课件：乳腺癌护理查房.ppt

乳腺癌,教学目标,熟悉乳腺癌的临床表现,了解乳腺癌的治疗方法,掌握乳房自查方法,掌握乳腺癌术后的功能锻炼,病史汇报,患者18床，马芬莲，女，58岁，住院号：201231961。汉族，已婚,小学文化，患者系“发现双乳肿块一天”入院，门诊拟“双乳肿块”于2012-12-14 14:57收住我科。,病史汇报,入院评估： T:36.4，P:70次/分，R:20次/分，BP:128/76mmHg，身高:159cm，体重：60kg。 既往史：甲亢、剖宫产术、眩晕症 家族史：无 过敏史：无 生育史：育有一个儿子，母乳喂养,病史汇报,心理社会评估：正常 日常生活功能评估：105分， 皮肤完整性评估:23分， 住院病人跌倒/坠床危险因子评估:2分 (头昏眩晕、体位性低血压),病史汇报,乳腺鉬靶报告显示右乳外上肿块影（占位性病变），左乳钙化灶。 入院后积极完善相关检查，血常规、肝肾功能及心电图等术前常规检查均未见明显异常。,病史汇报,12月19日（术晨） 测T:36.4，P:74次/分，R:19次/分， BP:122/80mmHg，在全麻下行双乳肿块切除，手术顺利，于12：00返回病房，术后BP:144/80mmHg，术后诊断：双乳肿块性质待查，术后予心电监护，吸氧，切口弹力绷带加压包扎，予止血、营养对症治疗，术中带回导尿管一根，予妥善固定，保持通畅。患者术后生命体征平稳，心电监护、吸氧、导尿管均于12月20日停止，尿管拔除后，小便自解。,患者拟定于12月28日在会诊麻醉下行左乳房单纯切除+右乳局部广切除术，因上海专家会诊结果未出来，取消手术。 1.16专家会诊结果提示:左乳（导管原位癌），右乳（侵润性癌），需再次手术行肿瘤根治。,1月17日，予头孢唑林钠1g皮试（-），完善术前宣教，1月18日（术晨） 测T:36.2，P:76次/分，R:19次/分， BP:124/71mmHg，在全麻下行左侧乳房单纯切除术+右侧乳房改良根治术，手术顺利，于12：30返回病房，术后BP:124/71mmHg 术后诊断：双乳癌,术后予心电监护，吸氧，切口弹力绷带加压包扎，予止血、抗感染对症治疗，妥善固定各种管路（左侧胸壁引流管、右侧腋下引流管、右侧胸骨旁引流管、导尿管、镇痛泵）做好标记，保持通畅。患者术后生命体征平稳，心电监护、吸氧、导尿管、静脉镇痛泵均于1月19日停止，尿管拔除后，小便自解。,病史汇报,患者现手术切口愈合良好，弹力绷带加压包扎，切口敷料外观干燥，患肢可摸到头顶，可自己进行刷牙和洗脸等简单日常活动。,术前护理问题,P1 12月17日 焦虑:与担心预后有关 I 1、热情接待患者，介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境 2、为病人提供一个安全舒适的休息环境 3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应 4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平,12.19 O1：患者情绪平稳，接受手术,术前护理问题,P2 12月18日 知识缺乏：缺乏术前准备的相关知识 I 1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法 2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 3、呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸 4、协助完善相关检查，训练床上使用便器,12月19日 O2：患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗,术前护理问题,P3 1月16日 紧张：与患者二次手术有关 I 1、耐心倾听病人的诉说，分析紧张原因 2、减少不良环境的刺激 3、有针对性的进行疏导或提供支持 4、指导病人运用放松技巧 5、对病人提出的问题要给予明确、有效、和积极的答复,1.17 O3:患者情绪平稳，可接受手术,术后护理问题,P1 1月18日 自理能力下降 I 1、按时巡视病房，满足病人所需 2、做好病人基础生活护理 3、将所需物品放置病人随手可及处 4、实施全程托护，协助日常生活 5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理,1.21 O1:患者生活基本自理,术后护理问题,P2 1月18日 自我形象紊乱 I 1、向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常 2、鼓励病人说出自己的感受，并给与正面的引导 3、鼓励病人参加社交活动 4、告知患者有关义乳的相关知识，帮助患者恢复形体形象,1.25 O2：患者心理状态平稳,术后护理问题,P3 :1月18日 有管道滑脱的危险 1、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管 2、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅 3、观察引流液的量、色、性状并记录 4、每日在无菌操作下倾倒引流液 5、勿将引流球放置高于引流口的位置，防逆行感染,1.28 O3:患者置管期间未出现管道滑脱，今日遵医嘱予以拔管,术后护理问题,P4 1月18日 潜在并发症患侧上肢水肿 I 1、平卧时患侧上肢予软枕抬高 2、避免在患侧上肢静脉穿刺、测血压，避免患侧卧位防止受压 3、可局部按摩患侧上肢、腋区及上肢热敷，促进淋巴回流，预防患侧上肢水肿 4、指导患肢功能锻炼,1.28 患者未出现上肢水肿，了解预防上肢水肿的相关措施,护理查体,概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。