课件：多发伤急救护理.ppt

,创伤急救护理进展,一、概述与基本概念,（一）、概述 创伤是当今45岁以下人群死亡的首要原因，在西方发达国家其死亡率仅次于心血管疾病和肿瘤，约占全球死亡率的7%。创伤已成为我国城市的第5位死因和农村的第4位死因，而对伤员生命威胁最大的是多发伤，占全部创伤的1%1.8%，占爆炸事故的50%以上。,报告预测到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。 随着我国机动车辆的迅猛增长，自2001年以后交通事故死亡人数每年增加10%，2002年发生交通事故77万起，死约11万人，伤56万余人，今年上半年已死亡7万余人，高居世界首位。因此，创伤的救治已成为急诊医学一个具有挑战性的重要课题。,（二）、基本概念 1、创伤 创伤分广义和狭义 广义是指机体受到机械、物理、化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏和功能障碍。 狭义的创伤是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍，并且出现不同程度的局部或全身反应。,2、多发伤 多发伤是指在同一种机械致伤因素下，人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤，称为多发伤。,3、易混淆的概念 多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。列为多发伤者不属于多处伤，但战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤。 多系统伤：多个重要生命系统同时发生损伤，严重的创伤仍属多发伤。因多发伤常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤等。一般不作为专门的分类词应用。,合并伤：两处以上的损伤，除主要较重的损伤外尚有其他部位较轻的损伤。如严重颅脑损伤合并肋骨骨折，肋骨骨折为合并伤。通常不作为分类词应用。 复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。 混合伤：两种以上的机械致伤因素所引起的损伤。如弹片、枪弹、刃器等。 联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。从广义上讲，联合伤亦称多发伤。,（三）死因特点 患者伤后通常有三个高峰：第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救；第二死亡高峰出现在伤后68小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。,（四）、临床特点 1、各部位的创伤具有不同表现和危险性 （1）、 头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；（2）、 面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；（3）、 胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫 （4）、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎； （5）、 四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。,2、休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。,3、感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染 发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的78。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,4、严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。,5、易发生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。,（六）容易漏诊 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊。,二、创伤救治,1、现场抢救 平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：尽快离开现场，尽快后送；在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不致危及患者生命时；第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时；第三种方式适合于目前国内情况。,2、早期诊断 创伤可能发生于身体任何部位，外伤与隐蔽伤同时存在，容易漏诊。对创伤的诊断必须做到简捷、全面，在最短的时间内明确是否存在致命性损伤，是救治成功的关键。因此，必须做到： 迅速判断伤员有无威胁生命的征象。医务人员首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，可以立即发现危及生命的受伤部位，采取有效紧急抢救措施。,迅速进行全面检查。 病史采集：可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,（3）创伤情严重度评估。由于创伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：,轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。 计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。 文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,3、治疗原则 急救顺序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快,速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,三、急救护理,1 保持呼吸道通畅及充分供氧 2 迅速止血 3 输液、输血扩充血容量及细胞外液 4 配血 5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置 6 术前准备 7 重要脏器的功能监测 8 心理护理,1. 保持呼吸道通畅及充分供氧,在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。 吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。 如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。,2. 迅 速 止 血,开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。 骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压 ，提高全身血液供应 。 抬高伤肢，增加回心血量。 体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。 备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。,3. 输液、输血扩充血容量及细胞外液,（1 ）迅速建立有效的静脉通道：迅速建立23条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降，静脉萎缩，而导致穿刺困难。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能在受伤肢体的远端输液。 目前临床上多采用1618号静脉套管针进行静脉穿刺，此法操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。 （2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。,4. 配 血,护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。,5 尿管、胃管与胸腔引流管的留置,抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。 疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。 对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。,6. 术 前 准 备,在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。,7. 重要脏器的功能监测,（1） 循环系统的监测 ：传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法。,7. 重要脏器的功能监测,(2)呼吸系统的监测: 包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。,7. 重要脏器的功能监测,(3)神经系统的监测: 合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。,7. 重要脏器的功能监测,(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实。,8. 心 理 护 理,在抢救中几乎所有伤员均有不同程度的恐惧心理，迫切要求得到最佳治疗和护理。造成多发伤事件对伤员是一负性刺激，外伤、出血、疼痛、呼吸困难等症状以及各种监护和抢救仪器的使用都会导致伤员恐惧和焦虑不安。因此，对意识清醒的伤员，心理护理应贯穿在整个急救护理中。,8 心理护理,主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，让伤员有安全感。 树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。 做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。 护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。,四、创伤救治进展,1、急救模式 分诊分科收治：院前、急诊科、专科 创伤病房集中收治：急诊科创伤病房 整体化、系统化、专业化救治： 院前救治、院内救治、手术、重症监护及康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进行救治。,2、液体复苏 输液量 大量输液死亡率较高（33.2%） 限制输液 死亡率较低（23.6%） ARDS、肾衰等并发症少 输液种类 晶体液有利于复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害 白蛋白可能增加病死率 全血或血浆可降低病死率,3、损伤控制方法（damage control ，DC） 严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治经验，明确提出了救治严重创伤和多发伤损伤控制方法。,基本目标：快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年Moore等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,具体步骤：分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,第二阶段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 进行伤情再检查。 如有未能控制的出血，应再手术止血。 监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三阶段，确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口