课件：恶性肿瘤放射治疗学概论.ppt

恶性肿瘤放射治疗学概论 曹远东,1895年德国物理学家伦琴发现放射线,居里夫妇1898年分离出放射同位素镭,1896年1月第一张X光片,核爆图片,核爆图片,核爆图片,辐射暴露4周后,辐射暴露6周后,辐射暴露8周后,鼻咽未分化鳞癌（III期）,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,鼻咽未分化鳞癌（III期）,治疗后,治疗前,食管鳞状细胞癌,放射副反应,放射副反应,放疗的历史： 1895年伦琴发现了X射线； 1896年贝克勒尔发现了铀矿的放射性； 1898年居里夫妇发现了镭，随后它的生物学效应就得到了认识； 1899年利用放射线治疗了第一例病人； 1910年226Ra用于近距离治疗； 1913年Coolidge研制了X线管； 1922年生产了200KV深部X线机； 同年Coutard和Hautant在巴黎召开的国际肿瘤大会上报告了放射治疗可以治愈晚期喉癌，且无严重的合并症； 1934年Coutard发明了分割照射，一直沿用至今； 1935年澳大利亚成立了全球第一个放射肿瘤学会；,放疗的历史： 放射治疗在初期经历了艰难的历程，20世纪30年代建立了物理剂量-伦琴（r）； 50年代加拿大制造了60Co远距离治疗机，同时放射治疗逐渐形成了独立的学科； 60年代生产电子直线加速器； 70年代建立了镭疗的巴黎系统； 80年代发展了现代近距离治疗； 90年代开展了立体定向放射外科、三维适形放射治疗、调强放射治疗等。 现在，影像引导下调强、生物调强等。 至此，放射治疗有了飞跃性的发展。,我国放疗的发展： 1920年协和医院第一台深部X线治疗机 1923年上海法国医院200KV深层X线治疗机，协和500mg镭及氡发生器 1927年协和医院聘用美籍物理师 1932年北大附属医院放射治疗科 1949年北京、上海、广州、沈阳等5家医院有放疗设备 1986年中华放射肿瘤学会成立，出版了中华放射肿瘤学杂志，264家，4679人（医师1715人）、71台加速器、钴60机224台 2001年715家、14131人（5113人医师）、542台加速器、454台钴机,我国放疗现状： 目前我国可以制造中低能LA、 60Co机、模拟定位机等放疗硬件设备，也有了自己的计划系统。 全国实行上岗考试制度；很多省市建立了管理制度，下设放射治疗质量控制中心。,存在的问题与不足 （1）放射治疗医务人员短缺 医生临床医学、肿瘤学、影象诊断学、放射物理、放射生物、肿瘤基础、计算机技术应用、图象及信息医学知识等，另外还需与专职放射物理、设备维修工程师相互配合、放射肿瘤医师、放射物理师、放疗技师、放疗工程师、肿瘤生物学家 (2) 专科医务人员少，结构不合理：发达国家医师物理师= 31 1997我国8 . 11 ，实际仅为 161 （多数未受专业培训）,放射治疗技术水平不均衡 大城市省级放疗中心乳腺切线照射、非对称野照射、调强放疗、三维适形、全身照射、立体定向放疗、放射外科等； 其他基层放疗中心停留在 20 世纪 6070 年代状态 ，单一钴机（西部）限制了治疗技术的应用 ； 仅采用刀一台设备 ,而忽略整体技术发展现象 ；造成医疗质量偏差。,肿瘤放射治疗概况,放射治疗学（radiotherapy）：是研究利用各种放射线治疗疾病的临床学科，包括临床放射物理学、临床放射生物学和临床放射治疗学。与外科肿瘤学、内科肿瘤学组成了恶性肿瘤治疗的主要手段。 临床上主要利用放射线来治疗肿瘤，因此习惯上称为肿瘤放射治疗学。,放疗的目的： 放疗是给一定肿瘤体积准确的、均匀的剂量，而周围正常组织剂量很小，因此在正常组织损伤很小的情况下，根治了肿瘤。根治性放疗是放射治疗的主要任务，但是对肿瘤患者的姑息治疗作用不容忽视，如止痛治疗、打通由于肿瘤压迫或阻塞的管道使之再畅通等。