癌痛规范化治疗.ppt

1,癌痛的规范化治疗,内容,2,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 WHO全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万,癌痛发生率约50% EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1 我国每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2,1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,3,食欲不振，营养不良，睡眠障碍 消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感 疾病进展 药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源 向亲友、环境“辐射”痛苦。 以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！,癌痛对患者的影响是恶性循环,4,身,心,患者的困惑和医生的误区 共同导致了癌痛的控制不佳,EPIC调查结果(n=573),6,EPIC Survey,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,“春天行动”调查结果,患者的困惑,医生的误区,内容,7,癌痛治疗：阿片类药物使用的几大误区,8,非阿片类比阿片类药物安全,疼痛难忍才治疗,阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛 肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受性或成瘾 长期使用阿片类镇痛药易产生成瘾性 使用阿片类药止痛治疗就是给予“判死刑“,止痛治疗能使疼痛减轻即可 只有晚期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药 一种阿片类止痛效果不好，首先考虑换药,我国癌痛规范化治疗工作 癌痛规范化示范治疗病房(GPM),10,主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO) 协办：萌蒂(中国)制药有限公司,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,9,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,癌痛规范化示范病房的标准,内容,12,正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,13,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,14,NCCN指南：合理选择阿片类药物,GPM阿片类镇痛药物的使用方法,15,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件 2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66,224例（8.5%）是由对乙酰氨基酚引起的,为什么NCCN不推荐对乙酰氨基酚？,16,在我国，对乙酰氨基酚做为非处方药 也几近“滥用”状况,Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain Relief ADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly on Tuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world, because of their effects on the liver. 官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用,By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害， 不适用于癌症患者,常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤； 肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶； 肝癌患者50%80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常； 有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降； 肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。,癌症患者的肝功能损害情况,17,为什么不提倡使用哌替啶？,16,镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期1318小时 作用时间短：2.53.5小时。 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为： 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！,长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 政府明令限制其生产、使用 不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品 管理严格，严防流弊,为什么避免首选芬太尼贴剂？,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,不是口服首选 起效慢 不易调整剂量 贴剂的弊端 安全性差 只能用于阿片耐受患者,19,芬太尼贴剂的弊端 出汗芬太尼贴剂脱落 洗浴需要特别小心 皮肤过敏红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼,为什么不使用即释吗啡？,18,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,为什么奥施康定 被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？,19,口服 快速起效，持续强效 易于滴定 覆盖2、3阶梯 长期使用的安全性耐受性良好,AcroContin缓释技术药物双相释放,22,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定血药浓度更平稳,23,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定 (采用AcroContin技术),血药浓度,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,奥施康定起效快、滴定快,22,NCCN指南：合理选择阿片类药物,29,把握癌痛治疗时机， 早期治疗多获益！,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,30,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛,31,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,NCCN早期姑息治疗指南,34,阶段,作用及内涵,I 、 抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合 II、 姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量 III、 终末期治疗及善终服务 NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念,癌痛控制是姑息治疗的重要组成部分,贯穿癌症治疗全程,早期应用阿片药物控制癌痛，VAS评分下降更显著,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16,36,100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳,早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制,2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究 应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制,于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3,内,37,正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,39,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！,阿片类药物维持治疗，有效不换药!,NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则,41,NCCN指南：阿片类药物用药的一般原则,40,正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,42,足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！ 阿片类药物维持治疗，有效不换药,羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一,33,1989-2008年奥施康定全球生产、消耗及库存量情况,Annual reports of International Narcotics Control Board，2009,库存,生产,消耗,年,吨,足量应用奥施康定，患者的生活质量更高,卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。 许德凤. 中国肿瘤. 2001;10(7):389-92.,46,为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者 中高剂量组中 6080%患者生活质量得到明显改善,足量应用奥施康定，患者的安全性良好,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应，其他患者在一周内即可耐受,47,意大利开放性、多中心研究 n=227 (癌痛占91.19%),正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,48,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！,把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！ 阿片类药物维持治疗，有效不换药!,奥施康定可以用于 包括神经病理痛在内的各种癌痛!,NCCN：羟考酮对神经病理痛有独特的镇痛作用,51,奥施康定有效缓解中重度癌性神经病理痛,52,Antonio Gatti, et al. Eur Neurol 2009; 61:129-37.,奥施康定联合普瑞巴林治疗中重度癌性神经病理痛疗效显著，平均NRS值比治疗前降低了80%，且两药的平均剂量分别减少22%和51%,意大利11所疼痛治疗病房409例中重度神经病理痛癌症患者(6个月) 疗效和安全性研究,正确认识阿片类药物的使用，规范化治疗癌痛,53,疼痛是成瘾的 天然拮抗剂1,有效控制癌痛，合理选择药物是关键！,足量用药有效控制癌痛，患者生活质量更高！,奥施康定可以用于包括神经病理痛在内的各种癌痛!,1. /zhongl-/atzxl/atzl/20030903101713.htm,把握癌痛治疗时机，早期治疗多获益！ 阿片类药物维持治疗，有效不换药!,成瘾的定义,54,药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态。它表现出一种强迫性连续定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。 成瘾的核心特征是患者明确知道自己的行为有害但却无法自控,用强阿片治疗癌痛不易成瘾,56,1.循证医学的实证； 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感”； (疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”) 3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成； 4.医学监护的保障。,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是必要的,如何做好癌痛全程管理,癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力,培训常态化、制度标准化、临床路径精细化 重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应,GPM创建中癌痛全程管理的主要环节,癌痛规范化治疗培训 与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节培训常态化,癌痛规范化治疗培训 与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节培训常态化,疼痛全程管理的主要环节2制度标准化,建立健全癌痛规范化治疗相关制度 制定相关临床路径及操作流程,疼痛筛查,综合评估,疼痛诊断,规范化处理,动态评估,副反应处理,综合治疗,患者自我管理,随访记录,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量,注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,疼痛全程管理的主要环节3临床路径精细化,美国国家综合癌症网络（NCCN） 癌症疼痛管理指南 2013流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013,疼痛全程管理的主要环节4-重视疼痛筛查,疼痛 筛查,强度 静息时/运动时 位置 病理生理学 躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素 持续性/间断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分 = 0,每次后续随访时 重新筛查,充分筛查,准确评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用 阿片类药物的患者,使用 阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或 疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛全程管理的主要环节4-筛查与评估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain. 2013,癌痛规范化治疗相关要求1,门诊癌痛评估 率 95% 入院8h内评估 动态 评估率 90% 患者知情同意 治疗有效率 75%,规范化诊疗率 80% 相关科室会诊 制度 随访率 70%,要求,疼痛全程管理的主要环节4筛查与评估,1.癌症疼痛诊疗规范（2011年版），国家卫生计生委员会,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,癌痛全程管理的主要环节5早期疼痛积极干预,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月,3月,3月,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,癌痛全程管理的主要环节6合理选择镇痛药物,癌痛药物治疗的目标： 改善功能 控制疼痛 副作用最低,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,总 结,57,患者及家属 良好的 依从性,护士