课件：颈椎病的诊断与治疗.ppt

光临成都中医药大学附属医院,热烈欢迎骨科同仁,颈椎病的诊断与治疗,成都中医药大学附属医院 邓友章 教授,一、概述,颈椎病是国内中老年的一种多发病。在骨科门诊该病的发病率有明显上升，年龄也有偏早的趋势。由于症状复杂，病程长，严重者可丧失劳动力或生活能力。诊断与治疗方面存在的问题也较多。常与神经科、内科、五官科有牵连。目前是国内外医学界大力探讨的一个世界性课题。,（一）定义： 颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变，刺激压迫颈神经根、椎动脉交感神经甚至脊髓而引起的临床症候群称为颈椎病。,（二）对颈椎病的认识： 人们对颈椎病的认识是一个不断深入的过程。内经中有关痹症的记载“风、寒、湿三气杂至，和而为痹也。其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹”内经素问篇按症状、部位又将痹症分为筋痹、骨痹、脉痹、肌痹、皮痹。其中可能包括有颈椎病。,1889年 gowers 提出了椎体上可以长出“外生骨疣”压迫脊髓或神经。 1911年Bailey 和Cesamajon 报告了35例由于颈椎骨性关节炎所致的颈脊神经和脊髓压迫症。他们注意到了脊椎骨性关节炎中年以后极为普遍。其最初病变为椎间盘变薄，由此而导致椎体损伤继发骨刺，并注意到了后方突出物可以压迫脊髓。,1926年Elliot首先描述颈脊椎炎患者椎间孔变窄所产生的神经症状。 1928年Stookey报告了7例硬膜外腹侧“软骨瘤”所致的脊髓压迫症。 30年代到40年代初提出了颈椎退行性改变所致的椎间盘突出就是在20年代提出的所谓“外生骨疣”或“椎管内软骨瘤”，并提出颈椎退变，主要是发生在中年以上的男性，平均年龄53岁，这一类病变临床可分为三类：双侧脊髓受压；单侧脊髓受压；单纯神经根受压。,1948年Brain等首先将骨质增生、颈椎退行性改变所引起的临床症状综合起来，称为颈椎病。 1961年我国王维均首次对颈椎病作了一般介绍，并分析了20例非手术治疗的近期疗效。 1975年北医学院骨科对有关颈椎病的解剖、发病原理、临床分型、诊断治疗作了较系统的研究，对推动国内颈椎病的研究工作起了积极作用。,人们对颈椎病是不断地、逐步地认识过程，在治疗上也是不断变化，由非手术疗法到手术治疗，近几年采用中西医结合治疗，疗效满意，但仍有一部分病人的问题尚得不到解决，所以需要进一步探讨。,（三）颈椎病的临床特点： 1、病程长，慢性发病过程； 2、发病年龄大多在中年以上，男多于女，近年来发病年龄有偏小趋势； 3、与职业有关，长期伏案工作，发病率高，如刺绣、缝纫、抄写、电脑操作等工作； 4、临床表现复杂，与内科、五官科、神经科的疾病表现症状有相似之处。,二、病因,1、外伤后 急性或明显外伤后发病是少数10%，如颈椎创伤、颈椎骨折移位或骨痂生长造成椎间孔椎管狭窄。 2、慢性劳损 从事单一劳动或固定一种姿势工作产生的积劳性损伤，如刺绣、缝纫、写作、财务、电脑操作等工作者。,颈椎活动范围大，颈椎解剖结构复杂,颈椎负担头部的重量，所以骨关节及软组织易形成慢性积累性损伤。在慢性损伤过程中肌肉、筋膜、韧带、关节、滑膜、骨膜及小关节 牵拉 无菌性炎症 局部肌肉痉挛 局部供血不足 代谢障碍 乳酸堆积 钾浓度高 致瘤物质增加 加重肌肉痉挛，恶性循环 久之 炎症组织变性钙化 骨质增生 压迫神经或脊髓 颈椎病表现。,3、椎间盘退变及其继发病理改变 颈部椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成。20-30岁后椎间盘开始退变，颈椎受到慢性损伤或外伤后，椎间盘组织退型性病变开始加重，在外力作用下，慢性的纤维环向四周脱出，椎间盘厚度变窄，相应的关节韧带松弛，颈椎稳定性破坏，受到的应力增加，引起关节软骨炎及关节滑膜韧带增厚，逐渐形成骨赘等继发性病理改变。