课件：直肠癌外科治疗新观念.ppt

直肠癌外科治疗新观念,中山大学肿瘤防治中心结直肠科 万德森 2011.11.19,流行概况 直肠癌外科治疗新成果 直肠癌外科治疗新观念 新里程碑 新认识 新概念 新技术 新治疗模式 结语,流行概况,上世纪 80年代2000年 发病数年均增加3.3% 死亡数年均增加1.3% 本世纪2000年2008年 发病数年均增加3.4% 死亡数年均增加3.0%,全球,2008年全球 癌症发病 1270万 死亡 760万 结直肠癌发病 120万 死亡 60.9万 （WHO 2008）,全球,结直肠癌排第几位？,发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌 现患排位：乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌 (WHO 2002),全球,中国结直肠癌发病与死亡数,全国肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率（2007）,摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169,中国结直肠癌排第几位？（2007）,摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169,直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一，约占成人癌症5% 欧洲每年直肠癌新发病： 14万；男性比女性多20%-50% 美国每年直肠癌新发病： 4万；男女之比为1.3:1 中国每年直肠癌新发病约： 10万；男多于女,直肠癌外科治疗新成果,直肠癌外科治疗历史回顾,第一个里程碑 疗效不够理想,第一个里程碑 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles） 1907.1.7 第一例Miles手术 1908年 Miles第一篇惊世论文，报告12例，死亡率42% 1923年 Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5% 1950年 Miles手术5年生存率16.6%-37.5%，复发率50%左右 Bacon手术 1932 Dixon手术 1939,保肛手术,困扰,局部复发率高 人工肛门 疗效不高,直肠癌术后局部复发,McCall（1995年）等 10640例直肠癌 术后局部复发率 3%50% （中位数 18.5%）,欧洲癌症登记部门资料1978-1989 直肠癌5年生存率从40%提高到48% 80% 根治术5年生存率接近60% 50%-60% 30%-40%,欧洲国家直肠癌平均5年生存率,德国SGCRC （Study Group Colorectal Carcinoma）,1984-1986 7家医院 1101例直肠癌 术后5年生存率 58.3%（54.6%62.0%） UICC分类： 78.7%（72.6%84.8%） 64.1%（57.6%70.6%） 40.9%（35.3%46.5%） P. Hermanek, Tumori;1995;81(suppl):60-64,外科治疗效果仍不够理想,美国癌症协会（1940-1960） 25000例结直肠癌外科治疗 结肠癌5年生存率48-55 直肠癌5年生存率44-50 英国牛津大学临床试验中心（1960-1987） 32000例结直肠癌外科治疗 结肠癌5年生存率56.1 直肠癌5年生存率45.1 摘自邵永孚等. 实用肿瘤杂志. 1997；12:100-102,近20年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠癌外科治疗有了很大的进展。首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。,新成果疗效明显提高,回顾我院1964年4月-2008年7月根治性切除直肠癌2521例的临床病理资料和治疗效果： 男 1437例 女 1084例 年龄：中位年龄55岁（2095岁） 大体类型：溃疡型最多（56.7%） 隆突型（33.9%） 浸润型（9.4%） 组织学类型：腺癌90.3%； 粘液腺癌、印戎细胞癌9.2%； 其他类型0.5%,男：女=1.3:1,2521例,Dukes分类 A期 619例 （24.6%） B期 992例 （39.3%） C期 910例 （36.1%）,术式 保肛手术（Dixon和Bacon） 1110例（44.0%） 腹会阴联合切除术（Miles） 1295例（51.4%） 其他术式 116例（4.6%）,不同年代直肠癌根治术后生存率,不同年代直肠癌根治术后5年生存率比较,不同年代不同分期直肠癌根治术后5年生存率比较,上海复旦大学肿瘤医院直肠癌前切除效果总体5年生存率 75% 期 94.3% 期 84.5% 期 62.9% 摘自蔡三军.