课件：临床输血安全.ppt

临 床 输 血 安 全,发达国家的用血情况,每例手术平均用血87ml 红细胞输注指征：Hb60g/L 代血浆的广泛应用 所有临床用血浆必须病毒灭活 回收式自身输血已经成为常规,国内的用血情况,2002年至2010年临床用血每年平均增长10% 全国血液年采集量：2002年1000余吨 2010年3935吨 全国年献血人次： 2010年1180万,成分输血的进展,血小板用量不断上升 血小板减少引起的出血病人增多 心脏外科手术的开展； 器官移植，特别是造血干细胞移植； 抗肿瘤治疗； 严重创伤大量输血；,血小板预防性输注增多 血液病或肿瘤放化疗所致血小板减少 血小板20109/L伴发热、感染； 血小板20109/L并有潜在出血； 血小板5109/L 介入性检查、手术治疗，血小板计数要求升至50109/L 特殊部位手术（眼、脑等），血小板计数要求升至100109/L,白蛋白用量最大,制备过程中病毒灭活； 不良反应发生率较血浆低； 扩容治疗既安全又有效； 发达国家人均消耗白蛋白0.20.5g/年； 外科用白蛋白占2/3，内科占1/3； 我国人均消耗白蛋白0.07g/年，不足发达国家的1/3 外科用白蛋白占1/3，内科占2/3； 我国白蛋白主要用于重症病人“补充营养”、消除腹水和水肿。,美国白蛋白临床应用指南,正确应用：休克、烧伤、ARDS、体外循环 偶尔应用：急性肝衰竭、腹水、肾透析； 待观察的应用：新生儿黄疸、汞中毒； 不合理应用：补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化,造血生长因子（生物技术制品）,近年来，数十种细胞因子相继被发现 克隆及重组成功取代部分人源性输血。 红细胞生成素（EPO） 粒细胞集落刺激因子（GCSF） 粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 血小板生长因子（TPO） 其它 干细胞因子 白细胞介素-3（IL-3） 巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）等,输血管理,临床输血工作中存在的问题,不合理用血 人情血 积极 安慰血 营养血 万能血,手术后输血？ 消极 输血治疗不及时 无钱不给输血,血浆的滥用,与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆,血浆滥用的后果,大大增加输血反应 增加输血相关死亡率 引起严重心律失常 降低血小板的聚集能力 损害肾功能 抑制肝脏造白蛋白功能 资源浪费,存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严重，大失血的输血抢救专业知识缺乏，合理用血比例10%,存在的问题,发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源 没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输血治疗，适应症模糊，剂量不清楚,存在的问题,没有开展自身输血工作，或开展不够。,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛 围术期自身输血：血液稀释、术野自身血回输、术中控制性低血压技术 血液麻醉技术,临床输血工作中存在的问题,管理不到位 组织机构不健全 房屋设施、设备配置不到位 规章制度不完善 输血前检验不符合规定 血型鉴定不做反定型、 不做不规则抗体筛选 记录不规范 病历内容不完善 输血文书不规范 相关记录缺失,输血的风险意识,输血的风险,生物学：细菌、病毒、寄生虫 免疫学：人类血细胞抗原多态性 其它：非免疫性不良反应,生物学方面,可能经血传播的病原体 HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、 HIV-1,2、 CMV、EBV、HPV B19、HTLV-/、SARSV、 TTV、梅毒螺旋体、疟原虫、弓形体、克-雅氏病 可能经血传播的原因 检测的病原体存在“窗口期”和“漏检率” 血液检测标准病原体项目有限,窗口期核酸增幅与血清学检测结果比较,免疫抑制,提高肾移植的存活率 导致癌症复发、增加术后感染和炎症。,免疫反应,即发反应 溶血性反应 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 过敏反应 血小板输注无效,迟发反应 溶血性反应 输血后紫癜 移植物抗宿主病,非免疫性不良反应,即发反应 发热反应 充血性心力衰竭 溶血反应 血小板输注无效 高钾或低钙血症,迟发反应 铁超负荷,输血传播疾病的临床意义,对人群 风险很小，但零风险 不存在 对个体 一但被感染，风险是100,医学角度,输血对病人未必都有益 同种异体移植 窗口期,输血原则,能不输血就不输血 必须输血就输成分血 缺什么补什么,法律角度,树立血液无小事的观念 加强学习，普及输血相关法律知识 完善输血规章制度 领导依法管血 医务工作者依法用血 严格输血医疗质量管理,依法输血的意义,保障患者的身体健康 避免发生医疗事故（自身保护） 职业道德、法律法规的要求 医院发展的需要,输血治疗风险意识,风险：可能造成某种损害的危险 目的：规避风险，减少损失。 采供血机构：提高技术水平，缩短“窗口期”，降低“漏检率”，开发新产品。 医疗机构：科学合理用血，开发输血替代技术。