仅次于子宫颈癌。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。,你知道乳腺癌的诱发因素有哪些吗?,概述,雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。20岁前少见，但20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，到70岁左右达最高峰，可能与年老者雌酮含量升高相关。 绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性,概述,遗传因素：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2-3倍。 摄入大量的脂肪、营养过剩、肥胖可以增加乳腺癌的发病机会,概述,月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳。 研究表明： 初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄大于17岁者的2.2倍，绝经年龄大于55岁者比小于45岁的危险性增加，初产年龄在35岁以后者的危险性高于无生育史者,概述,环境因素和生活方式：北美、北欧地区乳腺癌的发病率是亚洲地区的4倍。,病理生理,非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳房癌。此型属早期，预后较好。,病理生理,早期浸润性癌：包括早期浸润型导管癌（癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润）、早期浸润型小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围）。此期仍属早期，预后较好。,病理生理,浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高，预后尚好。,病理生理,浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低，预后较上述类型差，是乳房癌中最常见的类型，占70%80%,乳腺癌常见的转移途径有哪些呢？,转移途径,局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织 血运转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝。,转移途径,淋巴转移：包括两种途径 1、癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导管静脉远处转移。 2、癌细胞沿内侧淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结，再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。,转移途径,以上两种淋巴转移途径中，前一途径较常见，根据我国各地乳房癌根治术后的病理检查结果，腋窝淋巴结转移率为60%，胸骨旁淋巴结转移率为20%30%。,乳腺癌常见的临床表现有哪些呢？,临床表现,乳房肿块 早期：表现为患侧乳房无痛性，单发小肿块，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。肿块多位于乳房外上象限、质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。晚期：肿块固定；卫星结节、铠甲胸；皮肤破溃。,临床表现,乳房外形改变：乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒窝征。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。,辅助检查,乳腺检查有下列检查程序：乳房B超检查和乳房钼靶X光检查若有无法辨别的肿块或脓肿细胞学穿刺检查,辅助检查,一、医生触诊 专科医生是很有经验的，以触摸的方式判断有无肿块也很精确。这种简单的触摸可以筛选出相当一部分的患者。,辅助检查,二、B超检查 当医师怀疑乳腺有肿块，得做B超检查，能用来判断肿块性质和位置。 但它对直径在1厘米以下的肿块识别能力较差，可能会错过较小的肿块。,辅助检查,三、钼靶x线检查 这是目前初步判断乳腺癌最准确的方法，可以得到清晰的图像，检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。 建议女性在40岁以后，或有高危因素(如乳腺癌家族史等)的女性，每年定期做钼靶检查。,辅助检查,四、细胞学穿刺检查 乳房中的肿块或囊肿可能与增生腺体相重叠而显示不清;还有些其他类似乳腺癌的病变如囊肿、纤维腺瘤等，在乳腺钼靶片上表现非常相似难以鉴别。得进行诊断性穿刺来明确病变性质。