课件：冠心病合并高血糖.ppt

冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识,内 容,冠心病合并高血糖的现状及诊治原则 高血糖的诊断标准、危害及预后,冠心病合并高血糖 现状与诊治原则 心内科教授,冠心病合并高血糖的流行病学 冠心病合并高血糖的诊治原则,主要内容,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症 芬兰EastWest研究 冠心病患者高发高血糖 Navigator研究 GAMI研究 欧洲心脏调查（Euro Heart Survey） 中国心脏调查（China Heart Survey ),糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累积生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死 +,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.,EAST-WEST研究： 5年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比,糖尿病-,心肌梗死-,冠心病累积生存率,20年,15年,10年,5,0,1,0,8,6,4,2,0,0,糖尿病+,心肌梗死 +,糖尿病+,心肌梗死-,糖尿病-,心肌梗死+,年,Haffner S, Lehto S, Rnnemaa T, Pyrl K, Laakso M. NEJM 339:229-34, 1998.,EAST-WEST研究： 20年观察时间2型糖尿病患者冠心病的死亡情况与有或没有MI病史的非糖尿病患者死亡情况对比,2/3,Navigator研究显示： 高血糖与心血管病之间的2/3比例关系,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的“2/3”（62.5%） 亚组分析表明：下述疾病状态中高血糖占 合并任一心血管疾病 合并急性冠脉综合征史 接受过冠状动脉血管重建治疗 合并周围血管疾病史 因周围血管疾病接受血管重建治疗或截肢 合并卒中病史 仅合并心血管危险因素的患者中,Navigator研究： 心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例 (%),Navigator研究： 仅合并心血管危险因素患者高发高血糖,仅合并心血管危险因素的患者 n=31,047,相对比例 (%),61.5%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究： 合并任一心血管疾病患者高发高血糖,合并任一心血管疾病的患者 n=9,125,相对比例 (%),Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,65.7%,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究： 合并急性冠脉综合征患者高发高血糖,合并急性冠脉综合征史的患者 n=6,641,相对比例 (%),NGT I-IFG IGT DM,65.9%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,Navigator研究： 接受冠脉再血管化治疗患者高发高血糖,接受冠脉再血管化治疗的患者, n=2,830,相对比例 (%),67.7%,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研究： AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT 40%,DM 25%,NGT 35%,出院n=168,IGT 41%,DM 25%,NGT 34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖 在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65 急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心 n=4961 中心类型： 47% 医院心内科病 45% 以门诊部为基础的医院 8% 门诊部 每中心观察2-6周 2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,欧洲心脏调查 （Euro Heart Survey）,n=5377,未确诊CAD (75),已确诊糖尿病 (341),4961,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,不满足调查设计要求 n=416,调查设计,OGTT 人群 (n=1,920),全部入组人群 (n=3,444),超过1/2 存在高血糖,3/4 存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,WHO 1999 标准 (FPG 6.1 mmol/l),ADA 2003 标准 (FPG 5.6 mmol/l),Bartnik, Malmberg, Ryden et al Data on file,欧洲心脏调查（EHS）： 根据FPG /OGTT对糖代谢状况分类,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,不进行OGTT检查， 使2/3的糖尿病及糖尿病前期的患者漏诊,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890,2004 ESC，Munich,欧洲心脏调查结论,高达 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期及糖尿病（IGR或DM） 冠心病患者是糖尿病的高危人群,中国心脏调查,中国7城市52家医院 2005年6月1日8月31日 冠心病患者3513人 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征,中国心脏调查组. 中华内分泌和代谢 2006;22:719.