,规范化管理（1）,组织机构 医院临床输血管理委员会 二级以上医疗机构设立独立的输血科 一级以下医疗机构设立血库,规范化管理（2）,人员、设备、试剂 合格的工作人员（医师、护士、检验师资质） 专用设备：冰箱、冰柜、离心机、水浴箱等 试剂、器材符合国家标准 红细胞血型 常规检测：ABO正反定型、Rh（D）定型、不规则抗体筛选 ABO正反定型不一致送血液中心鉴定 交叉配血 盐水法（IgM型抗体） 微柱法(卡式)、聚凝胺法（IgG型抗体） 配血不合送血液中心鉴定,规范化管理（3）,建立和完善规章制度 工作制度 岗位职责 操作规程（SOP）,规范化管理（4）,血液外观检查 标签是否符合规定 有效期 血液颜色是否正常 血袋有无破损渗漏 临床输血中的核对 输血科：血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液 护士：患者、血样、临床输血申请单、医院输血记录单、血液,规范化管理（5）,工作记录 病历：治疗记录、文书、化验单 输血科：血液来源、血型鉴定、交叉配血、外观检查,安全合理用血,评估输血的必要性,评估输血的必要性,确定需要输血的必要性,确定需要输血的必要性,红细胞的输注指征,临床输血技术规范要求 附件三：手术及创伤输血指南 附件四：内科输血指南,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30,红细胞的输注指征,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70100g/L,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍 PT及APTT中值的1.5倍 急性大失血 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用 补充抗凝血酶 有明确指征的血浆置换和人工肝技术,血小板的输注指征,Plt 50109/L 无需输注 Plt 10 50109/L 酌情输注 Plt 10109/L 立即输注 Plt50109/L的术中、术后的预防性输注 Plt100109/L，有自发性出血或伤口渗血 先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,冷沉淀的输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出 纤维蛋白原缺乏症（1g/L） DIC低凝期 VitK依赖性凝血因子缺乏 严重感染患者，特别是感染导致的DIC,输血指征,一切以病人疗效来评价 Hb、Hct是输血的眼睛 中国人600800ml出血能否不考虑输血 凝血机制的动态测定 患者的心肺储备功能,各血液成分的主要功能,人体容量指标耐受限度,失血耐受,当手术造成失血时，血液中各种成分存在程度不一的代偿能力。因此，几个与容量治疗相关的指标对于低血容量也存在着程度不一的耐受下限。 上图中可见，血容量耐受下限为90%。因此，低血容量和休克治疗时的基本原则是“首要目标就是保持正常血容量”。 红细胞压积耐受下限为80%。当失血量达20%（约1000ml）方需提高Hct。若失血量不达20%给予红细胞制剂或全血，既不能有效提高供氧量，还增加了输入血液制剂带来的风险。 若继续失血达90%（约4500ml）时，达凝血因子耐受下限。必须给予FFP纠正出血倾向。但过早给予时不恰当的。 血小板耐受性最强，因此补充应放在最后。,低血容量治疗的一般程序 97年美国麻醉年会（ASA)推荐,首要目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,血液制品不可单纯用于扩充血容量,扩容效果不理想： 全血的血浆增量效力仅76%,血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发危险性大： 病原体传播：HCV;HBV;HIV 免疫抑制 多一份血制品，多一份风险 早一分钟输血，早一分钟危险 健康人失血量1000ml，不必输注任何血液制品,首要目标：循环容量的维持,可用于维持循环容量的各种液体 晶体液 天然胶体 人造胶体 生理盐水 全血 明胶 乳酸林格液 新鲜冰冻血浆 右旋糖酐 其它电解质溶液 人白蛋白溶液 羟乙基淀粉,估计允许失血的方法,百分比法： 此法是估计允许失血量在患者血容量中的百分比值 计算患者血容量： 新生儿 8590ml/kg 儿童 80ml/kg 成人 70ml/kg 维持正常血容量前提下，确定可丢失并可安全耐受的失血量在总血容量中的百分比 如：选用10%的血容量，60kg体重患者的允许失血量是 420ml 选用20%的血容量，60kg体重患者的允许失血量是 840ml 手术期间，用晶体或胶体液补充失血到可允许的量，以维持正常血容量 若超过可允许的失血量，应输血作进一步治疗。,估计允许失血的方法,血液稀释法 当应用液体补充失血而使血液稀释时，通过判断患者可以安全耐受的最低血红蛋白值（或红细胞比容）来估计可允许失血量 计算患者血容量并检测术前血红蛋白值（或红细胞比容） 决定患者安全耐受的最低可接受的血红蛋白值（或红细胞比容） 应用下列公式计算在必需输血前可允许发生的失血量 允许的失血量= 血容量（术前Hb值最低可接受的Hb值） （术前和最低可接受Hb的平均值 ） 手术时用晶体或胶体液补充失血直到允许量，以维持正常血容量 若超过可允许的失血量，应输血作进一步治疗。,在血容量得到维持的情况下 估计输血前可允许的失血量指南,维持循环容量,替代液 是通过增加血管内液体容量来补充非正常损失的血液、血浆和其他细胞外液体。有时也称为代血浆。 替代液种类 钠含量类似于血浆的晶体液 生理盐水（0.9%氯化钠） Ringer乳酸盐溶液 Hartmann溶液 所有胶体溶液,维持循环容量,晶体液和胶体液的优缺点,维持循环容量,晶体液的输入量至少要达到血容量减少量的3倍 胶体液的输入量小于晶体液，通常输注量等于血容量损失量 首批扩容液应“先晶后胶” 失血量30%血容量，加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例：2:1或3 :1,第二目标:保持血氧携带能力,继续失血1000ml（失血量20%），补充红细胞制剂，目的以提高Hb浓度（Hct值） 第二阶段，同时给予11容积比例的红细胞制剂和扩容效力100%的胶体液（贺斯6%）,第三目标： 恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，以纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据临床症状补充血小板制剂,大量输血的定义 