,4、先天畸形，发育因素 使颈椎生物力学改变，解剖关系紊乱，颈椎退变提前。 5、从生物力学看颈椎应力分布与骨质增生的关系 Wollf法则早在1870年就提出：“骨在生长期间保持与作用于它之上的机械力相适应”。,近代生物力学指出：“骨骼是一种反馈控制系统，正常情况时，骨处于最优应力值的作用下呈平衡状态，即成骨速度与破骨速度相等,而当应力应变大于最优值而小于适应性上限时，成骨作用处于优势骨质增生，加大了承受面积，从而使应力应变降低，又恢复到最优值，相反的情况引起骨质萎缩，使应力应变上升”。,这个理论指出了骨组织代谢，与所承受的应力应变有关。颈椎应力分布，C5有效应力最大，其次是C6、C4、C3、C7从实验研究与临床观察骨赘形成的部位与应力水平最大的部位十分一致。,三、临床表现,颈型： 颈部、肩部常有疼痛、疲乏、酸胀不适、易失枕、颈部肌肉痉挛、有压痛点、X片显示颈椎生理曲度改变、不稳定表现。,神经根型： 系指颈椎间盘退行性改变及其继发型病理改变 压迫刺激神经根以至相应神经分布疼痛：患者颈部、一侧上肢或双上肢疼痛有时咳嗽喷嚏时加重。颈部僵硬或向健侧倾斜，以缓解疼痛。颈椎后伸或向患侧旋转时疼痛加重。或手指麻木无力。查体是可以出现椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验阳性。,椎动脉型： 由于颈椎退变的多种因素使椎动脉迂曲、狭窄、痉挛、受压造成椎动脉供血不足为主要症状的综合症，患者内耳、脑部供血不足，出现头痛、眩晕（颈性眩晕）、视觉障碍（视觉中枢缺血）、可发生猝倒。症状常在患者颈部处于某一位置时出现。旋颈试验可出现阳性。,交感型： 由于颈椎退变尤其钩椎关节退变在椎间孔或横突孔处刺激或压迫交感神经所致，症状最复杂，包括眼球后疼痛、视物不清、畏光、流泪、流涕、阵发性心悸引起颈心综合症，潮热、面部出汗等症状。,脊髓型： 始于脊髓外部骨性和软组织结构的压迫，最终引起脊髓本身功能障碍和结构异常。原始的病变，由于椎间盘退变，反应性滑膜、韧带肥厚，引起椎间盘周围组织的直径增加，椎体后缘骨赘形成向后突入椎管，减少了脊髓和它的供应血管能利用的空间。由于椎间盘变窄，相邻椎体靠近，导致钩椎关节和小关节压力增大，发生骨性关节进一步减小了椎管和神经根管的空间。失去弹性的韧带也可向内陷入椎管压迫脊髓。,脊髓型颈椎病的早期与晚期临床表现,其它型： 食道型：由于颈椎椎体前缘增生直接刺激，生理曲度变化，对食管形成挤压，牵拉，引起咽喉部疼痛，明显异物感，吞咽困难，音哑等咽喉食道症状，尤以下颈段46椎体为明显。 混合型：具有颈型，神经根型，或兼有交感型或兼有椎动脉型症状。,四、鉴别诊断,（一）椎动脉型颈椎病要与美尼尔氏综合征、内听动脉栓塞相鉴别： 美尼尔氏综合征是由于第八对脑神经（听神经）在内耳迷路内淋巴水肿引起的，在过度疲劳，睡眠不足、情绪波动等原因发病。内听动脉栓塞是突然发病，耳鸣、耳聋、眩晕较重、症状持续不减。,（二）颈椎结核: 1、发病年龄多在青少年 2、有结核的中毒症状 3、早期无上肢、肩背疼痛 4、颈部畸形，肿胀，功能障碍严重 5、X片表现椎体以破坏为主,（三）失枕（落枕） 1、发病较急，多在睡觉后发生，或感冒后发生 2、症状明显：颈部疼痛，酸，疲乏，强痛，有难以忍受的程度 3、功能障碍明显：颈不能转动，特别在某一体位时（转动）疼痛加重 4、通过理疗、按摩，几天以后自愈。,（四）肩周炎 1、 病变在肩关节。 2、 压痛点固定 部位明确。 3、 不放射痛。 4、 肩关节不同程度的功能障碍。 （五）颈部软组织损伤 1、 明显外伤史。 2、无明显的神经受累表现和颈部的特殊体征。,五、治疗,绝大多数颈椎病应采用非手术治疗只有少数（主要是脊髓型）需要手术治疗。 颈椎病治疗方法较多，常采用综合治疗的方法包括牵引、理疗、按摩、休息、药物、固定等，根据情况选择治疗方法，不是单一的方法能治疗颈椎病。