,处理原则,手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。 1、手术治疗是最根本的治疗方法，但已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。,处理原则,（1）乳腺癌根治术：整块切除原发灶及区域淋巴结；切除全部乳腺及胸大小肌；整块彻底的切除腋淋巴结 （2）乳腺癌扩大根治术：即传统根治术的基础上再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清扫术，该术式目前较少使用,处理原则,（3）乳腺癌改良根治术，有三种术式 式：保留胸大肌、胸小肌，行腋淋巴结清除，然后将全乳和腋淋巴组织整块切除 式：保留胸大肌，切除胸小肌，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，然后将乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除 式：背阔肌、下腹横行腹直肌、臀大肌联合再造术,假体植入,处理原则,（4）保留乳房的乳腺癌根治术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后必须辅以化疗、放疗，适用于肿瘤小于3cm，距乳头间的距离大于3cm,同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。 （5）单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。使用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术或晚期乳房癌尚能局部切除的患者,处理原则,2、化学药物疗法 是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率，提倡术后早期应用，治疗期为6个月，能达到杀灭亚临床转移灶的目的 常用的化疗药有环磷酰胺（C）、甲氨蝶呤（M）、氟尿嘧啶（F）、阿霉素（A）、表柔比星（E）、紫杉醇（T）。 传统联合化疗方案有CMF、CAF，目前临床常用的是CAF、CEF、AT等。,处理原则,3、内分泌治疗：主要是口服他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（如来曲唑等），目的是降低乳腺癌术后复发及转移，抑制雄激素转化为雌激素过程中的芳香化环节，降低了雌二醇，达到治疗目的,此疗法适用于雌、孕激素受体阳性者。 4、放射治疗，是局部治疗手段，可降低期以上病人的局部复发率。,术前护理,主要是术前心理护理。,作为一名年轻护士,你如何为病人提供心理护理？,术前护理,（1）利用健康教育的形式，定期为病人上课，讲解疾病的发生、发展，以及不同的治疗方案，帮助病人正确理解疾病，从而选择适合自己疾病的治疗方法。 （2）请康复的病友介绍、交流治疗、康复的经验和体会；同时，在病房内营造温馨的氛围，消除病人的恐惧、焦虑和紧张。,术前护理,（3）利用家属探望时间，做好家属的工作，更多的给病人以关心和照顾，亲友的支持会给病人带来战胜疾病的信心。 （4）对有焦虑和恐惧的患者，用非刺激性语言告诉患者治疗的必要性，帮助患者建立治疗的信心，使患者积极配合治疗，并且教病人学会放松方法，提高患者自控能力，提供更多的自我保护措施，掌握应对策略。,术前护理,（5）制定专科疾病的健康教育手册，内容包括疾病的性质、检查的方法、治疗的过程、手术前后的配合、饮食注意事项等，每病房一本，方便病人和家属在空闲的时候阅读，使他们对疾病有更好的了解 （6）对外形心存悲观的患者介绍手术方式，预先改变对外形的自我认识，推荐乳房假体和适合的服装，减轻患者的忧虑,术后护理,谁来说说术后有哪些护理要点？,术后护理,1、生命体征的观察 （1）每30分钟对生命体征进行观察，并记录，常规心电监护24小时，待生命体征平稳后，可予停止监测。 （2）加强对呼吸和氧饱和度的观察：手术以后的加压包扎均易引起对呼吸的压迫和影响，必要时给予氧气的吸入。,术后护理,2、体位 手术后给予去枕平卧位，头侧向一侧。同时，患侧上臂和背部垫特殊的枕头，早期即给予患肢水肿的预防。6小时后改半卧位，以45-60为宜，有利于引流（半卧和平卧交替）,术后护理,3、负压引流管的护理 （1）乳腺癌根治术后需持续低负压吸引，因腋窝淋巴结的清扫，使大量淋巴管断离，淋巴液积聚在皮下，皮瓣剥离时的渗血亦可同时积聚于皮下，因此必须予以及时引流。经常挤压引流管，保持引流管通畅。引流管妥善固定，留出一定的长度，利于患者翻身。,术后护理,（2）24小时内应严密观察引流液的色、质、量，每小时观察一次，正确予以记录，通常手术后1-2天内血性引流量约为50-200ml左右，以后颜色逐渐变淡、减少。如果每小时血性引流液大于100ml或呈鲜红，则提示有活动性出血，应立即通知医生，并做好手术止血的准备。,术后护理,（3）拔管指征：术后4-5天，引流液转为淡黄色，量少于10-50ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格无菌消毒后抽液并局部加压包扎。,乳腺癌根治术术后胸带的加压包扎对皮瓣的愈合至关重要，手术后不可随意解开胸带，防止皮瓣移动,术后护理,4、患肢的护理：患侧肢体容易发生肿胀系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素导致上肢淋巴回流不畅，静脉回流障碍所致。