课件：中枢神经系统感染症.ppt

中枢神经系统感染症 infections of the Cerebral Nervous System,段广军,中枢神经系统感染症,中枢神经系统包括：脑和脊髓，中枢神经系统是我们生命与意识的主宰，一旦发生感染必然非常严重，各种病原体，如细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等侵犯脑脊髓的实质、被膜及血管等，引起多种病变，称之为中枢神经系统感染。,中枢神经系统感染症,据受损害的部位可分为两大类：A：在脑/和脊髓，称为脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；B：位于软脑膜（包括软膜及蛛网膜），名为脑膜炎或软脑膜炎，或脑脊膜炎。中枢神经系统的感染除了由病毒感染引起的预后较佳外，其它如细菌、结核菌、霉菌等引起的感染，都是危及生命的疾病。因此，当面对一疑似中枢神经系统感染者，必需分秒必争，将所有的检查项目都在1小时内完成，并依据可能的诊断开始治疗。这里主介绍常见的CNS感染：病毒性脑（膜）炎，细菌性脑膜炎，结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎。,A 急性病毒性脑炎：,病毒性脑炎以前多称之为“散发性脑炎”，现已取消了此诊断，而代之以“*病毒性脑炎”。 而现在即使在设备最好，经验最丰富的实验室，也只能分离出10%40%的病毒。因而许多人现仍习惯于称“病毒性脑炎”。,A-1 致病菌种,1、肠病毒：最常见，约占70%以上，肠病毒造成的脑膜炎，以夏秋季多，但整年都有病例。 2、腮腺炎病毒：约占20%，主发生冬季和春天，其它季节有零星报道，由于腮腺炎疫苗的普及，现腮腺炎脑膜炎的病人已较少见。 3、疱疹病毒：单纯疱疹病毒2型和带状疱疹病毒，病人若有口部或阴部有单纯疱疹时，有患疱疹病毒脑膜炎的可能。 4、其它如：麻疹、腺病毒、肝炎病毒感染时，少数病人有会有脑膜炎的并发症。,A-2 病理变化,以最常见的肠病毒为例，病毒接触人体后，首先在肠道繁殖，然后转移到附近淋巴结，产生所谓的病毒血症期，然后通过血脑屏障侵犯中枢神经系统，在中枢神经系统的症状出现时，血内已找不到病毒，由于病毒性脑膜炎并非致死性疾病，因而其病理变化较不清楚。,A- 3临床症状,急性或亚急性起病，最常见的临床症状是头痛和发烧，偶有意识程度的改变，但大部分是程度轻微的嗜睡、倦怠等症状，少有昏迷的现象； 但要强调的是单纯疱疹性脑炎，意识及精神障碍明显，如：幻觉、怪异形为，语言不连贯，并随着意识障碍的加深，出现昏迷,临床症状,头痛是最早发生的症状，多局限于额部。 病人常有头晕、咽痛、肌痛等上呼吸道感染的症状及腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状； 颈强直、Bruzinski sign 或 Kernig sign 不明显；但单疱性脑炎的脑膜刺激症和颅内高压症状明显，且颅神经损伤症状可出现。,A-4 实验室检查,腰椎穿刺 (Lumbar puncture)是诊断中枢神经系统感染症最重要的检查之一。当中枢神经系统发生如脑脓疡等有明显外形变化 (morphologic change) 的感染症时，计算机断层扫描(CT scan) 及核磁共振扫描(MRI) 等非侵入性的影像检查 (Image study)，对诊断有很大的帮助。,脑脊髓液检查,外观 正常应为无色水样透明，除穿刺外伤引起的血性脑脊液外，任何颜色或透明度的改变均为病理性，但新生儿脑脊液为黄色是生理的。