,1、非手术疗法的基本原则 （1）非手术疗法是颈椎病治疗的基本方法 （2）非手术疗法是手术疗法的基础，符合颈椎的生理解剖学基础。 （3）非手术疗法应有目的，有计划的，有一定程序的，完整的治疗方案。,（一）非手术疗法,2、颈椎牵引疗法 颈牵是一个常规而广泛采用的一种方法，有些单纯的采用此法治疗颈椎病，56%病人痊愈，15%明显好转，此方法适用于各型颈椎病，尤其神经根型、交感型、椎动脉型。对较久的脊髓型颈椎病进行牵引，有可能加重症状，应慎用。,颈牵的作用机制： （1）限制颈椎活动，有利组织充血水肿的消退、吸收。 （2）解除肌痉挛，减少对椎间盘的压力。 （3）增大椎间隙和椎间孔，解除对神经的刺激和压迫。,（4）能松解神经根与周围组织的粘连。 （5）使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸张。 牵引方法：枕颌带牵引法 牵引时间：每日一次，每次20-30分钟 重者可行持续牵引每日6-8小时,牵引重量：3-4kg开始逐渐至5-6kg，根据性别、年龄、体质等因素随时调整重量。 牵引体位：可取坐位或仰卧位，颈部，轻度前曲25左右。 牵引疗程：1-2疗程或更长之间休息几天。（10天为一疗程）,3、理疗 理疗机制： （1）消除神经根及周围组织炎性水肿。 （2）改善脊髓神经根及颈部的血供和营养状态。 （3）缓解颈部肌肉痉挛，增强牵引效果。 （4）延缓或减轻椎间关节、关节囊、韧带钙化过程。,常用方法： （1）红外线、TDP辐射机照射 （2）高频电疗法：超短波，短波等通过深部电热作用改善脊髓、神经根、椎动脉等组织血循环。 （3）石腊疗法：利用加热后的石腊敷贴于患处，组织受热后局部血管扩张，循环加速，细胞通透性增加，促进水肿吸收。,4、按摩 （1）手法操作要轻柔忌粗暴。 （2）对脊髓型颈椎病，关节不稳定者， 要慎用。 （3）对食管压迫型不宜采用。 （4）操作后加重者不宜采用。,操作要点： 每日或间日一次，从患侧颈部到肩部进行按摩推拿、点穴、提弹等手法，以达到舒筋活络，气血流畅的目的，颈部的旋转动作应慎重。常用的手法：推、拿、按、摩、柔、滚、理、分、点、弹、搬等手法。,颈椎病的中药内治可分为辨证治疗和辨病治疗两大类。 1、辨证治疗 （1）痹阻型： 治宜蠲痹通络，方用蠲痹汤（当归、黄芪、羌活、姜黄、赤芍 防风、甘草）加减。,（二）中药内治,项背痛者加葛根、灵仙；头痛加白芷、蒿本；肌肉发硬者加防已、白芍、木瓜；肢体沉重者加苍术、鹿衔草；手麻加天麻、桐皮、灵仙。 （2）眩晕型： 风邪阻络者，治宜祛风止眩，方用自拟刺藜防风汤（刺蒺藜、防风、蔓荆子、钩藤、天麻、茯苓、法夏、泽泻）加减。 痰浊中阻者，治宜除湿化痰，方用半夏白术天麻汤。,（3）瘫痪型： 治宜祛瘀通络、活血养筋，方用自拟活血通络汤（当归、丹参、川芎、鸡血藤、葛根、黄芪、桃仁、地龙、土鳖虫）加减。 2、辨病治疗 （1）神经根型： 葛根汤加味治疗。,（2）椎动脉型或交感型： 桃红四物汤加丹参、葛根等治疗。 （3）脊髓型： 早期用桃红四物汤加黄芪、桂枝、鸡血藤、地龙等治疗；中后期用活络效灵丹（当归、丹参、乳香、没药）加葛根、鸡血藤、土鳖虫、地龙等治疗。,（三）关于休息问题,对于各型颈椎病患者的急性发作或初次发作要适当注意休息，病情严重者宜卧床休息，或颈部用围领保护，有局部制动，休息的目的。休息、制动的目的是为了降低颈椎的压力，缓解肌痉挛，促进无菌性炎症的吸收为目的。,（四）手术治疗,颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握； 颈椎病手术是以减压与重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；,3.在选择手术治疗时应考虑患者的行业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性以及患