课件：急性白血病.ppt

,白血病,(一)掌握急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病的临床表现和实验室发现、诊断依据。 (二)熟悉治疗原则和方法。,概念,白血病（leukemia）是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞（白血病细胞）出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻、而停滞在细胞发育的不同阶段。白血病细胞大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血，并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。,什么是白血病呀？,白血病分类,急性髓细胞白血病（M0M7） （acute myeloid leukemia AML） 急性白血病 （acute leukemia）急性淋巴细胞白血病(L1L3) （acute lymphoblastic leukemia，ALL） 慢性粒细胞白血病 白血病 (chronic myelogenous leukemia，CML) （leukemia） 慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病 （chronic leukemia）(chronic lymphoblastic leukemia，CLL) 慢性粒单核细胞白血病 其他类型的白血病 如毛细胞白血病、NK细胞白血病等,发病情况,我国白血病发病率2.76/10万，恶性肿瘤所致死亡率中白血病居第6位（男）和第8位（女），儿童及35岁以下成人中，居于第1位。 我国AL多于CL（5.5:1），其中AML最多（1.62/10万），其次为ALL（0.69/10万）和CML（0.36/10万），CLL少见（0.05/10万）。男多于女（1.81：1），成人AML多见，儿童以AL多见。CML占所有白血病中约占15%，CLL多发于老年，约90%患者在50岁以上。CLL欧美国家多于亚洲国家。,病因,1、物理因素：X、射线等 2、化学因素：苯及含有苯的化学溶剂，化疗药物，乙双吗啉。 3、生物因素：人类T淋巴细胞病毒 4、遗传因素：同卵双胞胎一人发生白血病，另一人发病率1/5，比双卵双胞胎者高12倍。 5、其他血液病：某些血液病会发展成白血病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。,急性白血病,一、概念：急性白血病（AL）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官表现为一系列的浸润征象。 病情进展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。 AL分为ALL及AML两大类。这两类再分成多种亚型。,急性髓细胞白血病（AML） 一、法美英（FAB）分型 概念：非红系有核细胞：指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数。 1、AML分型：共分8型如下： M0（急性髓细胞白血病微分化型）,骨髓原始细胞 30%。 M 1（急性粒细胞白血病未分化型）原粒细胞（型+型）占骨髓非红系有核细胞（NEC)的90%以上， M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（型+型）占NEC的30%89%。,M3（急性早幼粒细胞白血病 APL）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中 30%。粗颗粒者为M3a，细颗粒者为M3b。 M4（急性粒单核细胞白血病 AMML），骨髓中原始细胞占NEC30%以上，各阶段粒细胞占30%80% ，各阶段单核细胞20%。分为M4a、M4b、M4c、M4EO ，M4 Eo除上述M4型的各特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中 5%。,M5（急性单核细胞白血病 AML-M5） 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞30% 。如果原单核细胞 80%为M5a，80%为M5b。 M6（红白血病）骨髓中幼红细胞 50%，NEC中原始细胞（ 型+型） 30%。 M7（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞 30%。,哇！这么多类型呀,正常骨髓片,急性髓细胞白血病AML-M0 细胞形态类似于急淋L2；髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞3%；细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原()；少见。,急性粒细胞白血病未分化型 M1骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；3%的细胞为MPO(+)；较少见。