Massive transfusion,MT,24小时内输血量循环血容量 3小时内输血量1/2循环血容量 输入的浓缩红细胞20U 出血速度150ml/min,大量输血的不利因素影响,大量输血的患者用掉了所有血源的50 % 大量输血的患者死亡率也是50% RBC输注20U后死亡风险大增 大量输血患者的致命三联症：凝血病理、 酸中毒、低体温,大量输血的凝血病理,输血量2500ml即有出血倾向 输血量5000ml时1/3的患者出血 输血量达到7000ml必然发生出血 大量失血启动了内源性凝血途径，消耗的凝血因子有、,大出血的抢救原则,先止血，后输血 先补液，后输血 先输血浆，后输血 适时补充血小板 如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀,大量输血方案 Massive Transfusion Protocol,MTP,概念： 制定好的血液成分使用方案,大量输血方案（例1）,斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。 启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP 每次MTP的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案（例2）,德克萨斯大学西南医学中心MTP：,大量输血方案（例3）,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电话或书面指令通知输血科启动MTP 输血科立即准备血液和分发 每30分钟输血科自动发送一次，直至出血被控制或病人死亡,大量输血方案（例3）,摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板 红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板,大量输血方案（例4）,法国普瓦西中心医院MTP：RCC68U、FFP4U、手工血小板1U/7kg，维持血小板数5070109/L 如果出血加剧，可将FFP调整到68U 考虑使用冷沉淀和rFa（6090ug/kg）,大量输血方案,MTP的启动时机： 预计总需求RCC10U 输入RCC5U，出血没有得到控制 存在明显的出血性休克和进行性出血的证据,大量输血方案,6:4:1更接近Hct40%的全血成分 注意不同国情，不能简单套用国外模式 全血在MTP中的作用 检验结果的作用： 凝血参数有利于指导MTP 可以证实正在进行的治疗效果 患者往往低体温，体外37检测参数不能完全代表病人体内的凝血状态 所有参数回报的速度太慢，不能代表目前的凝血状况，不能指导下一步治疗,MTP的目标,Hb80g/L Plt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍 Ca2+1.13mmol/L 纤维蛋白原1.0g/L,MTP的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优化血液成分的运输，降低了病人死亡率 输血科主动服务，这使得抢救人员集中精力进行复苏，而不必考虑血液问题 减少了血液成分的浪费 血小板比例是MTP成功的重要因素,“少量血”的判断标准,没有明确指征的红细胞输注 输注剂量3U,不合理输注的标准,补充血容量：急性失血病人尚未输红细胞制剂即输注血浆；补液扩容阶段既输红细胞又输血浆；红细胞用量少，血浆用量大 搭配输血：红细胞和血浆等量或接近等量输注 补充营养：无出血临床表现的癌症病人或慢性疾病病人输血浆，每天或隔天输注 促进伤口愈合：手术后无活动性出血病人输血浆 补充蛋白：总蛋白52g/L以上，白蛋白28g/L以上输血浆,“搭配血”的定义,无明确血浆输注指征，24h内习惯性输注“红细胞（2U）+血浆（200400ml）”或类似比例的申请单当日先输注24U红细胞，次日输注200400ml血浆，两者交替反复输注,“搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者 红细胞输注6U 红细胞输注和血浆输注反复交替,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后，Hb升高不理想 ？Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低 ？无持续失血 ？未见隐形失血 ？无溶血性输血反应,不合理用血案例 1,男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。,不合理用血案例 2,男, 44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规。,不合理用血案例 3,男性，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U,FP300ml 女性，40岁，宫颈癌，Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U。,不合理用血案例 4,慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入RCC6U。 男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。,不合理用血案例 5,女，27岁，甲亢、巨幼贫， Hb101g/L，住院2天，输注 RCC1U4袋，没有进行任何内科治疗，输血后也没有复查血常规，出院,不合理用血案例 6,多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常