,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,目前，肿瘤仍以手术,放疗,化疗为主，约2/3肿瘤患者需要接受放疗。,放射治疗在肿瘤治疗中的地位,70%恶性肿瘤需要放疗 55%恶性肿瘤可以治愈 49% 手术治愈 40% 放疗治愈 11% 化疗治愈,我国放射治疗面临的挑战和机遇 近 10 年来 ,向多学科化和高技术化发展 计算机技术 网络技术（整合、协调、资源共享、QA、QC等） 医学影象技术（PET/ CT /MR） 生物技术 生物 物理剂量模式、IGRT、 自适应的肿瘤放射治疗 挑战 =机遇 （1）加强放疗从业人员素质和继续教育的培养 ； （2）改善人员结构比例 （3）放疗设备研发，合理、全面的配置； （4）强化现代化科学管理 , 上岗培训 , 对外交流 , 全国统一的质量管理和控制网络体系。,Cobalt 60 Linac,3DCRT,IMRT,IGRT,DGRT,PRN,病人的负担,对医生的技术要求,放射肿瘤医师基本条件 肿瘤学知识 一般的肿瘤学知识，如肿瘤流行病学、病因、发病机制以及肿瘤分子生物学等； 临床肿瘤学知识，如不同肿瘤的生物学行为、转归，每一个肿瘤的分期以及不同期别的治疗，放射治疗在各种肿瘤不同期别治疗中的作用等。 临床放射物理知识 放射治疗是用射线治疗肿瘤，因此必须具有射线的物理知识，如熟悉各种设备的性能、各种射线的特点及其应用、剂量及临床剂量学，了解剂量计算等。,放射治疗学基础 肿瘤放射生物学知识 放射生物学最基本的目的是解释照射后产生的现象并建议改善现在治疗的战略。为放射治疗提供了三个方面的发展：提供概念、治疗战略以及研究方案。 治疗战略：协助我们研究放射治疗的新方法 研究方案：为临床放射治疗研究方案提供意见 所以放射肿瘤医师必须具备肿瘤放射生物知识，吴桓兴教授形容放射生物学就是放射治疗学的药理学。,几个基本概念 亚临床病灶：是指用一般临床检查方法不能发现的，肉眼也看不到的，而且显微镜下也是阴性的病灶。这些病灶常常位于肿瘤主体的周围或远隔部位，有时是多发病灶。如乳腺癌的患侧胸壁、淋巴引流区；骨肉瘤和肾母细胞瘤的双肺等。因为亚临床病灶不能检出，只能按临床规律进行治疗，带有一定的盲目性，因此亚临床病灶的研究是肿瘤研究的一个重要课题。 近距离治疗：来源于希腊字brachy，是“近” 的意思。与远距离治疗相对应。是指腔内、管内治疗，组织间、手术中治疗及模治疗等。 放射敏感性：分为放射敏感、中等敏感和放射抗拒肿瘤。决定肿瘤放射敏感性的四个因素为：肿瘤细胞的固有敏感性、是否乏氧细胞、乏氧克隆细胞所占的比例及肿瘤放射损伤的修复。,几个基本概念 放射治愈性：放射治疗是一种局部治疗手段，放射治愈是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤。因此可能与病人的最终结果不一致。 肿瘤控制概率（TCP）：只有在一些均一的肿瘤放疗时，才可使用此概念。受到肿瘤的敏感性、肿瘤的大小等因素影响。在常规治疗时，亚临床病灶：4550Gy；显微镜下残存癌6065Gy；临床检出肿瘤，T1期60 Gy；T4 期75 80 Gy。 正常组织并发症概率：放射治疗肿瘤的同时不能给病人造成不可接受的放射损伤。放射诱发的正常组织改变取决于放疗的总剂量、单剂量和照射体积。早期反应组织与晚期反应组织是不平行的。 时间-剂量：疗程延长、超分割、加速超分割、后程加速分割、分段照射。,肿瘤放射治疗物理学,1、放射源的种类及照射方式：,三种放射源： （1）放射性同位素释、射线； （2）X线机及各类加速器产生X线； （3）各类加速器产生电子束、质子束、中子束、负介子束以及其它重粒子束等。 