课件：胸部损伤病人护理.ppt

胸部损伤患者护理,新政外三科-龙玉鑫,学习目标,掌握肋骨骨折及气胸的临床表现； 处理原则； 胸腔闭式引流的护理,胸膜是附着在肺、纵隔 和胸壁内侧表面的一层 纤维组织 脏层胸膜：肺表面 壁层胸膜：胸壁内侧 纵隔胸膜：纵隔表面,解剖生理,壁层与脏层胸膜十分靠近，在它们之间的部分称作-胸膜腔. 正常情况下胸膜腔不典型的，因为两层胸膜是互相贴拢的，其中有少量起润滑作用的液体存在.,胸部结构的主要作用,胸壁：保护胸内脏器，参与呼吸运动 胸膜：正常腔内呈负压（-810cmH2O） 。 吸气时，负压增加 ，双肺扩张 ，静脉回心血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变小，促进肺静脉血流入左心房。 胸内脏器：维持正常呼吸循环,功能的实现，除神经支配外，取决于以下诸因素：,呼吸道通畅 胸部结构的完整 肋间肌及膈肌的正常运动 胸膜腔负压的保持,胸部外伤分类,依据：损伤暴力的性质 钝性伤 穿透伤,依据：伤道是否穿破包括胸膜的全层胸壁，造成胸膜腔与外界相通。 闭合伤：冲撞、挤压、摔伤、坠落、爆震等 开放伤：火器或锐器。 若同时累及胸、腹部的多发伤损伤通称为胸腹联合伤。,胸部外伤分类,肋骨骨折,肋骨的完整性和连续性中断,在胸部外伤占第 1 位 常为闭合性损伤 多发生于 47 肋 第1 3肋发生较少，（合并神经、血管损伤） 第8 12肋发生较少，（腹内脏器和膈肌损伤）,概 况,病因,外来暴力：直接暴力 间接暴力 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 老年人 骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏,外力,直接暴力,间接暴力,外力,病 因,直接暴力：撞击，打击 间接暴力：挤压，坠落,病理生理,肋骨骨折的分类 单纯肋骨骨折：单根单处或单根多处 多发性肋骨骨折：两根或两根以上 连枷胸（胸壁浮动伤）：多根多处肋骨骨折,病理生理,气胸、血胸、皮下气肿 咳血痰、咯血 出血,吸气时,呼气时,反常呼吸,胸壁软化,连枷胸的特点,多发性肋骨骨折,反常呼吸运动后果,通气和弥散功能,纵隔扑动,回心血流减少,(呼吸和循环功能紊乱),临床表现及诊断,局部疼痛、咯血、呼吸困难 休克 压痛、骨折征象、反常呼 吸运动、皮下气肿等 并发气胸、血胸 辅助检查：胸部X线 或CT检查均可确诊,片 中可见明显骨折线,后肋骨折，可见骨折端移位,单纯肋骨骨折,治 疗,闭合性：宽胶布或胸带固定胸廓(CD) 镇痛、咳嗽排痰（禁用吗啡） 早期下床活动，防治并发症 开放性：清创、缝合，必要时髓内针固定,第1招-压,连枷胸-急救,胶布或胸带固定,第2招-牵,连枷胸-急救,巾钳悬吊牵引、支架 牵引固定,第3招-插,连枷胸-急救,密切观察生命体征 检查及处理合并伤,后继救治要点（一）, 呼吸道护理 鼓励早下床 有效咳嗽,后继救治要点（二）,气胸,胸部损伤引起的胸膜腔积气,肺组织、气管 、支气管 、食管破裂 胸壁伤口穿破胸膜,气体进入胸腔的途径,形成原因,胸膜腔积气伤侧肺萎缩肺呼吸面积减少影响肺通气换气功能通气/血流比例失衡 胸膜腔积气伤侧肺萎缩纵隔移位影响循环功能,病理生理,少量气胸：30% 中量气胸：30-50% 大量气胸：50%,小量气胸,大量气胸,分 类,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,常用分类,一、定 义,空气进入胸膜腔后, 伤道立即闭合, 气体不再进入胸膜腔 胸内压低于大气压,闭合性气胸,二、诊 断,闭合性气胸,临床表现：由胸膜腔内积气量及速度决定。轻度：无症状或胸闷 重度：明显呼吸困难 查体：伤側胸廓饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减低等。 辅助检查：胸部X线检查示肺萎缩和胸膜腔积气。,闭合性气胸,对症： 少量气胸无特殊处理 大量气胸胸腔穿刺抽气，胸腔闭式引流术 抗生素预防感染治疗 其它并发症处理,定 义,胸膜腔通过胸壁伤口与外界直接相通 胸内压等于大气压,开放性气胸,胸膜腔积气伤侧肺萎缩肺呼吸面积减少影响肺通气换气功能通气/血流比例失衡明显呼吸困难 胸膜腔积气伤侧肺萎缩纵隔移位纵隔扑动循环功能障碍休克,开放性气胸,病理生理,临床表现：明显呼吸困难、鼻翼扇动 、口唇发绀、 颈静脉怒张 查体：气体通过伤口自由进出胸腔并发声；气管向健侧移位；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等。 