ，从而对肾脏起毒性作用 ； 另外 ，咖啡和茶碱有兴奋心脏、加快心率的作用 ，加重心脏的负担 ； 咖啡和茶碱还有可能加重酒精对胃黏膜的刺激,引起频繁呕吐，胃黏膜出血。,（三）药物治疗 1、镇静： 一般禁用安定等镇静剂； 如果患者躁动，疯狂，可以考虑使用非那根，剂量要保守。肌注非那根12.5-25毫克。 如果饮酒者不发生打人，行凶等恶劣行径，大可不必使用非那根，因为饮酒者在兴奋的活动，叫嚷等这些举动可以通过呼吸和皮肤代谢一部分乙醇。,如果兴奋躁动特别严重，可向专科医生求助，将强安定剂结合弱安定剂使用，使之镇静，兼平息其呕吐，并可预防可能出现的痉挛发作。 当酒精抑制已经过深，就要使用中枢神经兴奋药物，如咖啡因、甲氯芬酯等。,2、镇吐：一般不用；如果呕吐频繁而为干呕或呕胆汁，可以应用； 镇吐：如呕吐次数较多，或出现干呕或呕吐胆汁，给胃复安10mg肌注，以防止出现急性胃粘膜病变。,3、保护胃黏膜：常规静脉用甲氰咪胍或质子泵抑制剂洛塞克等； 4、促进酒精代谢：补充葡萄糖、维生素B1、B6、C,5、促进清醒纳络酮的应用,纳洛酮：为阿片受体拮抗剂，特异性拮抗内源性吗啡样物质（-内啡肽）介导的各种效应，解除酒精中毒的中枢抑制，缩短昏迷时间。 可用0.41mg加GS1020ml，静脉推注；若昏迷时，则用1.2mg加GS30ml，静脉推注，用药后30分钟未苏醒者，可重复1次，或2mg加入5%GS500ml内，以