课件：乙型肝炎的抗病毒治疗.ppt

慢性乙型肝炎的治疗,乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布,WHO and CDC fact sheets, available at and ,全球60亿人口,20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3,慢性HBV感染者3. 5-4.0亿，其中亚洲占2/3 ，中国占1/4,25%40%最终将死于肝功能失代偿、肝硬化或肝癌,Kew MC. Viral hepatitis & liver disease, 2004,每年因HBV感染相关死亡者100万例,占传染病死亡率第7位,全国HBV感染的流行情况 根据1992年和2006年全国HBV感染的血清流行病 学调查： 一般人群HBsAg阳性率1992年为9.75%；2006年为 7.18 ； 慢性乙型肝炎患者约2000万3000万,中华医学会肝病分会、感染病分会. 慢性乙型肝炎防治指南 2005,卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站2008,Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989; Ikeda K et al. J Hepatol 1998.,肝硬化,失代偿期肝硬化,肝细胞癌(HCC),2023%,615%,1220%,慢性乙肝是进展性疾病 5年内慢性乙型肝炎的病情进展情况,慢性乙肝,死亡,HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素,HBV DNA水平与肝癌的相关性,慢性乙型肝炎的难治性疾病, 清除完全消除HBV； 免疫耐受或免疫功能低下，难以清除病毒； 病毒耐药变异，对抗病毒药产生耐药； HBV DNA与宿主细胞DNA整合。,慢性乙肝的长期性疾病 慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。,慢性乙肝的治疗目标, 持久抑制及消除HBV ； 改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展； 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化和肝细胞癌的发生； 改善生活质量和提高生存率。,如何达到慢乙肝治疗目标,持续病毒抑制可导致： 减轻炎症、坏死.、纤维化 减少肝功能失代偿 减少肝硬化、HCC发生率 降低死亡率,持久抑制HBV复制,病毒抑制对肝病进展的影响,通过长期抗乙肝病毒治疗以期达到 不同的疗效及治疗终点,组织学改善,国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药物, 干扰素 普通 干扰素（conventional interferon- ） 聚乙二醇化 干扰素 (peg-interferon-) 核苷（酸）类似物（nuc1eos(t)ide analogs） 拉米夫定 (lamivudine,LVD) 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil,ADV) 恩替卡韦 ( entecavir,ETV) 替比夫定 ( telbivudine,LdT) 替诺福韦 ( tenofovir,TDF),美国、欧盟已批淮,干扰素 1991,抗病毒药物的出现,慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展,聚乙二醇干扰素 2005,替比夫定 2006,拉米夫定 1998,阿德福韦 2002,恩替卡韦 2005,替诺福韦 2008,口服抗病毒治疗的“新时代”,治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化,干扰素与核苷(酸)类似物治疗慢性乙肝 优缺点的比较,核苷（酸）类似物 抑制病毒作用强而快； 不良反应少而轻微， 可口服给药， 适应证较广，可用于肝功能失代偿患者。 疗程相对不固定,须长期维持治疗; 疗效不够持久，停药后易复发，病情恶化； HBeAg血清学转换率低； 长期应用可产生抗病毒耐药，使病毒突破及病情恶化；, 干扰素 有免疫调节和抗病毒作用; HBeAg血清学转换率较高; 疗效持久; 无耐药变异; 有固定疗程。 抑制病毒作用较弱、较慢； 不良反应较明显； 需要注射给药； 适应证较窄，不适用于肝功能失代偿患者。,Lin et al. EASL 2005 and J Hepatol 2007,*p vs 对照,随访时间: 平均 11年 (中位数6.6 年; 范围: 1.1 到16.5年),IFN治疗亚洲HBeAg阳性慢乙肝患者的长期预后 11年随访结果,核苷(酸)类似物治疗路线图概念,核苷酸类似物治疗路线图是根据早期病毒应答， 决定下一步优化治疗方案，提高疗效，降低耐药 率，实现优化的个体化治疗。,理想应答 103 拷贝/ml,HBeAg阳性患者 ALT2ULN 和HBV 109 拷贝/毫升,国內对替比夫定和拉米夫定优化治疗方案流程图,24周HBV DNA水平评估,加用阿德福韦酯 并进行疗效及耐药监测,部分应答 103 拷贝/ml,继续单药治疗 并进行疗效及耐药监测,HBeAg阴性患者 HBV DNA107拷贝/毫升,12周治疗评估病毒学应答，排除原发性无应答*,* 应答不理想的患者应首先评估依从性问题,中华传染病杂志 2009；27（4）:255-256,庄辉，翁心华,等. 中华传染病杂志，2008，26(5):257-259.,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎 的耐药管理,抗病毒耐药的危害及后果,使抗病毒治疗失效； 导致肝脏疾病进展； 病毒学突破(viral breakthrough)、生化学突破(biochemical breakthrough) 、 HBV血清学逆转及组织学恶化 发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭 肝移植失败 降低后续抗病毒治疗的疗效及产生耐药； 疗效降低 耐药率升高 产生多药耐药 抗病毒耐药株的传播 ?,Locarini SA, Seminar in liver disease. 2006, 26:163,抗病毒耐药的管理，预防重于治疗。,预防抗病毒药物耐药的方法,抗病毒药的合理应用； 使用强效，低耐药的抗病毒药物； 定期监测病毒应答； 早期病毒应答,快速持续抑制病毒载量至不可测水平；如疗效不佳应及时换药 ； 提高患者依从性,避免不规则用药,Locarnini S, et al. Antivir Ther 2004; 9:679693 Richman DD. Antivir Res 1996; 29:3133,发生抗病毒药耐药应用挽救治疗(Rescue therapy),早期应用挽救治疗，在出现早期病毒突破时及时应用可提高疗效； 換用或加用无交叉耐药的抗病毒药； 加用优于换用，可降低耐药率。,现有核苷(酸)类似物耐药后挽救治疗方案,Lok ASF 45:507539.,总结, HBV感染呈全球性流行，尤其是亚洲。我国是HBV感染的高流行区。危害性极大。 慢性乙型肝炎是一