CTO病变的介入治疗().ppt

CTO病变的介入治疗,1,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序) 于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯,2,CTO-PCI意义,临床意义 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件 减少CABG需要 提高生活质量、降低死亡率 PCI的最后堡垒 衡量术者的技术与耐力 主要问题 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比， DES的应用带来更多的希望,3,存活心肌的检测,CTO-PCI的前提 检测方法 超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌,4,CTO-PCI成功预测因素,5,闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变,成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态,CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素:,CTO的造影检查及技巧,评价CTO病变特征 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 造影的技术要求 注射时间足够长 尽可能显示前向血流 多角度投照,6,-同侧冠脉造影,CTO的造影检查及技巧,评价CTO病变特征、引导钢丝推进 显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度 闭塞远端血管形态 远端血管的走向 指引钢丝推进方向 评价逆行钢丝技术的可行性 造影的技术要求 注射时间足够长、多角度投照 尽可能显示逆向血流 双侧同步冠脉造影及双导管操作技术 确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔),7,-对侧或双侧同步冠脉造影,CTO病变介入治疗 技术要点,8,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,9,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,10,指引导管（GC） 选择,原则：支持强、同轴好、尽量无侧孔 外径：需深插选56F（如LAD、RCA ) ，亦可用子母GC；远端病变常选7F 类型：LAD首选左Amplatz、Voda、左XB、EBU；LCX首选Amplatz、XB，近端直、近期闭塞、难度小选JL4，主动脉根部扩张选JL5；RCA首选左Amplatz或右XB。最常用的为左Amplatz,11,综合性能 硬度合适，旋转灵活，易穿过纤维帽，不易入内膜下。不同步骤对导丝需求不同，术中可能需换导丝 首选导丝 大部分病变选Miracle34.5、Cross IT100200,Pilot50150；如血管扭曲钙化宜选Pilot150200、PT Intermediat、Crosswire NT 、 PT2MS、Whisper;有微孔道形成的病变可选Fielder和Pilot50 更换导丝 普通导丝失败后可换硬度更高（更低）或亲水滑导丝(Shinobi Plus， CrossIT300400，PT2MS, Pilot 50200)，仍有5080%成功率 专用导丝 CTO专用导丝Miracle 312, Conquest 及Conquest pro，有经验者可作首选导丝,导丝选择,12,ASAHI专用Miracle导丝系列,ASAHI专用Conquest导丝系列,CTO专用导丝示意图,13,Miracle: Pushing and drilling（钻:转）,Conquest: Puncturing and penetration（穿:推）,Miracle v.s. Conquest导丝,14,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,15,大血管需要相对大弯，小血管相对小弯 病变处有分支尽量塑成小弯 根据通过情况及阻力感随时重新改变弯度 越硬的导丝塑弯应越小以防穿孔,导丝尖端塑形技术的原则,16,微导管配合下的导丝尖端塑形,17,为了提高通过性，第一弯应尽量小（ 3045),最大60 从尖端下方12mm处开始塑形,根据病变近端血管直径和弯度决定 第二弯的大小（1030） 可利用微导管的进退来改变导丝尖端弯度,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,18,要求精准细致: 