,急性粒细胞白血病未分化型 M1,粒细胞白血病部分分化型粒细胞白血病部分分化型AML-M2原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%；单核细胞10%；免疫学分型CD13、CD33(+)，HLA-DR()；细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；(见图2)临床上，最多见的一种类型。,急性粒细胞白血病部分分化,急性粒细胞白血病未分化型 M2,M3 (急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的30%；免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR()；细胞遗传学分型：特征性地染色体易位：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；临床上出血倾向严重，多表现有全血细胞减少；能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见。,急性粒细胞白血病未分化型 M3,M4 (急性粒单核细胞白血病，AML-M4)骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%20%；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞5%时，则叫作M4E0；较少见。,M5 (急性单核细胞白血病，AML-M5)骨髓中原单、幼单及单核细胞80%；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。,急性粒细胞白血病未分化型 M5,M6 (急性红白血病，AML-M6)骨髓中幼红细胞50%；非红系细胞中原始细胞30%；较少见，恶性程度高、预后差。,急性粒细胞白血病未分化型 M6,M7 (急性巨核细胞性白血病，AML-M7)骨髓中原始巨核细胞30%；罕见，预后差。,急性粒细胞白血病未分化型 M7,急性淋巴细胞白血病 ALL共分3型如下： L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主。 L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,急性淋巴细胞白血病L1骨髓片,急性淋巴细胞白血病L1骨髓片,急性淋巴细胞白血病L2骨髓片,急性淋巴细胞白血病L2骨髓片,急性淋巴细胞白血病L3骨髓片,急性淋巴细胞白血病L3骨髓片,世界卫生组织（WHO）分型,WHO分型是基于FAB分型，结合形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学制定而成的，即所谓的MICM分型，更能适合现代白血病治疗策略的制定。,三、临床表现： 起病急缓不一，多无特异性。 （一）发热：半数患者发热为早期表现，主要与粒细胞缺乏所致的感染和白血病本身所致的发热有关。 (二)贫血：半数患者就诊时已有重度贫血。 （三）出血：40%的患者以出血为早期表现，表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、月经过多。颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、双侧瞳孔不对称，甚至昏迷、死亡，62%的AL死于出血，其中82%为颅内出血，DIC见于APL。,（四）白血病细胞增殖浸润的表现,1、淋巴结和肝、脾大：淋巴结肿大多见于急淋，其次为单核细胞白血病，肝脾一般轻至中度大，慢粒可以巨脾。 2、骨骼和关节：胸骨压痛，关节疼痛儿童多见，骨髓坏死可引起骨骼剧痛。 3、粒细胞肉瘤（绿色瘤）：常累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、复视或失明。 4、口腔和皮肤：牙龈增生肿胀、皮肤浸润时呈蓝灰色斑丘疹。 5、中枢神经系统白血病：多见于儿童、高白细胞白血病。 6、睾丸浸润：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。 7、胸腺及其他：胸腺增大多见于T-ALL，肺、心、消化道均可受累。,发热、贫血,贫血,贫血,皮肤出血、瘀斑,舌部血疱,皮肤出血点,球结膜出血,口唇、口腔病变,牙龈增生肿胀,急性早幼粒细胞白血病皮下广泛出血,绿色瘤眼部病变,白血病皮肤病变,淋巴结肿大,淋巴结肿大,脾大,四、实验室检查 1、血象 大多数患者白细胞增多，最高者可超过100109/L，称为高白细胞性白血病，也有白细胞计数正常或减少。血涂片检查可见原始和/或幼稚细胞。 2、骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查。多数骨髓象有核细胞显著增多，白血病细胞占非红系细胞的30%以上，少数骨髓增生低下，称为低增生性急性白血病。Auer小体仅见于AML，有助于区别急淋白血病和急性髓系白血病。 3、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病 4、免疫学检查：确定系列来源如淋系、粒单系、红系、巨核系。 5、遗传学检查,常见急性白血病的化学染色,免疫学,根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定其来源，如淋巴系T/B、粒单系、红系、巨核系。后三者统称为髓系。 B系：CD79a、CD19、CD20、CD22、CyIgM T系：CD2、CD5、CD7、CD8 髓系：MPO、CD117、CD13、CD33、CD14、CD15、CD64、CD65,五、诊断及鉴别诊断 一、根据临床特点、血象、骨髓象检查，诊断不难。 