三种照射方式： （1）体外远距离照射（Teletherapy），简称外照射； （2）近距离照射（Brachytherapy），或腔内治疗或组织间放疗； （3）放射性核素治疗（Radionuclide Therapy），或内用同位素治疗,放射性同位素 （任何时间和环境下 一直放射出射线）,射线装置只有在通电状态下产生射线,外照射： 常规照射 非常规照射超分割照射、加速超分割照射、连续照射 立体定向放射治疗3DCRT、IMRT、IGRT、X刀、刀 根治性放疗、综合性放疗（手术、化疗等）、姑息性放疗,内照射（近距离治疗） 相对于远距离治疗而言，指将放射源直接置于患者肿瘤内或肿瘤周围进行治疗 常用方式 腔内照射 组织间插植 敷贴治疗 术中置管，术后照射,内、外照射的区别,2、临床照射靶区 肿瘤区（gross target volume.，GTV）：临床可见的具有一定形状和大小的病变范围，转移淋巴结为第二肿瘤区； 临床靶区（clinical target volume，CTV） ：肿瘤的临床病灶、亚临床病灶以及可能侵犯的范围； 内靶区（internal target volume， ITV）：在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围,器官变化 位置/形状,照射更大的体积 来补偿器官移动,计划区（planning target volume，PTV） ：指包括临床靶区CTV本身、照射中患者器官运动（由ITV表示），和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，以确保临床靶区CTV得到规定的治疗剂量。 治疗区(Treatment Volume) ：80%等剂量曲线所包括的范围； 照射区（Irradiated Volume，IV）50%等剂量曲线所包括的范围,3、临床剂量学原则：,（1）肿瘤照射剂量准确； （2）肿瘤区内剂量分布要均匀；剂量梯度变化不能超过5%，即达到90%的剂量分布。 （3）射野设计时，应尽量提高瘤区内剂量，而降低正常组织的受量。 （4）保护周围重要器官免受照射。,硬件 模拟定位装置 放射治疗装置 辅助装置 软件 治疗计划系统,放射治疗工作中的软硬件设备,放射治疗工作中的软硬件设备（一）,模拟定位装置,定位目的 准确掌握肿瘤位置，确定照射范围，制 定治疗计划。,模拟定位机 CT模拟机,X线模拟定位机,CT模拟机,具有CT图像的三维重建、 显示及射野模拟功能的软件,CT扫描机 激光射野模拟器,CT模拟机,CT模拟,模拟定位机作用,靶区及重要器官的定位 确定靶区或危及器官的运动范围 治疗方案的确认（治疗前模拟） 勾画射野和定位、摆位参考标记 拍摄射野定位片或证实片 检查射野挡块的形状及位置,X线模拟机,CT模拟机,三维重建图像片,普通二维定位片,CT模拟定位较常规定位的优点： 精度高 定位时间短 图像质量、 大小、 观察角度都可按照需要进行调整 三维重建,可清晰显示靶区及周围正常组织的解剖结构 数字重建放射图像DRR,可获得和放疗条件完全一致的各个照射野的图像，使照射参数在治疗前即可得到验证 修改射野,照射参数无需患者在场等,按产生方式分为:人工加速治疗装置 放射性核素治疗装置 按照射方式分为:外照射治疗机 内照射治疗机,放射治疗装置,放射治疗工作中的软硬件设备（二）,分类,外照射治疗机 (1)同位素远距离治疗机 (2)X射线治疗机 (3)医用电子加速器 (4)医用质子加速器 (5)医用中子发生器 (6)医用重离子加速器 (7)医用-介子发生器 (8)立体定向放射治疗装置-刀,内照射治疗机 (1) 射线后装机 (2) 中子后装机,X线治疗机,利用高速运动的电子作用于钨等重金属靶，发生特征辐射、韧致辐射，产生X线。