左手拇、食指在0.20.5mm范围内推送和回撤导丝，同时右手操作导丝旋转器，始终保持导丝尖端呈2550度角、沿既定方向在真腔行进；保持导丝颈部垂直非常重要,导丝操作技术,19,导丝操作的要素,20,DRILLING (controlled),钻（可控的）,21,适用于有残端的病变 尖端的弯曲短(大约2mm) ，角度在4560o； 有时需要近端有第二个弯曲，大约1530o 正向及反向旋转导丝 ，同时轻轻向前推送导丝 从中等强度的导丝开始使用，逐步增加导丝硬度 通常用Miracle导丝（触觉反馈好）,22,PENETRATION,穿,23,适用于无残端的病变、严重钙化病变或阻力大的病变 需要精确控制导丝尖端运动 轻微旋转导丝，比“钻”更用力向前推送导丝 导丝尖端硬度：要求可通过高度钙化的病变(912g) 常用Conquest和Cross IT系列锥型导丝(触觉反馈差),SLIDING,滑,24,适用于有微孔道形成的病变、完全闭塞的再狭窄病变 尖端的弯度小而且长，无第二弯曲 同时进行尖端旋转和推送 通常用Pilot等亲水导丝 导丝几乎无任何触觉反馈,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,25,通过性好： 通过外径：通过外径最小的球囊 表面涂层：表面有超滑涂层的球囊可提高其通过性 球囊尖端：通过较硬的病变应采用尖端短而硬的球囊；极度成角病变可采用尖端软而长的球囊 球囊标记：单标记且为嵌入式标记 推送力强： 如选用推送杆为金属杆、连接段有金属丝增强的球囊 跟踪性好,球囊选择,26,微导管在CTO病变介入治疗中的作用 调整导丝的头端塑形，增加导丝的操控性； 调整导丝头端硬度； 帮助导丝通过迂曲血管或侧支循环； 交换导丝； 高选择性造影,其他器械的选择,27,Tornus在CTO病变介入治疗中的作用 增强硬导丝的支撑力； 通过中心腔交换导丝； 帮助避免导丝进入分支； 有助于通过球囊通过失败的病变,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,28,当导丝进入内膜下造成假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另插入的导丝以假腔中的导丝为标志，尝试从其它方向进入真 腔，以免再次进入假腔,前向技术：平行导丝技术,29,从平行导丝技术发展而来 使用2根微导管或者OTW球囊，容易进行导丝交换 多条导丝可互为参照直至其中一条进入真腔,前向技术：导丝互参照技术,30,主支OTW球囊锚定技术,边支导丝球囊锚定技术,前向技术：“锚定”技术,31,CCT 2003 , O Katoh,前向技术：边支技术,32,前向技术：接触导丝技术,33,Han YL，et al. CMJ 2008:121(6):518-21,Inability of balloon passing,Withdraw wires, lumen enlarged,Balloon crossed CTO,多导丝挤压斑块技术演示,34,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,35,CTOs逆向技术的历史,80年代末期: 经静脉桥血管行普通冠脉狭窄病变介入治疗 - Dr Hartzler 90年代早期: 导丝经静脉桥血管、心房或心外膜侧枝血管逆向通过CTO (逆向导丝通过技术) 90年代末期: 对吻导丝技术 双向导丝技术 21世纪初: 反向球囊在CTO远端震裂斑块，使正向导丝更易通过闭塞段 反向球囊技术 2005：- 控制性正向与反向内膜下寻径技术 (CARTTM) - 间隔支扩张技术 2006：- 双向（正向与反向联合） - CTO介入治疗技术(Reverse CART),36,Retrograde(CART)技术应用增多,37,Retrograde(CART)技术应用使CTO开通率提高到90%以上,Toyohashi心脏中心经验,38,1st Step: 做好穿刺及器械准备,2nd Step: 推送导丝通过侧支血管,3rd Step: 逆向导丝技术,逆向技术的手术步骤,39,何时应该采取逆向技术,40,前向技术失败 立即采取逆向技术 择期采取逆向技术 首选逆向技术（根据CTO解剖特征） 病变近端血管细小，扭曲，桥侧枝形成 长CTO病变 口部无残端的病变 分支附近无残端的病变,Craig A. Thompson，CTO Summit 2010,各种适应症比例,41, 根据侧支循环的CC分级,(modified definition from Werner GS, Circulation 2003;107:1972-1977),CC: Collateral connections,CC 0级: 指侧支血管细小，提供和接受侧支循环的血管之间不连续 CC 1级: 为供血和受供血管的侧支连续无中断，但侧支交通血管直径 0.3 mm CC 2级: 为侧支连续，且侧支交通血管直径 0.4 mm,如何选择合适的间隔支,42,CC 1,CC 2,侧支循环的CC分级,43,Toyohashi Heart Center,轻度: 侧支直或仅有细小弯曲,中度: 有弯曲，但无锐角形成或螺旋状弯曲,重度: 有螺旋状弯曲,侧支迂曲程度的定义,44,轻度,中度,重度,Toyohashi Heart Center,侧支迂曲程度的定义,45,1. 