二、鉴别诊断 1、类白血病反应：表现为外周血的WBC增高，涂片中可见中、晚幼粒细胞，骨髓粒系左移，有时原始细胞会增多，有原发病，无Auer小体。 2、MDS：MDS的RAEB型外周血和骨髓中均可出现原始和（或）幼稚细胞，但常有病态造血，骨髓中原始细胞20%，易与AL鉴别。 3、再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜：主要与白细胞不增多型白血病相鉴别，根据临床表现及骨髓诊断不难。,4、某些感染引起的白细胞异常：传染性单核细胞增多症（IM）：可有发热、淋巴结和肝脾肿大，外周血可见异型淋巴细胞，骨髓检查可诊断，另外百日咳、风疹感染时，淋巴细胞增高，但形态正常。 5、急性粒细胞缺乏症恢复期。在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。但该证有明确的病因。,六、治疗 （一）一般治疗 1、紧急处理高白细胞血症 2、防止感染 3、成分输血支持 4、防治尿酸性肾病 5、支持营养 （二）抗白血病治疗 概念：完全缓解（CR)：白血病的症状体征消失，外周血中性粒细胞1.5109/L，血小板 100109/L，分类无白血病细胞，骨髓白血病细胞5%，无髓外白血病。,部分缓解（PR)：骨髓白血病细胞5%而20% ，或临床、血项中有一项未达完全缓解标准者。 未缓解（NR）：达不到上述标准者。 临床治愈：停止化疗5年或无病生存达10年。 1、化疗策略 目的是达到完全缓解并延长生存期。 常用化疗药物：阿糖胞苷（Ara-C）、柔红霉素（ DNR）、阿霉素（ADM）、阿克拉霉素（ACM)、米托蒽醌（MTZ）、 高三尖酯碱（HHar)、足叶乙甙（VP-16)、长春新碱（VCR）、环磷酰胺（CTX）、强地松（Pred）、甲氨蝶呤（MTX）、巯嘌呤（6-MP） 其他：全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷、左旋门冬酰胺酶 （L-ASP),（1）诱导缓解治疗。 目的：使患者迅速获得CR。 原则：早期、联合、足量、个体化、间歇。 联合化疗： 方案： AML：DA（DNR Ara-C)、MA、EA等。 AML(M3)：维甲酸、砷剂，出血明显者可输注新鲜冰冻血浆和血小板。,ALL： VP(VCR Pred)、 VDP(VCR DNR Pred) VDCP(VCR DNR CTX Pred)、 VDLP(VCR DNR L-Asp Pred)。 完全缓解率： AML CR率为60%65%。 ALL CR率为75%92%。,缓解后,（2）缓解后治疗。 目的：争取患者长期无病生存和治愈。 方法： 巩固、强化、维持。 （3）中枢神经系统白血病的防治：是最常见的髓外白血病。鞘内注射化疗药物MTX和Ara-C，全颅放疗，高剂量全身化疗。 （4）特殊病例的化疗：复发性白血病、高白细胞性白血病、睾丸白血病、老年白血病。 （5）造血干细胞移植 适应症：1、复发难治性ALL；2、第二次缓解期短，或者CR期MRD持续高水平；3、CR1期高危或极高危；初诊时WBC30109/L的B-ALL和100109/LT-ALL；4、诱导化疗6周后MRD10-2且在巩固维持期持续存在或不断增高者。,采集造血干细胞,采集造血干细胞,造血干细胞,接受干细胞移植的患者,七、预后,急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期仅3个月左右，短者甚在诊断数天后即死亡。 治疗后3050%的患者可望治愈，AML(M3)若能避免早期死亡则预后良好，治愈率可达8090%，19岁的并且WBC50109/L的ALL5070%长期生存或治愈。 t（8,21）及inv（16）患者预后相对较好。,慢性粒细胞白血病,一、症状： 起病缓慢 早期：无明显自觉症状 发展：乏力、低热、多汗、消瘦、腹胀，晚期：贫血、出血 二、体征： 脾大：巨脾，质地坚实，平滑，无压痛；脾梗死：压痛明显，有摩擦音 胸骨压痛 眼底出血 白细胞淤滞症 三、治疗： 羟基脲、马利兰（白消安）、靛玉红、小剂量Ara-C 伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等。 IFN-a 干细胞移植 四、急变期的治疗： 同急性白血病或达沙替尼。,慢性淋巴细胞白血病,特点： 1、欧美国家较常见，我国、日本、东南亚国家较少见。 2、多系老年，90%的患者在50岁以上发病。 3、起病十分缓慢。 4、往往无自觉症状，早期可有乏力、疲倦、后期可有食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血等症状。 5、淋巴结肿大（60%80%）以颈部、锁骨上、,腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主；脾脏轻至中度肿大（50%70%），约8%可并发自身免疫性溶血性贫血。 6、持续淋巴细胞增多，白细胞10109/L,绝对值5109/L，骨髓增生活跃，淋巴细胞40%，以成熟可淋巴细胞为主。 7、免疫分型：CD5、CD19、CD20、CD21、CD23阳性，CD10、CD22阴性 8、单药治疗：苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨；联合化疗：COP、CHOP 、FC等方案。 9、病程长短不一可长