课件：心律失常药物治疗(临床医学).ppt

心律失常的药物治疗,广东药学院 李国标,心律失常的诊断方法,病史及体检 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查,心律失常治疗前思考,有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何治疗？,心律失常处理程序,心律失常的治疗方法,药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 起搏治疗 有症状的SSS 有症状的AVB 抗心动过速起搏 ICD： 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF 射频消融治疗：SVT；AFL；IVT； AT；PAF,快速心律失常的药物治疗,需要处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦速：病因治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率 AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主,需要处理的快速心律失常,SVT：一般均可以终止发作 Af/AF伴快速心室率： 最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为处理目标 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止,需要处理的快速心律失常,室性心律失常 VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理 Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤 PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗 （如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可 诱发严重心律失常） 主要治疗原发病和诱因,处理原则,治疗原发病和诱因 终止心律失常 有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT-首要和立即 有些无可寻找病因，如SVT 唯一治疗目标 改善血流动力学 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF,处理原则,预防猝死 如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏,治疗方法评价,类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 a类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持 b类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用 类：不可接受，无益，可能有害,心律失常处理程序,室上性心律失常药物治疗,室上性心律失常药物治疗,SVT 先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、 地高辛（b） 有条件可食管心房调搏,必要时电转复,室上性心律失常药物治疗,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复， 药物治疗 心功能正常：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b） 心功能受损只能选择胺碘酮（b）,室上性心律失常药物治疗,房颤/房扑 转复窦律 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 心功能正常可试用静脉普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b） 顿服普罗帕酮 600mg 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b） 目前新类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速 刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断 考虑为折返性者应试图终止发作 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b） 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰 心功能不全，综合治疗 心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩 常需射频消融,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 有心功能损害时只可使用胺碘酮 注意促心律失常作用,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速 可先药物治疗 静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 不稳定者应按室颤处理 稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停用致QT延长药 纠正电解质紊乱 静注镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾（未确定类） 利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药物的应用,抗心律失常药的分类,类：钠通道阻滞药： A类适度阻滞钠通道 奎尼丁 B类轻度阻滞钠通道 利多卡因 C类明显阻滞钠通道 氟卡尼 类：肾上腺素受体阻滞药 普萘洛尔 类：选择性延长复极的药物 胺碘酮 类：钙拮抗剂 维拉帕米 其它：腺苷,抗心律失常药,胺碘酮 适应证 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药,胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达1.2-2g 主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常药,普鲁卡因胺 适应证 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速 剂量 20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg 紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 应监测 ECG和血药浓度，特别是用药超过24h,抗心律失常药,索他洛尔： 适应证：室性和室上性心律失常 剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用,抗心律失常药,利多卡因 适应证 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药,利多卡因 心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用14mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药,-阻滞剂 适应证：急性冠状动脉综合征（类） 用法 阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服 美托洛尔：5mg静注,5分钟 ，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服,-阻滞剂机理,-受体的作用 内向Na,外向K,内向Ca -受体阻滞剂 相反 3种离子通道阻滞作用 其他作用无临床意义 负性频率、传导、肌力，延长不应期,抗心律失常药,-阻滞剂 艾司洛尔 控制房颤和房扑的室率（类），异位性房早（b），不适当窦速（b），扭转性室速（起搏后,b） 0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100 g/kg/分，以此类推。最大维持量300 g/kg/分，连续用药48小时,抗心律失常药,溴苄胺： 作用复杂，有低血压等副作用 已无厂家生产 2000年心肺复苏指南中取消了本药 镁剂： 只可用于低血镁和扭转性室速 不推荐AMI后常规预防性应用 剂量：12g加入5%G 50100mlS静滴,抗心律失常药,腺苷/ATP 用于终止交界区参与SVT 对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断 不用于诊断未明确宽QRS心动过速 起始剂量6mg，13秒内注入,无效 12分钟后可给2mg 副作用多见,但短暂,抗心律失常药,氟卡胺 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人 Ibutilide 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复 需持续心电监测46小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速 普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常 有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质