课件：慢性肾脏病的诊治进展.pptVIP

-KDIGO 2012 临床指南的解读,慢性肾脏病的诊治进展,提 要,慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式,概 述,慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健康问题 CKD发病率、患病率均明显，我国CKD患病率约为10% CKD病人伴发心血管事件危险性增加510倍 国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”（每年3月份第二个星期四）,中国CKD的患病率,Zhang LX, et al. Lancet, 379:815-822,2012,CKD 在中国和美国的流行,Kovesdy CP, et al. Lancet, 379:783-785,2012,NKF-K/DOQI与KDIGO,2002年NKF-K/DOQI (肾脏病临床实践指南)制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等 （Am J Kidney Dis (suppl): SI, 2002） 2005年 KDIGO （改善全球肾脏病预后组织）修订CKD分期（ KI 67:2089, 2005）,慢性肾脏病（CKD）的定义,1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：,(1) 病理学检查异常 (2) 有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2. GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据,GFR:肾小球滤过率,K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002,慢性肾脏病的分期,K/DOQI, Am J Kid Dis 39(S1): S1-S266, 2002,2012年KDIGO重新修订CKD指南,CKD的定义和分期重新修订 强化了CKD的诊断和预后 讨论了对CKD进展及合并症的治疗,KDIGO, 2012,CKD的新定义,对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分级） 新定义增加“对健康又影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义,CKD的标准 （下列情况之一，持续3月）,AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值,CKD的分期,2012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期,CKD的CGA分期举例,CKD预后的判断,CKD的病因 GFR 白蛋白尿 其他危险因素及合并症,GFR和白蛋白尿与CKD的预后,绿色：低危； 黄色：中危； 橙色：高危； 红色：级高危,提 要,慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式,CKD进展的定义,GFR下降：超过基线的25%或更多 快速进展定义为eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2/年 确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访,GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展,CKD进展的预测,CKD的病因 GFR 白蛋白尿 年龄 性别 人种,血压 血糖 血脂 吸烟否 血管病史 肾毒性药物等,提 要,慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式,CKD进展的预防（一） 血压和RAAS阻断,对无论有无糖尿病的CKD患者，如果AER30mg/24h，血压140/90mmHg，推荐降压药把血压降至140/90mmHg (1B) 对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER30mg/24h，血压130/80mmHg，建议用降压药把血压降至130/80mmHg（2D） 糖尿病CKD，AER 30-300mg/24h的患者，建议用ARB或ACEI（2D） 糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER300mg/24h，推荐应用ARB或ACEI （1B） 无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防CKD进展,RAAS激活在CKD进展中的作用,Modified from Kagami, Clin Exp Nephrol, 16:214-220, 2012,RAAS及其抑制系统,Ruggenenti P et al. Nat Rev Nephrol, 6:319-330, 2010,降低血压和蛋白尿对CKD 进展风险的影响,Flynn & Bakris. Curr Hypertens Rep,13:452-455,2011,CKD进展的预防（二） CKD与AKI的危险,所有CKD患者均被认为是AKI的高危人群（1A） 按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群,CKD进展的预防（三） 饮食的管理,蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/天） 盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入90mmol (2 g) /天（相当于氯化钠5g/d） 其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入,CKD进展的预防（四） 血糖与高尿酸血症,推荐HbA1c目标值为7.0%以预防和延缓糖尿病微血管病进展 (1A) 存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于7.0 % (1B) 对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可7.0% (2C) CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分 对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）,CKD的并发症（一） CKD贫血,成人和15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb130 g/L （男）， Hb120 g/L（女） CKD患者贫血的监测： GFR60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始 GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次 GFR30ml/min/1.73m2（ G4-G5 ）至少每年2次,CKD贫血的治疗,CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁 CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效 对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应130g/L 应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，Kid Int (Suppl), 2(4),2012,CKD的并发症（二） CKD-MBD,是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常 血管或其他软组织钙化,CKD-MBD的监测,GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应： 至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C） 不常规做骨密度检查（2B） 维持血磷在正常范围（2C） iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C） CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高 GFR30 ml/min/1.73 m2 (G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐 治疗 (2B）,PTH、钙、磷监测 各指南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),血钙、血磷的目标范围 各指南间的比较,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),PTH水平的目标范围 各指南间的比较,CKD 3期,CKD 4期,CKD 5期 或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.,高磷血症的治疗策略,治疗策略包括1 ： 保护残肾功能 减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食） 透析除磷 磷结合剂治疗 饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD 5 期2 ，需使用磷结合剂，控制血磷水平2,3 KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365. Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,磷结合剂的应用,各种磷结合剂清除磷的能力,37,以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,CKD的并发症（三） 酸中毒,CKD患者血碳酸氢盐浓度22mmol/l，可口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌,CKD的并发症（四） CKD与CVD,所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危人群 (1A) CKD存在动脉粥样硬化危险患者建议给予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益(2B) 对CKD心衰患者，任何增加的治疗和/或临床恶化时应迅速检测eGFR和血钾,提 要,慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式,CKD患者的用药管理及安全性,推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量 （1A） 对需要精确计算剂量的药物和/或估算GFR不可靠时，推荐用胱抑素C计算GFR或直接测量GFR的方法 （1C） GFR60ml/min/1.73m2且并发严重疾病且AKI风险时，应暂时停使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如RAAS阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs等 （1C） CKD者不推荐用草药制剂 （1B） 对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估GFR、电解质及药物浓度 （1C）,CKD患者的影像学检查（一）,在影像学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与诊断获益之间的权重 放射性对比剂（对GFR60ml/min/1.73m2 需血管内应用碘对比剂者） 避免使用高渗对比剂 （1B） 尽可能使用小剂量对比剂（未分级） 对比剂使用前后停用有潜在肾毒性的药物(1C)，并用盐水水化治疗（1A），对比剂使用后48-96h评估GFR（1C）,CKD患者的影像学检查（二）,钆对比剂 GFR15 ml/min/1.73 m2患者不推荐使用含钆对比剂 （1B） GFR30 ml/min/1.73 m2患者如需要使用含钆对比剂，应选用大环螯合物制剂 （2B）,提 要,慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式,肾脏病专科诊治,CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治： AKI或GFR突然持续性降低 GFR20/PHF CKD难治性高血压用4种或以上高血压药物 血钾持续性异常 再发或多发性肾结石 遗传性肾脏病,根据GFR和白蛋白尿决定转诊,进行性恶化CKD患者的诊治,进行性恶化CKD应由多学科共同诊治 多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障（未分级）,肾脏替代治疗的时机,出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（2B）： 有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒） 无法控制的容量负荷或血压异常 饮食控制难以纠正的进行性营