课件：临床护理风险防范2013522手术室专科护士培训班.ppt

临床护理风险防范,重医大附一院护理部 刘丽萍,你为什么要参加手术室专科护士培训？ 医院为什么会培训专科护士？ 你希望通过培训达到什么目标？,落脚点：保障患者安全，持续改进质量,根据WHO数据资料显示，住院患者中大约3.7%16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%50%的不良事件被研究者认为是可以通过系统的介入加以避免的 。,全球患者安全工作现状,WHO自上世纪90年代开始，在全球搜集了大量有关患者的信 息，这些数据主要来自与英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿 大等发达国家。统计分析显示： 美国：3.7% 的住院病人导致伤害 澳大利亚：16.6% 的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免 英国：10%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免 新西兰：12.9%的住院病人导致伤害，其中约35%可以避免 加拿大：7.5% 的住院病人导致伤害，其中约36.9% 可以避免,全球患者安全工作现状,1995 年1月至2005 年12 月最严重的差错事件分类 美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO）,2012年度护理不良事件上报统计,对跌倒事件发生的时间、地点、科室、班次等进行了相关分析,跌倒事件分析(71例）,用药错误,医嘱管理,科内培训,护士缺什么（评估）,自服药管理,口服药发放,服务规范,工作作风随意,核查 交接缺失,不求 甚解,书写 不规范,带教粗疏,不能识别风险,用药错误RCA分析,护士因素,管理因素,无服务技巧,10 facts on patient safety 有关病人安全的10个事实,WHO2007年5月8日发布：,Fact 1 Patient safety is a serious global public health issue. In recent years, countries have increasingly recognized the importance of improving patient safety. In 2002, WHO Member States agreed on a World Health Assembly resolution on patient safety.,事实 1 患者安全是一个严重的全球公共卫生问题。近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。2002年，世卫组织会员国在世界卫生大会上商定了关于患者安全的决议。,10 facts on patient safety,事实 2 统计数字表明，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。伤害可因一系列失误或事故发生。,Fact 2 Estimates show that in developed countries as many as one in 10 patients is harmed while receiving hospital care. The harm can be caused by a range of errors or adverse events.,10 facts on patient safety,事实 3 在发展中国家，患者在医院受到伤害的可能性高于工业化国家。在一些发展中国家，与卫生保健有关的感染的风险比在发达国家高出20倍。,Fact 3 In developing countries, the probability of patients being harmed in hospitals is higher than in industrialized nations. The risk of health care-associated infection in some developing countries is as much as 20 times higher than in developed countries.,10 facts on patient safety,Fact 4 At any given time, 1.4 million people worldwide suffer from infections acquired in hospitals. Hand hygiene is the most essential measure for reducing health care-associated infection and the development of antimicrobial resistance（耐药性）.,事实 4 任何时候来说，世界上约有140万人在医院里受到感染。手部卫生是减少与卫生保健有关的感染和耐药性发展的最基本措施。,10 facts on patient safety,ntimaikrubil,Fact 5 At least 50% of medical equipment in developing countries is unusable or only partly usable. Often the equipment is not used due to lack of skills or commodities. As a result, diagnostic procedures or treatments cannot be performed. This leads to substandard or hazardous diagnosis or treatment that can pose a threat to the safety of patients and may result in serious injury or death.,事实 5 在发展中国家，至少有50%的医疗设备不能使用或只能部分使用。设备不能使用，往往是因为缺乏技能或商品。因此，就难以进行诊断或治疗。这就导致了不合标准的或有害的诊断或治疗，给患者安全带来威胁，可能造成严重伤害或死亡。,10 facts on patient safety,Fact 6 In some countries, the proportion of injections given with syringes or needles reused without sterilization is as high as 70%. This exposes millions of people to infections. Each year, unsafe injections cause 1.3 million deaths, primarily due to transmission of blood-borne pathogens such as hepatitis B virus, hepatitis C virus and HIV.,事实 6 在一些国家，使用未经消毒即重复使用的注射器或针头进行的注射，比例高达70%。