主要用400kV以下的X线机产生的X线，治疗体表肿瘤或浅表转移性淋巴结。,60钴治疗机,与X线机相比，优点： 能量高、穿透力强 皮肤保护性好 康普顿效应为主 旁向散射小，放射反应轻。,缺点： 能量单一 60钴半衰期短（约53年） 关机亦有放射线 半影问题,医用电子直线加速器,与钴机相比 1)可产生不同能量的电子线 2)可选择不同能量的X线 3)射野方便，照射野均匀性好 4)便于改装成X-刀等，提高疗效 5)缺点是价格昂贵,维修较复杂,放射治疗工作中的软硬件设备（三）,辅助装置,固定体架、真空体模、 热塑体模、铅档等,非侵入性体位固定,侵入性体位固定,NOMOS，PLANTO，CMS等,放射治疗工作中的软硬件设备（四）,治疗计划系统 TPS,Focal医生工作站 1.FocalFusion：影像配准程序，可用于图像融合等 2.FocalSim：即CT模拟软件，可用于勾画轮廓，设置照射野和虚拟透视等 3.FocalVue：计划评估软件,定位 虚拟透视 虚拟模拟 验证,经典适形治疗（classical conformal radiation therapy,CCRT）,治疗计划设计中的常用概念（五）,三维适形治疗（ 3 dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）,在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致,靶区内及表面的剂量处处相等，即每一个射野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整,调强适形放射治疗（intensity modulated radiation therapy,IMRT）,传统：前后2野对穿 现代：3D-CRT、IMRT、Cyber-knife 大剂量小体积 小剂量大体积,放射物理学进展,强调放疗 （IMRT）,从IMRT到IGART,体内r-刀,Cyber-刀,放射物理学进展,强调放疗,优势,采用精确的体位固定和立体定位技术.,采用精确逆向治疗计划.,采用精确照射.,在同一计划中同时实现大野照射及小 野追加剂量照射.,放射物理学进展,IMRT 要求靶区准确，但治疗前计划只反映 治疗前特定时间的靶区位置，由于肿瘤及周围正常组织的空间位置在治疗中及治疗间不断变化，会导致：肿瘤脱靶和正常组织损伤增加.,强调放疗,放射物理学进展,强调放疗,主要误差来源,摆位误差,体位误差,皮肤标记,病人紧张,不自主运动,体重变化,器官运动,呼吸运动,心脏运动,胃肠运动,肿瘤变化,膀胱、直肠充盈,放射物理学进展,IGARTImage guided adaptive radiothorapy,影像学指导的适应性放疗 利用治疗过程中获得的影像调节照射计划及剂量给予以适应治疗中靶区生理学及解剖学改变.,放射物理学进展,IGART,获得治疗时影像的方式. 分辨靶区变化的方式. 调节正在给予的剂量及处方的方式.,三个主要方式,放射物理学进展,IGART,离线（off-line),策略,每周射野片、人群或个体的统计学校正 基于重复CT扫描的离线校正.,放射物理学进展,在线 (on-line ),IGART,EPID,电视监控,呼吸门控,心脏门控,实时CT扫描 CT-on-Rall,放射物理学进展,体内r-刀,定义,：通过术中或CT、B超引导下，根据三维立体种植计划，利用特殊设备将放射性粒子种植到肿瘤区，永久留在体内,条件,放射性粒子,粒子种植三维治疗计划系统和质量 验证系统,粒子种植所需的辅助设备,放射物理学进展,Cyber-刀,机械手擒持一个6 MvX的小型直线加速器，将金豆埋藏在肿瘤内，红外线追踪金豆的运动，加速器追踪照射。