清澈透亮或仅现毛玻璃微浊的脑脊液应静置24hr，观察有无薄膜形成。白色混浊可见于化脓性脑膜炎，绿色混浊可见于肺炎双球菌性脑膜炎；脑脊液放置数小时后出现蛛网状薄膜（纤维蛋白素渗出所致），可见于结核性脑膜炎和Guillain-Barr综合征等。,脑脊髓液检查,脑脊髓液检查中光是靠涂片检查、白血球总数及分类、糖量及蛋白质四项便足以做鉴别诊断。标准的细菌涂片检查是使用革兰氏染色，为了增加抹片检查的阳性率，可先将脑脊髓液离心，再取离心沉淀物做涂片检查。涂片除了要做革兰氏染色以外，尚要做耐酸性染色及墨汁染色，以检查是否有结核菌及隐球菌,脑脊髓液检查,细胞数 正常脑脊液的WBC计数含0-5106/L，主要为单核细胞，如果WBC含有8-12109/L则为可疑异常，正常脑脊液中绝不应该有RBC。如脑脊液混入血液，可按下列公式计算纠正的WBC数： CSF的真正WBC数=CSF WBC数-CSF RBC数700 WBC明显增加且以多核细胞为主，见于急性化脓性脑膜炎；轻度或中度增加而以单核细胞为主见于梅毒或脑炎；大量淋巴细胞或单核细胞增加为主多为亚急性或慢性感染；脑的寄生虫感染时可见较多的嗜酸性粒细胞。,脑脊髓液检查,细菌性脑膜炎时脑脊髓液中的白血球总数约在200至20,000(每mm) 之间，大部份的病人约在1,000到1,500之间。若白血球总数超过100,000 时，则要怀疑是因脑脓疡破溃入蜘蛛膜下引起的。,脑脊髓液检查,白血球分类方面，细菌性脑膜炎以中性为主，病毒性及结核性脑膜炎则以淋巴为主，若是为寄生虫引起时可看到许多嗜伊红球(eosinophil)。,脑脊髓液检查,潘氏试验（Pandys test） 正常为阴性，阳性即提示脑脊液蛋白含量增加。,脑脊髓液检查,蛋白 脑脊液的蛋白含量由于CSF存在的部位不同而有所区别，正常成人CSF含量为6-15mg%，小脑延髓池为15-25mg%，腰椎穿刺的蛋白含量为15-45mg%。如CSF中混有RBC时，按每700个RBC含1mg%蛋白来计算。各种病原体感染可引起蛋白含量不同程度的升高，其中化脓性脑膜炎所致者最高。,脑脊髓液检查,脑膜炎时蛋白质量会增高，尤以结核性脑膜炎时增加最为明显，但是增加多少并不一定。此外，临床上看到的脑脊髓液检查结果，常看到不典型的变化，对这些非典型的检查结果必需小心判读，重复进行腰椎穿刺，以获得正确的诊断。,脑脊髓液检查,葡萄糖 正常成人CSF中糖的含量为空腹血糖的60%-70%，约2.5-4.5mmol/L（45-70mg%）。CSF糖含量的高低取决于：血糖的高低；血脑屏障的渗透性；脑脊液中糖的酵解程度。在化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等炎症感染性疾病时含量降低。,脑脊髓液检查,由于血脑间糖份的平衡约需一小时左右才能稳定，因此进行腰椎穿刺应该在没有静脉注射糖份时，或是注射糖份一二小时以后才进行，而且每次作腰椎穿刺时，都要同时测定血糖的含量来做比较,脑脊髓液检查,氯化物 正常CSF氯化物含量（以氯化钠计）为120-130mmol/L（700-760mg%），与血清氯化物比约为1.2。结核性脑膜炎时明显降低，化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎时也有不同程度的降低。