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的: 确定冠心病患者糖代谢状况 应用病例记录表(CRF) 收集数据 未诊断过糖尿病的患者均进行OGTT检查,中国心脏调查组. 中华内分泌和代谢 2006;22:719.,已知糖尿病,新诊断糖尿病 （空腹血糖）,新诊断糖尿病 （空腹血糖）,773 OGTT检查,420,已知糖尿病,41,1,234,急诊入院,2,279,择期入院,3,513,随机,3,687,筛选,733,56,1,490 OGTT检查,入组人群,中国心脏调查组. 中华内分泌和代谢 2006;22:719.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入组人群 (n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,不进行OGTT检查， 使81% 的糖尿病 与87% 糖尿病前期人群漏诊,空腹血糖6.1mmol/L，仍有2/3患者血糖异常,Da-Yi Hu,er al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579,Hu DY, et al. Manuscript in preparation.,中国心脏调查结果,在冠心病患者中：53%合并糖尿病， 37%属于糖尿病前期 在上述这些患者中，41%的血糖异常被漏诊 仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常 OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要,中国心脏调查结果的意义,与西方研究结果一致的是： 多数冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏诊 既往单纯检测FPG（空腹血糖），大多数高血糖个体漏诊 与西方研究结果不一致的是 中国冠心病人群的高血糖比例更高 中国患者负荷后高血糖的比例更高,冠心病合并高血糖的流行病学 冠心病合并高血糖的诊治原则,主要内容,所有未诊断过糖尿病（DM）的CAD,检测空腹及口服葡萄糖后2小时血浆血糖,有DM症状者 一次空腹血糖 7.0mmol/L 可确诊为DM,血糖检查方法：稳定型冠心病,无DM症状者 两次空腹血糖 7.0mmol/L 可确诊为DM,余者 常规 OGTT 检查,注：对于血糖正常者，半年一次的OGTT检查,出院后3个月,病情稳定时,进行OGTT复查 重新评价糖代谢状况,入院一周后 至出院前,未诊断糖尿病者,病情稳定时 进行OGTT检测,血糖检查方法：急性冠脉综合征（总结）,高血糖处理原则：稳定型冠心病（监测）,控制目标1： 餐前血糖5.0-7.2mmol/l（90-130mg/dl） 平均5.6mmol/L(100mg/dl) 餐后小于10mmol/l(180mg/dl) 监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测,1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：稳定型冠心病（干预）,对于IGR（IGT和/或IFG）人群： 心内科医生可选择生活方式干预 如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖 对于糖尿病患者： 必要时可应用胰岛素治疗 心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（监测）,控制目标1： 血糖接近6.1mmol/l（110mg/dl） 必须小于10mmol/l（180mg/dl） 监测方式： 最初监测血糖至少3小时一次 随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间,1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖处理原则：急性冠脉综合征（干预）,治疗： 静脉应用胰岛素控制血糖 应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测 避免低血糖发生 必要时请内分泌科医生会诊,ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,冠心病（CAD）,已诊断 糖尿病（DM）,未诊断 糖尿病（DM）,每个月至少检测一次： 空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次： HbA1c,急性冠脉综合征 入院后病情稳定时， 行常规OGTT检测 出院三个月后， 病情稳定时，复查OGTT，,稳定型冠心病 有DM症状，一次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM 无DM症状，两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,稳定型冠心病 除左侧指出的患者，其余皆常规行OGTT检测,急性期后 治疗同稳定型冠心病患者,急性期 血糖目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 咨询内分泌科,IGR：生活方式干预 IGT：可药物干预，如拜 唐苹， 必要时内 分泌 科会诊 新诊断DM：内分泌会诊,正常者 半年查一次OGTT,冠心病患者合并高血糖诊治 中国专家共识诊疗流程图,ESC/EASD新指南诊疗流程图,冠心病（CAD）与糖尿病（DM）,主要诊断DM CAD,主要诊断CAD DM,CAD未明确 ECG、心脏超声、运动试验,CAD明确 ECG、心脏超声、运动试验如为阳性结果 应咨询心内科,DM未明确 OGTT 血糖和血脂 HbA1c 若有心肌梗死或急性冠脉综合征，应力求将血糖控制至正常水平,DM明确 筛查肾病 若血糖控制不佳 （HbA1c6.5%） 应咨询糖尿病科,正常 随访,异常 咨询心内科 抗缺血治疗 非侵入或侵入性治疗,新诊断 DM或IGT 代谢综合征 咨询糖尿病科,正常 随访,4目前有待解决的问题,尽管临床试验已经证实高血糖对ACS患者预后的不良影响但具体临床实践中大部分ACS患者的高血糖仍未得到及时和合理处理。而且还有许多问题有待进一步的I临床实验和基础研究给予解答，包括：(1)ACS患者的高血糖尚无统一诊断标准。多项大型临床随机研究对于ACS患者的高血糖定义均有所不同如何限定合适的高血糖界 定值还有待于进一步的研究。(2)持续血糖