,临床放射生物学基础,居里夫人因患白血病而亡，约里奥居里夫妇也导致了组织损伤的发生。 贝克勒尔把铀放在衣袋内致使该处皮肤烧伤。,放射生物学的研究范围： 放射生物学是一门边缘学科，主要研究放射线对生物体的作用，涉及从放射线对生物体作用的原初反应，及其后一系列的物理、化学改变，乃至生物学方面的改变，范围由分子水平直到细胞水平、整体水平。 研究对象从噬菌体、细菌、酵母、各种生物、植物直到人体，观察用不同质的射线照射后的各种生物效应以及多种不同的内、外因素对生物效应的影响。 临床放射生物学是在放射生物基础理论研究的基础上，探讨人类肿瘤及正常组织在放疗中放射生物学方面的问题。,放射生物学发展 开始主要是来自经验的积累 目前许多临床问题可以从生物概念的基础上得到更合理的解释，但这些概念对临床放射治疗的直接影响尚难用文献证明 从在体及离体实验资料的直接推论，尚不能对临床放射治疗的发展产生引人注意的影响。但也不能忽视这一事实，即这些生物概念在加强围绕电离辐射临床应用的一些原则的理解中有很大的帮助 最近的30年以来主要是设计更有效的、新的治疗方案及其有关放射生物的研究，,研究放射生物学的意义： 1）关于DNA的辐射损伤（单链断裂和双链断裂）及其修复加速了对亚致死和潜在致死损伤修复的了解，为处理照射的时间剂量关系和在放疗时试用化学修饰剂或防护剂提供了理论根据。 2）细胞杀灭比例与剂量增加之间的函数关系。这一概念使人们对剂量效应曲线和肿瘤控制可能性的关系，对正常组织的效应以及时间-剂量概念在分次治疗中的应用等有了更好的理解。 3）证实了肿瘤内乏氧细胞的存在以及它们对放射线的不同敏感性。这导出了再氧合的概念以及有可能在临床放疗中应用高压氧或乏氧细胞增敏剂。,射线与生物体的作用方式有两种：直接作用、间接作用 直接作用（Direct action）：射线被生物体吸收时，射线直接作用于细胞内重要的生物大分子如DNA，使DNA上的碱 基被激发或电离，从而启动一系列事件（如DNA单链或 双链断裂），导致辐射损伤及细胞死亡；,间接作用（Indirect action）：射线与细胞内的非关键性的原子或分子相互作用，产生自由基，该自由基扩散到一定的距离再对细胞内关键性生物大分子如DNA造成损伤。,射线的生物学作用,直接作用,间接作用,H2OH2O+e-,H2O+ H2O+H3O+OH,电离辐射对生物的作用,物理阶段,10-18秒 1Gy105电离,化学阶段,自由基,生物阶段,损伤 修复 癌变,电离辐射照射生物系统后的效应时间表,辐射和化学物所致DNA损伤类型,细胞存活曲线,定义,死亡细胞,：一个完整细胞，即使能合成蛋白质但如果丧失了增殖能力，便可以是死亡细胞。,克隆细胞,：具有形成细胞集落成克 隆的能力的增殖细胞。,放射生物学进展,从物理调强到生物调强,基因增敏,细胞受照后的反应分次照射的理论基础（4R） 放射性损伤及修复 （1)亚致死性损伤（sublethal damage，SLD）； （2)潜在致死性损伤（potential lethal damage，PLD）； （3)致死性损伤（lethal damage，LD）。 目前临床常规放疗规程：每次照射2Gy，每天1次，每周5次，其生物学基础被概括为“4R” 亚致死损伤的修复(repair of subletal damage) 细胞周期时相再分布（redistribution with cell cycle） 细胞的再氧合（reoxygenation of tumors） 组织再群体化（repopulation of cells in tissue）,放射敏感性和放射可治愈性 放射可治愈性指的是在肿瘤的原发部位或区域把肿瘤清除掉。这反映了照射的直接效应，但这不一定反映病人即时的疗效。 