第十二届中日青年大肠癌学术研讨会.（2010,上海）,Langmark(1997)挪威癌症登记中心报告直肠癌在人群中5年生存率由1950s的20%提高到1990s的50%，其中根治术后5年生存1950s50%;1980s 54.9%;1990s 70.0%。,Martijn等（2003）报荷兰东南部近20年直肠癌治疗发生变化，人群的生存率明显提高，认为疗效提高的原因在于推广TME和术前放疗,直肠癌疗效提高原因,外科治疗发展 多学科综合治疗,新观念,直肠癌外科治疗新里程碑,第二个里程碑全直肠系膜切除术 （Total Mesorectal Excision,TME）,Heald RJ 1982年首先提出全直肠系膜切除。 目的： 彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。 手术特点： 锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。 效果： Heald 1992年报告152例直肠癌TME切除局部复发2.6% McCall 1995年汇总报告10465例直肠癌手术局部复发18.5%，其中1033例TME局部复发7.1%,直肠系膜的解剖：矢状面,直肠系膜的解剖：水平面,直肠系膜的解剖：MRI,骨盆自主神经,TME 切除范围,TME切除范围,TME手术标本,TME手术标本,TME 优点： 局部复发率低； 保留性功能和较小影响排尿功能 （保留盆自主神经） 缺点： 吻合口瘘发生率较高 常需作肠造口预防瘘发生； 手术技术要求较高,全直肠系膜切除术,Heald（1997）再次报告低位直肠癌按TME原则手术局部复发率为6% 不按TME原则者局部复发率为29% Kockerling等（2005）报告直肠癌按TME手术局部复发率9.8%，5年生存率71% 不按TME手术局部复发39.4%，5年生存率50%,明视 锐性 间隙 完整,Miles手术还有价值吗？,Heald(1997) 认为Miles手术是“一种有潜在危险的手术”。 近百年来数百万中下段直肠癌患者接受Miles手术，只有1/4病人治愈，2/3病人仍死于直肠癌。 提出用TME加前切除术代替Miles手术。 Raab(2002) 估计约5-10%中1/3段直肠癌和30-40%下1/3直肠癌仍需作Miles手术。,TME不能替代辅助治疗,TME局部复发率5%18% （Wiig JN et al. 1998） TME低局部复发率的资料含有相当多的病例已作放化疗或剔除手术死亡者（Bruce D. et al 2002） 术前放疗加TME局部复发率更低,Kaptiteijn E等（2001）报告 标准TME随机加或不加术前放疗 术前放疗组局部复发 2.4% 单纯TME 8.2% (P0.05) 说明放疗对TME治疗病人仍然有好处,Kusters(2010)报告1417例直肠癌随机试验结果,直肠癌n=1417,术前放疗(5x5Gy)+TME (n=713) 5年局部复发率 4.6% 单纯TME (n=704) 11.0% P0.05 (摘自Kusters Met al. EJSD 2010;36:470),新认识下切缘的再认识,肿瘤远端肠管切除多少才安全呢？,Goligher（1951）提出5cm法则 Williams（1983）否定5cm法则，建议2.5cm Madsen（1986） Shirouzu（1995） Andreola（1997）,提出1cm,国内： 贾尔民（1987） 下切缘23cm 董新舒（1998） 3cm，特殊5cm 刘 晖（1998） 至少3cm，最好5cm 陈汉华（1998） 5cm 王 辉（1998） 3cm或5cm,肠管切除,直肠癌不同下切缘距离对复发的影响,下切缘,Douglas Wong(2009)(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)推荐接受新辅助放化疗直肠癌远端肠管切除1cm 12cm 局部复发率 5.1 26cm 局部复发率 5.7 8mm 局部复发率 12.6 建议凡具有明显预后不良因素，对新辅助放化疗反应不佳的低位直肠癌施行腹会阴联合切除术（APR）,下切缘的再认识,下切缘,安全切缘应根据病期、部位、病理类型、分化程度、病人就医条件、综合治疗水平等决定；亦即要个体化，一般要距离 肿瘤下缘2cm为宜。 因为大多数研究资料表明癌瘤沿肠管逆行浸润一般不会超过2cm。