辅助检查：胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位。,诊 断,开放性气胸,治 疗,开放性气胸,急救：变开放性气胸为闭合性气胸 进一步处理：清创缝合伤口，并胸腔闭式引流术 抗生素预防感染治疗 其它并发症处理：给氧，抗休克等,一、定 义,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高 胸内压大于大气压,张力性气胸,胸内压大于大气压（肺组织、气管 、支气管 损伤处形成活瓣，气体进入胸腔） 胸膜腔积气伤侧肺萎缩肺呼吸面积减少影响肺通气换气功能通气/血流比例失衡明显呼吸困难 胸膜腔积气伤侧肺萎缩纵隔移位循环功能障碍休克 胸腔高压纵隔气肿或胸、颈皮下气肿,病理生理,临床表现：严重或极度呼吸困难、烦躁 、意识障碍 、大汗淋漓 、休克，危及生命 查体：伤側胸廓饱满，气管向健侧移；伤側胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失等。 辅助检查：胸部X线检查示胸膜腔大量积气，肺萎缩，纵隔向健侧移位，还可能有纵隔气肿或胸、颈部皮下气肿。,诊 断,张力性气胸,治 疗,张力性气胸,急救：粗针头穿刺胸膜腔减压，外接单向活瓣,治 疗,张力性气胸,进一步处理：胸腔闭式引流术,抗生素预防感染治疗。 其它并发症处理：给氧，抗休克治疗等。,小结,健康指导,气胸是一种良性疾病，大部分可痊愈，约20的气胸可复发，一般在2年之内，因而要避免诱因，积极治疗原发病，尽量避免屏气用力，提取重物、剧烈咳嗽、打喷嚏或大笑，还应保持大便通畅等。 如突然出现胸闷、胸痛、气促等症状应及时到医院就诊。,血胸,胸部损伤引起的胸膜腔积血称血胸 伴有气胸者为血气胸,出血来源,肺组织损伤 压力较低，可自行停止 肋间血管或胸廓内血管 压力较高，需手术治疗 心脏大血管损伤破裂 出血凶猛，紧急开胸,少量血胸：500ml X线肋膈角消失,中量血胸：500ml1000ml X线积血上界达肺门平面,大量血胸：出血量1000ml X线积血超肺门平面,分 类,肺脏受压,缺氧,积血变化,小量出血，去纤维蛋白作用,血不凝,大量快速出血，血液凝固,凝固血胸,胸膜表面纤维素沉积,纤维胸,血胸感染,脓胸,循环血量锐减,心脏排血量下降,失血性休克,通气和交换功能下降,病理生理,失血的症状：面色苍白，脉搏快、细弱，血压下降 影响呼吸：胸闷、气短 查体：肋间饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,临床表现,中等量以上血胸,病史 体征 胸穿有不凝血 X线胸片 B超检查,诊 断,右侧大量血胸,少量血胸可自行吸收，不需特殊治疗 补：补足血容量，抗失血性休克 抽：胸穿抽血 排：胸穿后又出现血胸或估计仍有 出血者进行胸腔闭式引流术 止：以上措施效果不明显，开胸止血,治 疗,第一招 补输液及输血,血胸治疗,第二招 抽胸腔穿刺术,血胸治疗,胸腔穿刺部位（腋中线或腋后线第7肋间）,第三招 排胸腔闭式引流术,血胸治疗,第四招 止开胸探查止血术,血胸治疗,钝性心脏损伤 致伤原因：挤压、撞击、冲击等 心肌挫伤，心肌出血坏死，心律失常 可伤及室间隔、瓣膜、乳头肌和腱索等,心脏挫伤,病史：受伤史 临床表现：疼痛，心悸、气短等 胸部X线：心影可普遍增大 心电图：ST段抬高、心动过速、早搏等 化验检查：CPK-MB、LDH 二维超声心动图检查,诊 断,观察：给氧，卧床休息 强心利尿治疗 镇痛 控制可能致死并发症,治 疗,心脏穿透伤：锐器、弹片穿透心脏 右心室最多见，其次为左室，右心房 胸部、上腹、腋窝及后背部的穿透伤均须怀疑心脏伤,心脏破裂,受伤史，胸部伤口出血 休克：面色苍白、呼吸浅快、血压下降 心脏压塞：静脉压增高，心音遥远，脉压差小 胸部平片，B超 心包穿刺,临床表现与诊断,手术前急救： 抗休克：输液、输血 心包穿刺减压 抗感染： 手术急救：开胸探查止血,治 疗急 救,胸腹联合损伤,穿透伤同时造成胸部和腹部内脏损伤，并伴有膈肌破裂，称为胸腹联合伤。 症状体征：表现兼有胸、腹部损伤的症状。 辅助检查 处理原则：首先处理威胁生命的损伤，同时手术探查。