放射敏感性表达对照射的反映（肿瘤缩小的程度及速度），肿瘤可分为：放射敏感（如淋巴瘤、精原细胞、无性细胞瘤）； 中等敏感（如大部分上皮细胞肿瘤）或放射抗拒（如源于间质、软组织和骨的肿瘤）。 放射敏感性和放射可治愈性之间没有明显的相互关系。一个肿瘤可能放射敏感但不能治愈；反之虽然放射抗拒但能为单纯放疗或与其他措施相结合而治愈。,临床放射生物学的进展及展望 一、加强射线对肿瘤的杀伤力 （一）放射增敏剂的研究 （二）其他提高肿瘤内氧分压的办法 二、减轻正常组织损伤 1减轻正常组织损伤而不影响对肿瘤的杀伤是较理想的药物，这就是在放射医学中的辐射防护药。 2吸入低氧以达到保护正常组织减少放射反应的目的。,临床放射生物学的进展及展望 三、肿瘤放射敏感性的预测问题 肿瘤放射敏感性是极为复杂和多方面的，有宿主因素、肿瘤周围环境和肿瘤内的因素（ 胞内、外的因素），有些已为大家所了解，但尚有更多不了解的因素,细胞增殖周期和放射敏感性 一、细胞增殖周期 细胞增殖复制过程所需的时间是指从细胞周期的某一点到子细胞周期的同一的点时间称为细胞周期时间。每一个细胞的细胞周期时间由于细胞之间的内在因素或微环境的不同可以有很大的不同。细胞周期可分为4个主要的时相：G1期 、S期、G2期、M期。,细胞增殖周期和放射敏感性 一、细胞增殖周期 有一些细胞处于真正休止状态不参加周期活动，称为G0期细胞。当需要时，一接到某种信号，G0期细胞就能开始准备DNA的合成而变成G1期细胞，肿瘤组织内G0期的比例是不同的，如伯基特淋巴瘤其生长比例几乎是1（即所有的细胞都在周期活动中），而乳癌平均肿瘤的生长比例是0.25，有相当大的一部分细胞处于G0期。G0期的细胞处于休止状态，代谢“原地踏步”，没有RNA合成。,细胞增殖周期和放射敏感性 二、细胞周期的放射敏感性 大部分哺乳动物细胞，以死亡为标准，M期最敏感，S期的敏感性最差；如以分裂延缓为标准，则 G2期最敏感，如 Hela细胞，人体白细胞 G2期的敏感性4倍于G0期。 实验证明，在细胞周期各期细胞的氧效应没有什么差别。细胞周期各期对X线和中子的放射敏感性的变化相同，即M期最敏感，S期敏感性最差；但是敏感的程度有所不同，快中子照射时，最敏感的期与最抗拒的期之间的放射敏感性的差别缩小。,细胞增殖周期和放射敏感性 三、照射对细胞周期各期进程的影响 增殖慢的细胞和增殖快的细胞在照射对细胞周期的各期进程影响的差别主要是由干启动DNA合成的放射敏感性差别所致。在分次照射时，逐渐把增殖慢的细胞阻滞在G1期，而增殖快的细胞能正常的通过整个细胞周期，前者由于照前已有不少细胞处于G1期，照后使G1期细胞的比例更为增加，使两部分差别更大也影响了各自的放射反应性，分次照射后，存活的情况就相当不同，在有些人体肿瘤内，这样效应差别的结果可能使S期细胞逐渐减少，主要是由于增殖快的部分被阻断于G2期，而增殖慢的部分被阻断于G1期。,正常组织的增殖动力学 人体正常组织受一种自动稳定控制系统的控制。正常情况下细胞群的增殖相当于丢失。但当某一细胞群失去平衡时这种自动控制作用将使细胞加快增殖，以迅速补充缺损。 按增殖和生长活动分类，可以将正常组织区分为快更新组织和慢更新组织两大类。,放射线对正常组织的影响 放射线对器官的影响除了考虑原发效应外，还应考虑继发效应 一般地讲，人体组织对放射线的敏感性与其增殖能力成正比，与其分化程度成反比，即增殖能力越强的组织越敏感，分化程度越低的组织越敏感。反之亦然 在一定的剂量下敏感性与面积有关，身体受照射的面积越大，反应越大，面积越小，反应越小 一般健康状况的好坏以及合并的疾病，都影响放射反应的程度 年龄也是一个因素。青年人较成年人敏感。但到老年敏感性又增加 总之，在实际临床工作中应根据实际情况 ，区别对待。