这对数以百万计的人造成了感染。每年，不安全的注射导致130万例死亡，这主要是由于血源性病原体传播，例如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和艾滋病毒。,10 facts on patient safety,Fact 7 Surgery is one of the most complex health interventions to deliver. More than 100 million people require surgical treatment every year for different medical reasons. Problems associated with surgical safety in developed countries account for half of the avoidable adverse events that result in death or disability.,事实 7 手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占导致死亡或残疾的本可避免的事故的一半。,10 facts on patient safety,Fact 8 The economic benefits of improving patient safety are compelling. Studies show that additional hospitalization, litigation costs, infections acquired in hospitals, lost income, disability and medical expenses have cost some countries between US$ 6 billion and US$ 29 billion a year.,事实 8 增进患者安全有很重大的经济效益。研究表明，追加住院、诉讼费用、在医院里造成的感染、收入损失、残疾和医疗费用在一些国家，每年导致60亿美元至290亿美元的代价。,10 facts on patient safety,Fact 9 Industries with a perceived higher risk such as aviation and nuclear plants have a much better safety record than health care. There is a one in 1 000 000 chance of a traveller being harmed while in an aircraft. In comparison, there is a one in 300 chance of a patient being harmed during health care.,事实 9 航空和核工厂等据认为风险较高的行业都比卫生保健行业有更好的安全记录。旅客在飞机上受到伤害的几率仅为100万分之一。相形之下，患者在医疗期间遭受伤害的几率则为300分之一。,10 facts on patient safety,事实 10 患者的经验及其健康是患者安全运动的核心。世界患者安全联盟正与40名宣传员合作，推动加强卫生保健安全，这40名宣传员过去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦。,Fact 10 Patients experience and their health are at the heart of the patient safety movement. The World Alliance for Patient Safety is working with 40 champions who have in the past suffered due to lack of patient safety measures to help make health care safer worldwide.,10 facts on patient safety,10 facts on safe surgery,WHO2008年6月25日发布：,关于手术安全的10个事实,在全球各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术。每年有6300万人通过手术来治疗外伤，另有1000万人手术治疗与妊娠有关的并发症，还有3100多万人须接受手术治疗癌症。,Fact 1 Globally, about 234 million major surgical operations are conducted a year. This equates to about one operation for every 25 persons. Every year 63 million people undergo surgery to treat traumatic injuries, another 10 million for pregnancy-related complications, and 31 million more for treating cancers.,WHO:10 facts on safe surgery,研究表明，手术后的并发症导致3-25%的患者残疾或延长住院时间，具体情况取决于手术的复杂程度与医院环境。这些比率意味着每年至少有700万患者可能患有术后并发症。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 2 Studies suggest that complications following surgery result in disability or prolonged stay in 3-25% of hospitalized patients, depending upon complexity of surgery and hospital setting. These rates would mean that at least 7 million patients annually may have post-operative complications.,据报道，依具体情况不同，大手术后的死亡率一般在0.4%至10%之间不等。根据对这些死亡率影响的评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 3 Rates of death following major surgery are reported to be between 0.4% and 10%, depending on the setting. Estimating the impact of these rates, at least 1 million patients would die every year during or after an operation.,在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。