,下切缘,新概念环周切缘 （Cirumferential resection margin,CRM),Quirke（1986）首先注意到CRM对局部复发的重要性，指出CRM阳性，直肠癌术后局部复发率高。 Nagtegaal（2002）报道656例直肠癌施行TME CRM2mm 局部复发 16.0% CRM2mm 局部复发 5.8%,环周切缘,P0.0001,低分化癌 60% 中分化癌 8.0% 高分化癌 16.67,距齿线 5cm 46.15% 距齿线 5cm 10.7%,于滨（2008）在全国第五届肿瘤学术会议（石家庄）报告大病理切片低位直肠癌CRM 41例，全组CRM阳性率21.95,环周切除,分化,部位,CRM阳性率4%28%（同一中心、未加新辅助治疗）,摘自Nagtegaal ID and Quirke P. J Clin Oncol. 2008;26:303-312,环周切除,新辅助治疗（放疗或放化疗）有助于降低CRM阳性率，但短程大剂量放疗（5Gyx5）者未能降低CRM阳性率，而传统的术前放疗（45Gy）或放化疗（45Gy+5Fu/LV）有可能使CRM阳性率下降,环周切除,摘自Nagtegaal ID and Quirke P. J Clin Oncol. 2008;26:303-312,表 环周切缘（CRM）阳性率（随机试验，加或不加新辅助治疗）,环周切缘检测具有重要的临床意义，除了能预测预后，包括局部复发、远处转移和无瘤生存；还可以用来评价新辅助治疗的效果，若新辅助治疗后CRM仍阳性，说明此新辅助治疗欠佳且预后较差；CRM还可以用作指导术后辅助治疗，若CRM阳性术后宜加放化疗。,环周切除,新技术微创手术,微创手术是微创外科的一部分。不仅仅在于“小切口”，而在于比现行常规手术更小的创痛、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更良好的心理效应和更快的康复等。,肠镜下手术 直肠腔内微手术 腹腔镜下手术 达芬奇机器人,1.内镜下粘膜切除术（Endoscopy Mucosa Resection,EMR ） 2.内镜下粘膜下层、浅肌层切除术（ Endoscopic Submucosal Dissection, ESD） 适用于早期大肠癌和腺瘤,肠镜下手术,EMR,直肠腔内显微手术,经肛门内窥镜显微手术（Transanal endoscopic microsurgery,TEM） Buess 1984年首次报道 特点： 1.可视图象是从先进的体视光学双目镜获得，视野深度大大改善； 2.设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术； 3.TME能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和早期癌。,TEM,Buess（1992年）报告137例腺瘤和49例癌TEM效果 局部复发率5%（腺瘤）和7%（癌） 手术时间30215分钟，平均84分钟 安全、有效 Middleton PE等（2005年）系统总结TEM 最常并发症：术后出血、尿潴留、缝线裂开、盆腔脓肿、瘘管形成 死亡率和并发症发生率028（中位数19） Winde G等（1996年）报告直肠癌T1前瞻性随机试验结果 TEM组 并发症2.1 复发1例 生存率96 Dixon组 并发症3.5 复发0例 生存率96 Lee W等（2003年）报告韩国一项直肠癌T1和T2前瞻性随机试验 TEM组 局部复发 T1 4 T2 19 Dixon组 局部复发 T1 0 T2 9,TEM,TEM的结果,腹腔镜下结直肠切除术 （Laparoscopic colorectal resection,LCR）,LCR始于1991年 优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。 缺点：1.技术要求高，学习时间长；2.缺乏触觉带来的限制；3.仍有相当合并症；,LCR,LCR合并症：16.7% 插入孔种植 出血 穿孔 内疝和腹壁疝 深部静脉栓塞 CO2栓塞,LCR,Lujan等（2002）报告结肠癌腹腔镜下手术切除5年生存率 分期 73 61 55 0,Lujan HT, et al. Dis Colon Rectum, 2002; 45: 491-501,LCR,Clinical Outcome of Surgical Therapy Study Group(2004)和Lacy AM等(2002) 报告两项结肠癌随机临床试验比较腹腔镜手术与开腹手术。结果显示两者局部复发率、并发症发生率和总生存率无显著差异，并认为腹腔镜手术可以替代开腹手术。 但要注意这两项随机试验对象都是结肠癌，特别是COST试验仅限于右侧或左侧结肠癌切除，不包括横结肠癌和直肠癌。