,临床肿瘤放射治疗学基础,1、首选放疗的肿瘤：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、 恶性淋巴瘤、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、上段食管癌等。 这类肿瘤通常对射线较敏感，多以局部侵犯为主，早、中期患者经放疗多能达到治愈，并能很好地保存器官功能。 2、次选放疗或与手术、化疗联合进行的肿瘤：颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、肺癌、下段食管癌、胸腺瘤、直肠癌、乳腺癌、膀胱癌 这类肿瘤通常首选手术治疗，但因手术难以切尽或术后复发的危险性较大或不能手术者，应选择放疗或在手术前或手术后放疗，以提高疗效、减少复发。,放射治疗的适应证,3、减症放疗（姑息性放疗） 对病期较晚、病情较重或一般情况较差难以耐受根治性放疗的患者，通过放疗可达到止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长，从而减轻患者痛苦，尽量延长患者生存时间的目的。,放射治疗的适应证,放射治疗的禁忌证,绝对禁忌证 恶液质状态、肿瘤穿孔、大量癌性胸腹水，或伴有严重的心、肺、肝肾、脑功能障碍。 相对禁忌证 根治放疗后近期复发或未控；对射线不敏感的中、晚期肿瘤或肿瘤已发生全身多发性转移。,任何治疗措施都是有利有弊，放射治疗也不例外 全身反应和局部反应 一部分为允许范围内的，称为放射反应。如皮肤、粘膜、消化道、骨髓抑制等，一般在放疗近期内出现，经对症处理或治疗停止后几周内完全消失。 另一部分，可能在治疗结束后几个月或几年才逐步显现出来，但通常是永久性的。部分后果较严重，甚至危及患者生命，称为放射损伤。如放射性脊髓炎、放射性肺炎、放射性脑损伤等。,放疗的副作用,放疗与其他治疗的综合治疗,放疗与手术综合治疗 术后放疗 术前放疗 术中放疗 放疗与化疗的综合治疗 序贯或交替治疗 同步放化疗 放疗与分子靶向联合,鼻咽癌的放疗定位、模拟及验证（举例）,1、体位 2、参考标志,2D照射：6MV X，面颈联合，缩野后鼻咽两野对穿，下颈部改切线照射，上中部局部用电子束追加剂量,3、CT模拟扫描,4.1影像学资料输入TPS,4、治疗计划设计,4.2勾画正常组织或器官以及肿瘤的外轮廓,4.3设计放射野、入射角度和射野形态（3D照射）,5、确定摆位标记 6、模拟机上拍射野验证片（2D治疗时为射野定位片） 7、制作射野挡块或准备MLC处方 8、形成治疗单 9、模拟照射 10、实施照射，拍摄EPID片,脊髓,脊髓,眼眶,垂体窝,腮腺,脑干,2010.11课程ct-sim.avi,复 习,1、肿瘤区（gross target volume.，GTV）：临床可见的具有一定形状和大小的病变范围，转移淋巴结为第二肿瘤区。 2、分次放射治疗的生物学基础。 3、放射治疗的适应证,Thanks for your attention!,什么时候不能进行放疗?,晚期癌症病人出现明显恶液质，如消瘦、脱水、营养状况极差者； 食管癌已穿孔、腔内合并大量积液； 肺癌全并大量胸水； 肝癌全并大量腹水者； 对放射线敏感性低的肿瘤； 已经局部放疗但又复发、正常组织不再耐受第二次放疗者； 有其他严重疾病者，如急性感染； 心力衰竭，有心脏病而肿瘤位于心脏附近(如肺癌)； 肺功能严重代偿不全的肺癌病人等，,1986年4月26日凌晨，位于苏联乌克兰加盟共和国首府基辅以北130公里处的切尔诺贝利核电站发生猛烈爆炸，反应堆机房的建筑遭到毁坏，同时发生了火灾，反应堆内的放射物质大量外泄，周围环境受到严重污染，27万人因切尔诺贝利核泄漏事故患上癌症，其中致死9.3万人。这造成了核电史上迄今为止最严重的事故。,切尔诺贝利数字,8吨多强辐射物泄漏 30人死亡 13.5万人被迫撤离 20