,主要中枢神经系统感染时CSF的变化情况,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常 （早期，N为主） 乙脑 清亮 1000以下，N为主 正常 正常 隐脑 清或微混 500以下，L为主 ,虚脑 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常,实验室检查,病毒性脑膜炎，脑脊髓液变化主要为白血球增加，以淋巴球增加为主。蛋白质稍增而糖分不会减少，抹片检查找不到微生物。但单疱性脑炎，压力增高，细胞数增多，从数十至数百，可达1000以上，少量红细胞，有时可达数千，较有力的提示诊断。 一般症状多会很快自然消失，约在三到十天内会好转。但单疱性脑炎的死亡率高。 一般的病毒性脑炎，颅CT上无异常，但单疱性脑炎，可在颞叶区见低密度影。,A-5 治疗,病毒性脑膜炎并无特殊之治疗法，主要靠适切的支持性疗法。若病人呈现出典型病毒性脑膜炎的脑脊髓液变化，且症状轻微时，甚至有人建议可以回家休养。若症状严重或呈现非典型的脑脊髓液变化时，则必需住院治疗。,治疗,临床上抗病毒治疗主用：阿昔洛韦（无环鸟苷），尤其是单疱性脑炎，剂量是：每次5mg/kg,Q8h, 关于激素的使用：有争论，但大多数人认为时期、大剂量、短程使用有利，用法：地米 1520mg 静滴，X 1014天。,B 细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎是内儿科领域中，最需要立即给予适当治疗的疾病之一。近四十多年来由于抗生素的进步，死亡率已大为降低。但若延迟治疗，可能就将病人置于生死之间。有人曾报告开始治疗细菌性脑膜炎的时间，延迟一日开始的话，则死亡率增加五倍。早期诊断早期治疗的原则，在细菌性脑膜炎病人身上更为重要.,B-1. 致病菌种,任何细菌，只要能进入人体，都有可能成为细菌性脑膜炎的致病菌种。虽然致病细菌的种类很多，75%以上的细菌性脑膜炎都是由肺炎双球菌、感冒嗜血杆菌、脑膜炎双球菌 三种细菌引起的。除了这三种细菌以外，若病人未曾开刀且没有外伤时，李思特菌是第四种最常见的致病菌种。至于在什么情况下容易得到那一种致病菌的感染，必需考虑的因素有,因 素,1. 年龄：细菌性脑膜炎最常见于小孩。约有三分之二的细菌性脑膜炎发生在十五岁以下，其中 80%在五岁以下。因此在讨论在什么情况下容易得到那一种致病菌的感染时，一般是以年龄来作区分(表2)。,因 素,年 龄 主要致病菌 首选抗生素,新生儿至一个月 B或D群链球菌 第三代头胞+ Ampicillin,肠内菌 或 (Ampicillin +氨基糖甙),一个月至三个月 感冒嗜血杆菌、 第三代头胞+ Ampicillin),肺炎双球菌、 或 氯霉素,脑膜炎双球菌,因 素,年 龄 主要致病菌 首选抗生素,三个月至十八岁 感冒嗜血杆菌、 (第三代头胞菌素 + Penicillin G),肺炎双球菌、 或 氯霉素,脑膜炎双球菌,十八岁至五十岁 脑膜炎双球菌、 (第三代头胞菌素 + Penicillin G),肺炎双球菌、 或 氯霉素,李思特菌,因 素,年 龄 主要致病菌 首选抗生素,五十岁以上 肺炎双球菌、 第三代头胞+ Ampicillin),肠内菌、 或第三代头胞+ Penicillin G),感冒嗜血杆菌、 或甲氧苄氨嘧啶/ 磺胺,李思特菌,脑膜炎双球菌、,第三代头孢：头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟。但先锋必素(cefoperazone)虽为第三代头孢菌素，但不易通过BBB，不宜用于化脓性脑膜炎。,因 素,第三代头孢：头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟。先锋必素(cefoperazone)虽为第三代头孢菌素，但不易通过BBB，不宜用于化脓性脑膜炎,因素,2. 季节：三种脑膜炎的主要致病菌各有其好发的季节。肺炎双球菌及脑膜炎双 球菌较常发生于晚冬及早春，而感冒嗜血杆菌则常见于秋末冬初。,3. 性别：男性比女性易得细菌性脑膜炎，尤其在婴儿期更为显著。,因 素,4. 地区：跟据致病菌种的统计结果，不同地区的常见菌种不完全相同。脑膜炎双球菌曾在中非洲造成大规模的流行，小规模的流行则可见于军营、学校或露营区。在美国以感冒嗜血杆菌占第一位，在英国则以脑膜炎双球菌最多。台湾的流行情形跟据台北荣总的统计以肺炎双球菌最多，但该院以成人病人为主,因 素,5. 头部开刀后：头部开刀后发生脑膜炎的致病菌种，以革兰氏阴性肠内杆菌最多(50%)， 6. 脑脊髓液引流管：15-25%的病人在放置脑脊髓液引流管期间会发生感染。这些发生感染的病例中，70% 以上在引流管刚放置的两个月内发生。最主要的菌种为 表皮葡萄球菌(占50-60%)金葡菌 (占25%)及革兰氏阴性杆菌 (占5-10%)。,因 素,7. 头部外伤：头部有骨折时，尤其是副鼻窦或耳朵附近所发生的骨折，可形成一使细菌能轻易侵入脑膜的信道。这种骨折常无法由光检查中发现，几乎都是在病人屡次发生脑膜炎，或是有脑脊髓液的鼻漏或耳漏时才知道。头部外伤后并有脑脊髓液外渗时，并不一定会发生细菌性脑膜炎。脑膜炎可在外伤后数个月后，甚至数年后才发生。若较晚发生脑膜炎时，致病菌种则以肺炎双球菌占 80% 最多。倘若外伤是由如子弹等外物所引起，因有异物、骨片、血块或坏死组织存在，致病菌以金黄葡萄球菌为主。,因素,8. 头部的感染病灶：头部有感染病灶时，细菌可直接侵入脑膜，造成脑膜炎。如有中耳炎时易发生肺炎双球菌或感冒嗜血杆菌的脑膜炎。脑脓疡延伸至脑膜时，可由脑脊髓液培养出细菌。头颅或脊椎的骨髓炎，亦可直接侵入脑膜，造成脑膜炎。,因素,9. 其它疾病：身体有其它疾病，造成免疫机能不全，以及接受抗癌或免疫抑制剂时，较容易受到某些细菌的感染。例如镰状细胞贫血症的病人易受肺炎双球菌的感染。脾脏切除后，也容易感染到肺炎双球菌。细胞免疫功能不全的病人，容易受到细胞内病原的侵犯，如Listeria（李思特菌）、mycoplasma（支原体）甚至 cryptococcus（隐球菌）的感染。,B-2. 异常菌种,1. 金黄色葡萄球菌:当在没有头部外伤或开刀病史的病人，培养出金黄色葡萄球菌时，病原菌是由菌血症来的，此时必须仔细检查病人是否有心内膜炎。 2. 厌氧菌: 厌氧菌有可能是造成脑膜炎的致病菌，但不常见。故当脑脊髓液培养出厌氧菌时，更有可能是同时并有脑脓疡的病原菌，或是检体污染的结果，必需小心做鉴别诊断。,异常菌种,3. Group A streptococci（链球菌）: 脑脊髓液培养出Group A streptococci 要注意病人是否有中耳炎 4. 多种细菌: 脑膜炎由多种细菌所造成时，意味着这个病人可能有中枢神经系统的肿瘤或是瘘管存在。,B-3. 病理变化,细菌性脑膜炎最常见的三种致病菌种，都是许多正常人鼻咽部的正常菌落。细菌要进入脑膜之前，必需要先在身体的其它部位形成炎症，然后藉血流或直接从头部发炎病灶处侵犯脑膜。细菌可先在鼻咽部或肺部繁殖，然后侵入血管引起菌血症，再传至脑膜。因此细菌性脑膜炎除了要做脑脊髓液的细菌培养以外，也要做血液的细菌培养。有时脑脊髓液长不出细菌，反而可由血液中培养出来。约有一半左右的病患可由血液中培养出致病菌。