课件：妇科术后合并出血休克的患者.ppt

一例子宫全切术后合并出血休克患者的护理查房,查房目的,1.掌握休克的分期及临床表现 2.掌握休克的急救处理原则 3.掌握术后病人的观察要点 4.讨论该患者护理中存在不足及改进措施,简要病情,49床，患者甘俊兰，女，38岁 因“痛经进行性加重伴经期延长5年余。”由门诊拟“中医：癥瘕（气滞血瘀）；西医诊断：盆腔包块”于2014-08-05 09:00收住入院。 入院时：经周第10天，带下量中，色黄，腰酸隐隐， T：37.9，P：92次/分， R：19次/分，BP：130/86mmHg ， 26岁结婚，1-0-0-1，2001年顺产1女，； 查妇科B超示：子宫腺肌瘤（ 2012年上曼月乐环，3.8cm*4.6cm*4.0cm），右附件区囊肿（3.2cm*3.6cm*3.5cm），IUD位置正常。 患者为求手术治疗，收治入院。,术后患者安返病房。 遵医嘱予头孢呋辛钠（明可欣）、奥硝唑预防感染，昂丹司琼、奥美拉唑止呕、抑酸护胃治疗以及补充电解质、维生素等补液支持治疗。 同时予级护理、禁食、陪客一人、保留导尿、持续心电监护、持续指脉氧监测、持续静脉镇痛、腹部沙袋按压6H、耳穴埋籽、气压治疗预防下肢静脉血栓及其他对症处理。,患者完善术前检查后于2014-08-08 在全身麻醉下行经腹全子宫切除术,术后患者病情变化,实验室检查,术后病人观察要点,对患者手术类型和麻醉方式的评估 手术类型：急症手术、限期手术、择期手术 麻醉类型：全身麻醉、局部麻醉、椎管内阻滞 术中病情变化 身体状况 神志瞳孔、生命体征（T、P、R、BP、SPO2）、切口情况 引流管/引流物、肢体功能、尿量,术后病人可能出现的并发症,休克(shock),机体,有害因素强烈刺激,有效循环血量锐减,组织血液灌流不足,细胞代谢紊乱和功能受损,休克的分类,休克分期临床表现,临床表现,1、微循环收缩期（缺血缺氧期）,失血量20,神志清楚、精神紧张、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷 脉搏增快(100次/分）、呼吸增快 血压变化不大，但脉压缩小(30mmHg) 尿量正常或减少(2530ml/h),临床表现,2、微循环扩张期（淤血缺氧期）,失血量2040,神志清楚、表情淡漠、反应迟钝 皮肤粘膜发绀或花斑、四肢冰冷 脉搏细速（120次/分）、呼吸浅速 血压进行性下降 尿量减少 浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 代谢性酸中毒,临床表现,3、微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）DIC,失血量40, 意识模糊或昏迷 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 无尿 DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 MSOF：尤其ARDS,休克观察要点,（1）意识和表情 兴奋或烦躁表情淡漠、意识模糊、反应迟钝昏迷 （2）生命体征 血压：血压、脉压是否正常 脉搏：脉率增快脉细弱 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 呼吸：次数及节律，有无急促、变浅、不规则 体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热,0.5无休克，1.01.5休克，2.0严重休克,30次/分钟或8次/分钟病情危重,休克观察要点,（3）皮肤、粘膜色泽与肢端温度 皮肤和口唇粘膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷 冷休克 补充血容量后，四肢有无转暖，皮肤变干燥 （警惕） 暖休克干燥潮红，手足温暖,（4）尿量：反应肾血流灌注情况重要指标之一 30ml/h休克有改善,休克的处理原则,失血性休克处理原则 补充血容量和积极处理原发病、制止出血 感染性休克处理原则 首先进行病因治疗，原则是在抗休克同时 抗感染,尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍， 恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征。,处理原则,（1）处理原发伤、病 （2）保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管插管或气管切开 ，予呼吸机人工呼吸 （3）采取休克体位：仰卧中凹位，头和躯干抬高20 30， 下肢抬高15 20 （4）其他措施：保暖（忌加温）,1、急救,处理原则,输液顺序：先晶（达到迅速扩容）：平衡盐液、生理盐水 后胶（达到持久扩容）：低分子右旋糖苷、 全血、血浆等,2、补充血容量,抗休克最基本和首要的措施,纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键,原则：及时、快速、足量,判断补液量：连续监测血压、CVP和尿量,处理原则,3. 积极处理原发病： 在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病变 4. 纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适量给予碱性药物 休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,抗休克最根本的措施,处理原则,5、应用血管活性药物 6. 改善微循环： 7. 控制感染：尽早处理原发感染灶 应用抗菌药 8. 应用皮质类固醇： 可用于严重休克和感染性休克,大剂量、短时使用,该患者护理中存在不足及改进措施,讨论,1、 护士如何正确评估病情 2、该患者主要护理问题 3、如何准确及时书写护理记录,护理诊断,体液不足：与大量失血失液有关。 舒适的改变：疼痛、腹胀、恶心呕吐 与手术后卧床、留置各类导管和创 伤性反应有关 有感染的危险：与免疫力下降、抵抗力下降、侵入性治疗有关 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关 潜在并发症：潜在导管滑脱 潜在引流不畅 深静脉血栓 焦虑与恐惧：与术后不适、担心疾病预后有关 知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关,体液不足,严密观察生命体征、尿量的变化，估计失血量。并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。 术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。 出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。 准确记录出入量。 动态监测尿量和尿比重。 观察患者伤口敷料有无渗血。 怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。 注意病人D-二聚体检验结果，对凝血障碍者及时报告医生。,舒适的改变,评估疼痛的性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时保护伤口。转移性话题、抚慰以分散对疼痛的注意力。 稳定病人情绪，取合适体位。 观察并记录呕吐时间、色、量、质，利于诊断。 协助患者呕吐后保持口腔清洁 给予心理护理，对患者的感受表示理解，安慰患者。 观察患者腹胀的情况，腹部按摩，鼓励病人勤翻身，作肢体伸屈活动等都能帮助肠功能恢复，解除腹胀。术后予患者耳穴埋籽（神门、子宫、大肠、小肠、脑），教会患者及家属正确按压方法。,有感染的危险,尽量避免使用影响切口愈合的药物，术后及时换药、观察切口情况。 严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥。 遵医嘱使用抗生素。 改善病人营养状况。,营养失调,监测并记录病人的出入量。 病人不能进食或进食不足时，静脉补充水、电解质、营养素，必要时早期提供肠内、肠外营养支持。 禁食期间，协助病人做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。,潜在并发症：潜在导管滑脱 潜在引流不畅 深静脉血栓,保持导尿管引流通畅，并观察尿液的性质、颜色、量。 妥善固定引流管，防止管道扭曲受压滑脱，每日更换引流袋，注意严格执行无菌操作，防止感染。 翻身、活动时动作宜缓慢，防止牵拉尿管。 保持会阴部清洁干燥，每日两次会阴护理。 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍，常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动。 气压泵气压治疗每日两次，指导患者做踝关节旋转、屈曲运动。 注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。,焦虑与恐惧,入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。 主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。 做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。 讲解疾病的相关知识，做好健康宣教。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简