在全球基础上衡量外科治疗，对促进手术安全、预防疾病和改进治疗至关重要。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 4 Information regarding surgical care has been standardized or systematically collected only in a few research studies globally. As a result, most surgical interventions worldwide are not recorded. It is essential to measure surgical care on a global basis for promoting surgical safety, preventing disease and improving care.,在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 5 In the developed world, nearly half of all harmful events (such as miscommunication, wrong medication, and technical errors) affecting patients in hospitals are related to surgical care and services. The evidence suggests that at least half of these events are preventable if standards of care are adhered to and safety tools, such as checklists, are used.,在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有成本效益。确保治疗安全操作，只会提高其疗效。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 6 Surgical care has been shown to be cost effective in developing settings. Ensuring safe delivery of care will only improve its efficacy.,在过去30年中，麻醉的实施已有显著的改进，但并非世界各地的情况都有改观。在某些地区，与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 7 Dramatic improvements have been made in the administration of anaesthesia over the past 30 years, but not in all parts of the world. In some regions, anaesthesia-related mortality is as high as 1 in 150 patients receiving general anaesthesia.,在手术中，甚至在复杂情况下采取的安全措施都是不一致的。采取简单步骤即可降低并发症发生率。例如，改进在切开皮肤之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 8 Safety measures are inconsistently applied in surgery, even in sophisticated settings. Simple steps can reduce complication rates. For example, improving the timing and selection of antibiotics prior to skin incision can reduce the rate of surgical site infections by up to 50%.,世卫组织已制定了适用于各国和卫生场所的安全手术指导原则和手术安全标准核对表。对全球八个示范点所作评价的初步结果表明，由于使用了核对表，患者获得按外科治疗标准进行治疗的可能性翻了一番，此种标准包括在切开皮肤之前使用抗生素，以及确认手术团队为正确的病人实施正确的手术。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 9 WHO has developed guidelines for safe surgery and a checklist of surgical safety standards applicable in all countries and health settings. Preliminary results of an evaluation in eight pilot sites worldwide show that the checklist has nearly doubled the likelihood that patients will receive treatment as per standards of surgical care such as an antibiotic before incision and confirmation that the surgery team has the correct patient for the correct operation.,目前WHO正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展安全手术拯救生命行动，以期减少外科治疗中的死亡人数和并发症。,WHO:10 facts on safe surgery,Fact 10 The Safe Surgery Saves Lives initiative is collaborating with more than 200 ministries of health, national and international medical societies and professional organizations to reduce deaths and complications in surgical care.,福建南平医疗纠纷事件 （2009年）,深圳山厦医院医务人员戴头盔上班（2006年）,认真学习，全面落实患者安全目标,何为风险？ 临床护理工作中存在哪些风险？ 如何防范护理风险？,风险: 即 “可能发生的危险”。 现代汉语词典 可理解为：遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性。,护理风险事件： 是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造成了伤害或被投诉的事件。,护理风险分类：,差错事故：给药问题、抽血问题、物品损坏、压疮、化疗药外渗等。 