,病理变化,脑膜炎是因细菌侵犯蜘蛛膜(和软脑膜，及其中的脑脊髓液引起的。脑膜炎时可在大脑的皮质外及基底部看到大量的脓性渗出液。由肺炎双球菌所引起的渗出液，因含有多量的纤维蛋白，故显得较为粘稠。粘稠的渗出液侵犯至脑室时，若堵塞脑室孔时，可引起阻塞性水脑症。若堵塞蜘蛛膜粒 (arachnoid granulation) 时，则可形成交通性水脑症。侵犯脑神经时，会引致目盲、耳聋及颜面神经麻痹等症状。,B-4 实验室检查,细胞,B-5. 治 疗,脑膜炎的治疗是十万火急的事，收集完检体后，便要马上跟据可能的致病菌种给予足量的抗生素。除了以年龄及初步脑脊髓液检查结果来作区分以外 (表2)，若有头部外伤时或是开刀后，建议的首选抗生素为：万古霉素 +头孢他啶。若有放置引流管时，则还要加上利褔平。治疗期一般给予两周即可，但对新生儿或革兰氏阴性菌所引起的脑膜炎，则要治疗三周以上。要靠重复进行腰椎穿刺，看脑脊髓液检查结果的变化，才能确定治疗期的长短。,治疗,除了抗生素以外，细菌性脑膜炎的治疗有时还要包括适当的手术，如脓性渗出液的引流、炎性死骨的切除、破损脑膜的修补、异物的去除等，都是不可或缺的。除了手术以外，脑膜炎能否治疗成功，尚要靠适切的支持性疗法、对各种并发症的治疗及良好的护理工作。,C 结核性脑膜炎,结核性脑膜炎是由于结核菌经血行传播的后遗症，因此发生结核性脑膜炎之前，必定在身体某部分有原发性的结核病灶，如有肺部、骨胳或泌尿道的结核菌感染，才会发生结核性脑膜炎。,C-1. 病理变化,虽然结核菌血症是结核性脑膜炎的原因，但是直接从颈动脉注射大量的结核菌，却不会造成结核性脑膜炎。然而只要在蜘蛛膜下注射小量的结核菌就可以引起结核性脑膜炎。因此结核菌无法通过脑血管障壁直接侵犯脑膜，必需先在中耳或颈椎骨内形成肉芽肿。肉芽肿破裂到蜘蛛膜下腔，侵蚀到脑膜时才会引起结核性脑膜炎。,C-2. 临床症状,结核性脑膜炎可发生在任何年龄的病人，但以小孩和四十五岁以上的大人最多，男女比例约为二比一。病人并不一定可检查到有肺结核存在，只有三分之二病人的胸部 X光有问题，约有10%的结核性脑膜炎病人是粟粒性结核病。,临床症状,发作形态多为慢性，刚开始病人只觉得全身倦怠、食欲不振、轻度发烧。大部份的病人会被当成感冒治疗。但一两个星期过后，非但没有好转，病情反而加重。产生头痛、呕吐、腰痛、小腿酸痛、便泌、小便失调、甚至不能言语。但这些变化通常是短暂性的，一般多出现在结核菌开始侵蚀到脑膜的急性期,临床症状,急性期过了之后，病人略为恢复，但慢慢的中枢神经症状越来越明显。像记忆力减退、不能分辨人事物、视力模糊、怕光、烦燥不安。跟着出现颈部僵硬、 Bruzinski 氏征或 Kernig 氏征等脑膜刺激症状。大部份的病人在此时才被诊断出来。然后表现出一手或一脚偏瘫、神志不清、甚至全身瘫痪，最后陷于深度昏迷，心跳血压变慢或不规则，以致死亡。,临床症状,其以上症状即是结核菌侵犯脑膜、颅神经、脑实质、颅内高压、脊髓。 一般言之，大约从有症状起三、四个星期左右会死亡，大部份的病人都无法撑过两个月。偶尔可见到急性或亚急性发作形态的结核性脑膜炎，或是以像坐骨神经痛或椎间盘突出的症状来表现的病例。在小孩则可见到癫痫样的发作,C-3 实验室检查,结核性脑膜炎的脑脊髓液变化主要为淋巴球增加，蛋白质稍增而糖分略为减少，血清中氯离子正常但脑脊髓液的氯离子偏低 (在110meq/l以下)， 脑压轻度升高 (一般不会超过300mm水柱)。脑脊髓液抹片中不易找到结核菌，抹片的阳性率在 10%到 40%之间，因而要靠结核菌培养才能确定 。,C-4. 