手术后即抬高患侧上肢，并保持内收状态，通常用特制的枕头垫在患侧上臂，将有效地预防手术后早期的水肿。,术后护理,5、健康教育：乳房自检 20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5-7天或月经来的9-11天进行，绝经后妇女宜在固定时间定期到医院体检，40岁以上的妇女、乳腺癌术后病人、乳腺癌病人的姐妹、女儿等高危人群最好每年行鉬靶检查，以便早期发现乳腺癌或乳腺癌复发征兆。,术后护理,5、健康教育：乳房自检,哪位同志来示范一下？,术后护理,视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩、抬高或溢液。,术后护理,触诊：仰卧位，肩下垫薄软枕，被查侧手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始检查，依次是外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无溢液,知识点术后功能锻炼,由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩，术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。,知识点术后功能锻炼,（1）术后24小时内：活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼 （2）术后1-3天，进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流，可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈（30）和后伸（15）。,知识点术后功能锻炼,（3）术后4-7天，患者可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部即同侧耳朵的锻炼。 （4）术后1-2周，术后一周，皮瓣基本愈合后，可以开始肩关节的活动，以肩关节为中心前后摆臂。术后10天，皮瓣与胸壁粘附已较牢固，可循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等锻炼。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,原则：保乳治疗要求控制好局部肿瘤和保留 乳房美观 适应症： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于 3cm）,且临床无腋淋巴结转移者，至多4cm以内； 2)对肿瘤较大，病人有强烈保乳愿望者，经全面检查无远处及区域淋巴结转移者，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,禁忌症： 1） 多中心分布：2个或多个癌在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶； 2） 患侧乳腺曾接受放射治疗； 3） 妇娠期间； 4） 手术切缘无法达到阴性。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,保乳术式： 1）乳房象限切除术、切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括：肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术规范术式； 2） 肿块切除：只要求切除原发肿瘤及其周围1cm正常腺体，不需切除皮肤及胸肌筋膜； 3） 均需行腋清术； 4） 国人女性乳房善遍偏小，整块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响乳房的美观效果。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,切口： 1）、乳头上方：平弧形切口或横切口；乳头下方：放射状切口、或弧形。 2）、作2个切口，腋窝横弧形切口。（前 端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔肌外侧） 3）、外上象限：可作一切口，术后乳房形体美容不如二切口，但2个切口是美国NSABP推荐的保乳手术切口，也是十五攻关课题推荐的手术切口。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,切缘： 1、2、3cm不等 要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,淋巴结清扫： level I：背阔肌前缘至胸小肌外缘。 II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。 III：胸小肌内缘至腋V入口处 1） 保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均 要求在10个以上。 2） 大于10个比小于10个：局部复发率 3） 寻找淋巴结，组织学检查，必要时 脂肪溶解。,新进展保乳手术是早期乳腺癌发展的趋势,最大的顾虑：肿瘤的复