投诉事件：服务态度、效率等。 意外事件：摔伤（跌倒、坠床）烫伤、输液反应、走失、自杀、护士被针刺伤等。,美国医疗风险相关概念：,医疗差错：医疗过程 中的任何错误 ，无论是否构成伤害。 不良事件：与医疗相关的损伤。分为： （1）不可预防的不良事件：即正常的医疗造成的不可预防的伤害。 （2）可预防的不良事件： 医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害。,风险管理（Risk Management） 确定可接受的风险、评估风险的当前程度、采取措施将风险降低到可接受水平以及维持风险程度的流程。,风险管理是管理学的内容之一，被应用于金融、保险、营销、信用等行业。 80年代末90年代初被欧美管理者引入医院管理中，形成医院风险管理。,某研究： 关于重庆市护士经历护理不良事件的调查,案例1： 病人入院时医嘱：静脉滴注20甘露醇125ml,q8h；术后改为静脉滴注20甘露250ml, q8h。术后第一天，护士甲按常规输注125ml, 经家属提醒后改为250ml;术后第二天，护士乙犯了与护士甲同样的错误，经家属提醒后改正。当家属提出质疑时，护士回答是按常规剂量执行的，家属不满护士回答遂投诉。,思考：,为什么会发生如此低级的护理差错？ 原因分析： 思维定势？ 责任心不强？ 风险意识淡薄？,根本原因: 违反操作常规，没有严格执行查对制度！,案例2： 护士给某肿瘤患者输注一种贵重药物（4500元/瓶），在插入输液器时发生整个瓶塞全部挤入瓶中的意外情况，导致药液漏出约1/4。该护士在征得患者及家属同意后，将剩余药液抽出并注入刚输完的同种药瓶中输入（该药每次连续输4瓶）。事后数小时，患者其他家属获悉后，立即向院方提出质疑，继而并引发医疗纠纷。,思考： 1.为什么会发生这种意外？ 药品质量问题？ 护士操作不当？ 2.意外、纠纷是否可以避免？ 3.护士的处理方式是否对病人构成危险？ 4.如何采取恰当的应对措施？,感染、药量不足？,（1）立即停药，并报告主管医生（必须是本院高年资权威医师）、护士长、药师，请示处理办法。 （2）封存该药，备检。 （3）保障病人安全、及时、准确的给药治疗。,如何进行护理风险防范？,识别护理风险所在 健全风险管理机制 实现持续质量改进,安全生产 警钟长鸣,对患者或家属造成伤害的风险 对护理人员自身伤害的风险,临床护理工作面临的风险, 服务态度 业务素质 组织纪律 人员配备 科间协作 环境设施 社会因素,（一）风险的原因及环节,一项对326家医院2000年医疗纠纷的调查结果显示，起诉原因中，只有29.6与诊治技术有关，而49.5的与医务人员在诊治过程中的服务态度的生、冷、硬有关，其余与医院管理不到位有关。,服务态度方面：,1. 违反护理操作常规： （1）消毒、无菌观念不强 如：皮试不消毒、消毒方法不正确、跨越无菌区等 （2）操作流程不规范 如：未检查注射器、输液器的包装及有效期；未检查无菌输液袋液体质量；操作前不核对、不解释；清洁与污染物品未分开等。,业务技能方面：,2.技术操作不熟练、不准确： 静脉输液、肌肉注射、安置胃管、导尿、吸痰、灌肠、抽血（局部用力拍打、输液侧抽血、标本管错误等）、特殊仪器使用（如：微量注射泵、输液泵、监护仪、呼吸机、血糖仪等）,业务技能方面：,国家食品药品监督管理局发布：有关医疗仪器、器械使用风险,3.专业知识缺乏，不能及时发现问题： 不能进行及时、有效地观察病情变化 不能及时纠正错误医嘱（剂量、途径、疗程等）,4. 未履行告知义务： 如特殊检查、治疗，术前、术后注意事项等。,业务技能方面：,5. 护理文书记录缺陷： （1）不真实：捏造数字、事实 （2）不及时：抢救病人用药后无病程记录 （3）不准确：输液滴速、意识判断等 （4）不全面：如特护记录千篇一律，缺乏 病人主诉和心理护理、与家属沟通内容 （5）其它：字迹不清楚，涂改，与医生记录不一致等,业务技能方面：,表1 380份临时医嘱记录单检查结果,表2 380份体温单检查结果,表3 245份病历中生命体征观察记录单检查结果,表4 160份特护记录检查结果,迟到、早退 擅自脱岗、换班 上班时吃东西 经常接、打私人电话 病房内谈论与病人健康无关的私事,违反劳动纪律：,护理人员编制不足 现状：据有关文献报道，我国90%的医院的护士与病床之比达不到0.4：1的标准（1978年） 潜在风险：护士人手紧缺、工作超负荷, 使护士身心疲惫, 不能满足患者需求，易发生差错事故。,科间协作方面 护理工作与医院多个医技科室（如检验科、血库、放射科、药剂科等）和后勤部门密切相关。如果协调不好可能引起患者投诉或纠纷。 比如：特殊化验的送检时间、合格标本的采集；血库配血；放射检查的特殊准备；药房的退药管理、后勤的物资供应及维修等。,医院环境、设施方面的风险 建筑结构布局不合理、公共卫生条件差、医疗垃圾处理以及消毒灭菌方法不当等。 仪器设备的管理：配套不全或不能正常使用等。,社会因素方面的风险,1. 患者对医疗服务要求提高 特殊人群：孕产妇、老干部、企业高管、政府官员、外宾等 期望值过高：病人及家属缺乏医学知识，对医疗的特殊性和风险性认识不足，存在“医到病除”、“钱到病除”的思想。,2.社会舆论导向支持患方利益 法律上的“举证倒置”规定 新闻媒体十分关注医疗纠纷,高风险科室: ICU 急诊科 手术室产科 儿科 老年科 ,高风险科室 特点：疾病种类繁多，患者病情复杂多变，个体差异大，患者治疗期望值高等。,高风险人群 新上岗、低年资人员：业务不熟练、沟通技巧欠缺、风险意识不强。 责任心不强、不求上进的人员：易遗漏治疗或完成质量差、效率低。 情绪不稳定的人员：注意力不集中，容易出错。,高风险环节 1.特殊工作时段：如午间、夜间、周末、节假日等。 2.抢救危重患者时：人力、物资保障不健全。 3.刚开展护理新技术时：操作不熟练，后续护理措施不当。,（二）对患者及家属伤害的防范策略,树立行业服务理念 加强法律法规培训教育（如岗前培训） 持续岗位业务知识和技能的学习 严格执行核心制度、遵守操作规程 熟悉各种应急处理预案 合理调配护理人力资源 做好病房药品、仪器设备等物资管理 加强科间沟通与协作,健全护理风险管理机制：,核心制度包括： 查对制度 分级护理制度 值班与交接班制度 危重病人抢救制度 手术安全核查制度 ,紧急风险预案的制定： 是专门针对突发事件制定的应急处理程序和方案，把损失降低到最低点。,过敏性休克 突发消化道大出血 自杀或自杀倾向 坠床或跌倒 麻醉误吸和麻醉意外 猝死 化疗药物等刺激性药物外渗 失窃、地震、火灾、停电 ,思考： 发现给错药怎么办？ 发生投诉、纠纷时如何处理？,处理原则：将对患者的损害降到最低程度。,营造护理安全文化， 建立“非惩罚性”不良事件报告制度,惩罚性管理易造成瞒报现象，护理安全问题得不到真正解决。 根本原因分析法： 管理系统问题：如制度不健全、流程不合理、人力短缺 、岗位资质不具备等。 个人问题：如不执行查对制度、违反无菌操作原则,建议启用：护理不良事件上报软件管理系统,护理工作中自身伤害风险及防范,生物性危险 物理性危险 化学性危险,（一）护理工作职业风险：,有研究显示，针刺伤是造成护士皮肤损伤的最主要职业因素，不仅引起皮肤、粘膜损伤，还为血源性疾病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）的传播打开门户。,国际职业安全和健康学会(NIOSH)调查资料的显示：美国医务人员每年大约