,Jeong SY, et al. Surg Oncol Clin N Am, 2006; 15(1): 95-107,LCR,右半结肠切除术,左半结肠切除术,表. 结肠癌腹腔镜手术与开腹手术比较的前瞻性随机试验,陆培华等报道国内腹腔镜结直肠癌切除术与开腹手术根治效果的Meta分析 2004-2007国内公开发表的非随机对照研究的14篇文献 入组 1577例 男904 女673 直肠癌1092 结肠癌485 A期258；B期701；C期595；D期23 腹腔镜手术 666（直肠癌455；结肠癌211） 开腹手术 911（直肠癌637；结肠癌274） 随访24-60个月 两组肿瘤大小、淋巴结清扫数目、复发率、转移率和随访率差异无统计学意义 2年以上生存率：腹腔镜手术为开腹手术的1.67倍（P0.05) 摘自陆培华等.中华消化外科杂志.2008;7(6):458-460,Bonjer HJ et al. 报道一项直肠癌腹腔镜手术与开腹手术多中心随机对照研究 2004.1.20-2010.5.4 30医疗中心参加 1103例直肠癌（距肛缘15cm以内） T1 T2 T3 以2:1比例随机入腹腔镜组（LR）与开腹手术组（OR） 结果：可评价1044例（94.7%）,LR较OR优越,肠功能恢复快 （p0.001） 进食早 （p=0.006） 减少硬膜外止痛（ p0.001） 住院日短 （p=0.037） 结论：腹腔镜手术可用于非侵袭性直肠癌根治性切除且安全可靠。 摘自2011年36th ESMO 2L13A#,腹腔镜手术在结直肠癌应用中亦不断发展,多孔 单孔 经自然通道 经自然通道内镜手术（Natural Orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES），其核心技术是通过身体自然存在的孔道建立手术入路将病灶切除或相关处理，体表无可见的创口。NOTES常用的自然通道有阴道、结直肠和胃等。,机器人手术的历史,1994年,AESOP 机器人,1998年,Zeus,第二代机器人 Computer motion,Da Vinci,2000年,第一代机器人 IBM,第三代机器人 Computer motion,第四代机器人 Instutive sugical,机器人,机器人手术,机器人,达芬奇操作平台,机器人,达芬奇手术机械臂系统,机器人,主要的优势,机器人,机器人手术的不足,机器人,达芬奇机器人在结直肠外科的应用,韩国Dong Jin Choi，MD 教授已经从2007，7月至2008年6月间连续做了50例结直肠癌手术，其中包括40例低位直肠癌手术。,全程机器人手术，一步法,机器人,Baik SH等报道113例低位直肠癌机器人手术（R-LAR）与标准腹腔镜手术（L-LAR）比较,配合新技术开展的新器械,手术刀 电刀 超声刀，Ligsure 闭合器与吻合器 金属钉吻合，加压吻合(生物降解吻合环，铌钛合金加压吻合器),新治疗模式 从外科走向多学科综合治疗,合理应用多学科综合治疗,1. 结肠癌术后加辅助化疗提高疗效已有共识 2. 80年代末至90年代初确立5-FU/CF或5-FU/LEV为辅助化疗标准方案,MDT,直肠癌术前放化疗已被推荐,直肠癌术前术后放疗与单纯手术比较 Meta分析 22个随机试验 术前放疗 14个 共6350例 术后放疗 8个 共2157例,Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1291-1304,MDT,放疗与否的5年复发率,Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet. 2001; 358: 1291-1304,MDT,术前术后放化疗的比较,NSABP R-03,Roh MS. ASCO 2004 Abstract #3505,MDT,术前术后放化疗的比较,德国CAO/ARO/AIO-94试验（2004）,Sauer R et al. N Engl J Med. 2004; 351: 1731-1740,*保肛率为入组前评价不能保肛者实际手术保肛的比例。,MDT,Roh MS et al报告了5-Fu 奥沙利铂（OX）与卡培他滨（xeloda）OX四组方案在/期直肠癌术前与放疗同步化疗的效果（NSABP R-04）,结论：5-Fu和Xeloda组在PCR、SSS和SD等指标未见显著差异，增加OX没有改善上述指标反而增加不良反应。 摘自2011 ASCO Abstract 3503#,Hofheinz R, et al 报告一项针对局部晚期直肠癌术前放化疗应用5-Fu或Xeloda的期临床研究结果 （中位随访52个月）,多学科综合治疗的概念 （Multidisciplina