课件：健康档案培训1122讲.ppt

社区居民健康档案管理规范,中国社区卫生协会 社区居民健康档案管理规范课题组 2010年11月23日,目 录,一、项目背景 二、项目内容 三、健康档案文本概貌 四、相关记录表说明,社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。,一、项目背景,建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和的流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。,项目背景,决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。,项目背景,社区卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。,项目背景,用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。,项目背景,用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。,项目背景,总体目标,根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范。 通过居民健康档的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。 为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。,项目背景,目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。,项目背景,现状,现状,2003 年全国11 个省、自治区、直辖市的708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案,有78.7%的社区卫生服务站为居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建档率无显著性差异。,项目背景,现状,现行健康档案的几个特点： 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分,项目背景,规范制定原则,科学性 有效性 可行性 规范化 以人为本 以健康为中心,项目背景,二、项目内容技术手册,第一章 社区居民健康档案概述 基本概念、目的意义、基本要求 第二章 流程说明 基本程序、档案建立、档案维护 第三章 流程说明 档案编码、问题描述、档案管理 第四章 相关记录表说明及填表要求 附件 健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡,概念与内涵,社 区 居 民 健 康 档 案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,居 民 个 人 健 康 档 案,内涵,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等,内涵,社区综合环境支持保障能力与发展潜力,社区健康 问题与危险 因素信息,社区健康问题,重点受累人群,主要危险因素,社区卫生服务机构供给能力、工作效率、可挖掘潜力,社区健康档案,社区环境特征信息,社区卫生资源信息,需方信息,供方信息,目的和意义,多重 需要,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准 健康问题描述符合医学规范,如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,基本要求,可用性,居民个人健康档案 技术流程,多元化 信息采集方式,居民个人健康档案建立和使用的基本程序,档案建立原则,档案建立主体,自愿+政策导向,门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室,社区卫生服务人员,患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检,基本程序,确定建档对象,询问 分类,建立健康档案,归档 保管,调用、更新,具体流程,发放居民信息卡,社区居民健康档案管理流程图,社区居民健康档案管理流程图（续）,确定建档对象,服务 对象 分类,到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,建档对象 的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意建档,精神分裂症 患者年检表,现有疾病管理效果 及下次年检目标表,健康评价表,建立居民个人健康档案,填写首页,填写年检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式及 疾病用药情况表,健康检查表,妇女年检表,概念,各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表,建立居民个人健康档案,填写服务记录表,填写封面,随访表,接诊记录,转会诊记录 （转诊单）,填写健康问题目录,长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录,填写居民信 息 卡,长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等,暂时性健康问题： 指暂时性的、急性疾病或生活事件,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,居民健康档案的维护 调用与更新,中心（站),入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,三、居民个人健康档案文本概貌,首 页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 （妇女、精神分裂症患者） 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡,一般情况表,健康管理年检表,表3 健康管理年检表（ 年度） 表3.1 健康检查表 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 表4 特定人群健康管理年检表 表4.1.1 妇女健康检查表（ 年度） 表4.1.2 妇女健康评价表（ 年度） 表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（ 年度）,长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录,表5 社区管理对象随访表 表5.1 中老年人健康管理随访表 表5.2 妇女健康管理随访表 表5.3 高血压患者随访表 表5.4 糖尿病患者随访表 表5.5 COPD患者随访表 表5.6 精神分裂症患者随访表 表5.7 结核病患者随访表,表6 0-3岁儿童健康管理记录表 表6.1 基本情况及第一次身体检查表 表6.2 婴儿期饮食情况记录 表6.3.1 男孩生长监测图 表6.3.2 女孩生长监测图 表6.4 预防接种信息登记表 表6.5 健康管理随访表（1） 表6.5 健康管理随访表（2） 表6.5 健康管理随访表（3） 表6.5 健康管理随访表（4）,表7 孕产妇健康管理记录表 表7.1 基本情况表 表7.2 初筛分类表 表7.3 检查及指导记录表 表7.4 产后访视记录表 表7.5 产后42天产妇健康检查记录表,表8 暂时性健康问题接诊记录 表9 会诊记录 表10 转诊记录 表10.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单 表10.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单,居民健康档案信息卡,四、填写说明与要求,健康档案填写的基本要求,用钢笔或圆珠笔 , 不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚 , 书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改,健康档案填写的基本要求,在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字 如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1 对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字 如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字10 没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写,封面填写说明,1.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由2位居委会编码和5位家庭成员个人编码组成 2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表2个人一般情况表内容一致 3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写 4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员,个人一般情况表,表3 健康管理年检表填写说明,本表共分为四个分表，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。须特别说明的项目： 表3.1 健康检查表 表3.2 生活方式及疾病用药情况 表3.3 健康评价表 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标,表4 特定人群健康管理年检表填写说明,本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表3健康管理年检表的填写后继续进行检查和填表 本表包括 表4.1 妇女健康检查表、评价表 表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表,社区管理对象随访表填写说明,本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行 本部分包括 表5.1 中老年人健康管理随访表 表5.2 妇女健康管理随访表填写说明 表5.3 高血压患者随访表填写说明 表5.4 糖尿病患者随访表填写说明 表5.5 COPD患者随访表填写说明 表5.6 精神分裂症患者随访表填写说明 表5.7 结核病患者随访表填写说明 表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写说明 表7 孕产妇健康管理记录表填写说明,转、会诊记录填写说明,会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等 转诊记录的记录方式 在转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转出）单第一联和转出回执单第二联 在转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转回）单第二联和转回回执单第一联。,转出存根粘贴处,双向转诊（转出）单： 由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”，其下联（第二联）交给接诊医院存档,双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处”,转回存根粘贴处,双向转诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处”,双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档,双向转诊单项目填写说明,双向转诊（转出）单中 患者基本信息应与表2个人一般情况表一致 初步诊断填写疾病名称的全称 转诊目的应简练