受体及供体血管间的连接不间断,2. 轻或中度迂曲,3. 无分支出现,由于在侧支中很难操作导丝，以下侧支形态可增加导丝成功率,适合PCI的侧支需要符合的条件,46,Toyohashi Heart Center,各种侧支出现的比例,47,Toyohashi Heart Center,适合PCI的侧支出现的比例,48,何时不宜采取逆向技术,双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成两条6F以上导管的送入 CTO解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高 缺乏理想的侧枝通道 手边无必备器械（强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝 ） 缺乏前向开通CTO病变的经验 需慎重采用的情况：中度以上心肾功能不全、存在多支未开通的CTO病变且互为供血支、供血支侧枝发出前（尤其左主干或右冠口部）存在严重狭窄,49,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,50,其它策略失败时, 该技术有效 IVUS探头进入假腔前要用1.5mm球囊预扩，但应防止穿孔并发症 特别适合在内膜下假腔没有扩大前使用 操作中对图像的三维识别非常重要,IVUS指引下的CTO病变介入治疗,51,IVUS指导导丝技术,52,IVUS探头,主支导丝,Diagnal,-从边支查看前向主支导丝,通过不同血管部位的IVUS影像,53,可发现CTO病变的入口,指引导丝从假腔进入真腔,54,IVUS导管与导丝伴行，根据超声影像随时调整导丝位置,IVUS探头位置,指引导丝从假腔进入真腔,55,根据管腔是否有完整的血管壁结构可分辨真假腔,IVUS影像证实导丝在真腔,56,CTO病变介入治疗的基本技术 器械选择原则 导丝尖端塑型技术 导丝操作技术 球囊和其他器械选择 CTO病变介入治疗高级技术 前向方法技术 逆向方法技术 IVUS指引下的CTO病变PCI技术 特殊CTO病例PCI策略,CTO病变介入治疗技术要点,57,合并心力衰竭CTO病例的PCI,58,对于伴心力衰竭的患者，PCI可以改善心功能，提高患者的生存质量，使患者获益 如果患者的心功能不能耐受手术，术中很易发生急性加重的心力衰竭甚至肺水肿，因此应在术前行积极抗心衰治疗 术中应控制造影剂用量，尽量缩短手术时间，IABP辅助，首先开通对心功能改善最重要的靶血管，对多支病变择期手术，尽可能达到完全血运重建，术中及术后精心抗心衰药物治疗,韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010,合并肾功能不全CTO病例的PCI,59,术前应积极改善肾功能，避免肾毒性药物，预防对比剂肾病的发生 内生肌酐清除率30 ml/min的患者如尚未接受血液透析治疗不应行PCI 判定患者是否存在可逆性肾功能不全，如存在则应积极纠正这些可逆性因素 对高危患者应进行水化疗法,韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010,合并急性心肌梗死CTO病例的PCI,60,CTO病变患者发生急性心梗时，应尽快开通其梗死相关血管 血流动力学稳定的患者，急诊PCI时应仅干预梗死相关血管。1-2周后择期行CTO病变的PCI，尽可能达到完全性血运重建 如梗死相关血管开通后血流动力学状况仍不稳定，CTO病变血管供血面积大且解剖不太复杂可考虑同台完成CTO病变PCI,韩雅玲、吕树铮、土金悦夫等，攻克CTO，人民卫生出版社，2010,多支血管病变CTO病例 的PCI 策略和原则,61,先干预供血范围大、接受侧支循环的闭塞支，后干预供血范围小和提供侧支循环支 LAD合并LCX的CTO病变，首先开通LAD病变；RCA合并LCX的CTO病变，首先开通LCX病变，以尽快改善患者心功能 无保护左主干病变合并LAD或LCX的CTO病变，则根据左主干病变的性质和程度决定治疗顺序 RCA病变合并LAD和LCX三支病变，按先行LAD、其后RCA（RCA