,胸部损伤病人护理,护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育,护理评估,健康史 身体状况 辅助检查 心理和社会支持状况,护理诊断,气体交换受损 心输出量减少 疼痛 焦虑/恐惧 清理呼吸道无效 潜在并发症：肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞,护理措施,现场急救 维持正常呼吸功能 病情观察 维持正常心输出量 减轻疼痛与不适 预防感染 床旁急救 心理护理,现场急救,连枷胸：加压包扎，纠正反常呼吸 开放性气胸：立即封闭伤口 张力性气胸：立即胸腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流,病情观察,严密观察生命体征变化 观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 有无气管移位、皮下气肿 有无心包填塞征象,维持呼吸功能,保持呼吸道通畅，预防窒息 吸氧 病情平稳者取半卧位 鼓励病人深呼吸，协助病人咳嗽排痰 遵医嘱使用袪痰药 雾化吸入 协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 必要时吸痰 必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸,维持正常心输出量,迅速建立静脉输液通路 合理补液，维持水电解质及酸碱平衡 止血、输血 剖胸止血术,减轻疼痛与不适,肋骨骨折：胸带固定、1%普鲁卡因封闭 连枷胸：悬吊牵引、内固定术 非药物性 遵医嘱使用止痛剂,血气胸患者护理,并发症预防及护理,肺不张、肺感染 肾功能衰竭 肺水肿,床旁急救,做好开胸探查术前准备 心脏骤停，心肺复苏 快速输血，抗休克治疗,心理护理,巡视 交流 倾听 关心,胸腔闭式引流病人的护理,胸腔闭式引流术,目的 引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防其反流。 重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。 平衡压力，预防纵隔移位。 适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后的病人。,胸腔引流管插入的位置,胸腔闭式引流的装置,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,单瓶,双瓶,胸腔闭式引流管的植入,局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 沿肋间做23CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织,用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔23CM.,切口间断缝合12针，并结扎固定引流管; 引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;,胸腔闭式引流病人护理,引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 搬运病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。,病人的体位 术后病人通常为半卧位，如果病人躺向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。,维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。 长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 引流管周围用油纱包盖严密。 水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。,引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 保持引流通畅 定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进肺扩张。,严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。 观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。,引流管的拔除及注意事项 1、 胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。 2、拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。 3、拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。,后面内