治疗,通过血脑屏障较好的是：INH及PZA(吡嗪酰胺),SM. REP.PAS .EB仅在炎症时方能部分通过）。,治 疗,抗结核菌的药物中，异烟肼 和利福平在脑膜炎时可以通过脑血管障壁，因此一定要使用。而且异烟肼的剂量要用到每天 600mg，是一般使用剂量的两倍，最高可达1200mg/天。病情严重者可鞘内注射100mg/天。 利福平(RFP)：剂量900mg/天，Qd 乙胺丁醇(EB)：作用防止结核菌产生抗药性。1525mg/kg.d,治 疗,结核性脑膜炎的治疗一般主张合并使用三种以上的药物，连续使用一年半至两年。,治 疗,根据WHO建议采用三联疗法：每日异烟肼10 mg/kg体重，合用利福平及吡嗪酰胺(pyrazinamide)。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好，治疗3个月，停吡嗪酰胺，异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇(ethambutol)。,治 疗,如致病菌对利福平不耐药，则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗1824个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型，因此，每日剂量可加大至6001 200 mg，但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能，因此,可舍弃利福平，用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇，多数人认为对降颅压，减轻脑水肿，减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助，有好转后逐渐撤停。,治 疗,类固醇(corticosteroids) ，在有些结核性脑膜炎的病人身上是可以加速改善症状，但是否可以减少后遗症则很难说。 但临床多用，强地松60mg/d ，可鞘内注射（2.5-5mg）或静滴(10-15mg/d)，,C-5 预 后,第一期是指病人的神志完全清醒，有脑膜刺激症状但无局部性的神经症状或水脑。 第二期是指病人已神志不清 ，或有局部性的神经症状如半瘫、复视等。 第三期是病人呈现深度昏迷。,特点,第一期就开始治疗的病人几乎没有死亡，而且后遗症甚少。第二期才开始治疗的病人有少数死亡，且大部份的人会有后遗症。第三期才开始治疗病人的死亡率，至少是第二期的三倍。,D中枢神经系统的霉菌感染,特点 1. 这些霉菌除念珠菌外都可在尘土、腐败的蔬菜及鸟类的排泄物中存在。而念珠菌是正常人口腔、胃肠道及阴道中的正常菌落。因此可说我们是在充满霉菌的环境中生活。 2. 都是先形成肺部的霉菌感染，再经由血行转移，最后侵犯中枢神经系统,特 点,3. 发作形态多为亚急性或慢性，只有少数病例为急性。 4. 多发生在有原在性疾病 的病人，如有恶性肿瘤或为糖尿病患者。 5. 到现在为止，尚无法证明会发生人对人间的传染。 6. 对于所有中枢神经系统霉菌感染，所用的治疗方法都相同。,D-1. 病理变化,隐球菌是流行全球的霉菌感染，也是国内最重要的中枢神经系统霉菌感染，而且很特别的是大多数的隐球菌脑膜炎患者并无潜在疾病。当然有潜在疾病的病人应该更容易感染隐球菌脑膜炎。隐球菌脑膜炎最主要致病菌属为新隐球菌属。 隐球菌为一球型霉菌，直径大小为4-20u ，细胞壁比一般的霉菌要薄,但却包有一层很厚的多糖类(polysacchari