课件：溃疡讲义医学院资料.ppt

1,消 化 性 溃 疡,汕大医学院第一附属医院 郭光华 教授,2,一、概 述,3,消化性溃疡（peptic ulcer）是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,4,糜烂,溃疡,5,流行病学,消化性溃疡是人类的常见病，有10%的人口患过此病。 在我国，南方发病高于北方，城市高于农村。 临床上DU较GU多见，两者比例约3:1。 DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟，平均晚10年。 发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。,6,二、病因和发病机制,7,消化性溃疡发病机制,侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等 防御因素粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长因子等 GU 防御因素 DU 侵袭因素,8,侵袭因素增强,常见病因 幽门螺杆菌感染 胃酸和胃蛋白酶 非甾体抗炎药 遗传因素 胃、十二指肠运动异常 应激和心理因素 其他因素：吸烟、饮食、病毒感染,9,1.幽门螺杆菌（Hp）感染,10,2胃酸和胃蛋白酶,胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 胃蛋白酶原经盐酸激活转变为胃蛋白酶，后者可降解蛋白质分子，对胃粘膜有侵袭作用。,11,3非甾体抗炎药,NSAID主要通过抑制环氧合酶（COX，特别是COX-1）导致前列腺素E合成不足，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 长期服用NSAID药物者，50患者内镜检查有胃十二指肠粘膜糜烂/出血，10-25患者有消化性溃疡。1-2%发生出血、穿孔等并发症。,12, 遗传因素, 家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症(PGI) 血 型 孪生同胞 基因标志（HLA-B5、-B12、-BW35） 遗传综合征临床表现的一部分,13, 胃、十二指肠运动异常,GU患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常 胃排空延缓 DU患者的胃肠运动功能障碍 胃排空过快 消化间期运动时限延长,14, 应激和心理因素,致病机制 迷走神经胃酸分泌、胃运动DU 交感神经粘膜血管收缩血流粘膜屏障,15, 其他因素, 吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1） 巨细胞病毒感染,16,防御性因素减弱,1. 粘液粘膜屏障 2.粘膜下丰富血流 3. 胃肠激素 （EGF，PGE等）,17,三、病理,18,病理特点,好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯 数 目 单个或多个 大小形态 圆形或椭圆形，1cm 病变特点 边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像 转 归 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 病 程 4-8周,19,单个溃疡,多发溃疡,20,胃体巨大溃疡，溃疡直径达2.5cm,21,十二指肠溃疡,22,四、临床表现,23,临床表现特点,反复发作，病史可长达几年或数十年； 发作呈周期性，与缓解期相互交替； 发作有季节性，秋冬和冬春之交多见； 发作时上腹痛呈节律性。,24, 症状,1. 上腹疼痛 部位 剑突下 性质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程度 轻、中度 节律性 DU疼痛：进食舒服疼痛再进 食再舒服 GU疼痛：进食疼痛舒服再进 食再疼痛 影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药,25,2体征,溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解期可无任何体征。,剑突下压痛点,17,26,3特殊类型的消化性溃疡,1）无症状性溃疡 约15消化性溃疡可无任何症状，多因其他疾病作内镜或X线检查时被发现，或因出现出血、穿孔等并发症时被确诊。 老年人及NSAID引起者多见。,27,2）老年人消化性溃疡,临床表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振、恶心呕吐、体重减轻、贫血等较突出。 溃疡多位于胃体上部或胃底部，胃巨大溃疡多见，须注意与胃癌鉴别。,28,3）复合溃疡,指胃和十二指肠同时发生的溃疡，复合性溃疡常易并发幽门梗阻。,一例患者胃角和十二指肠球部前壁同时发生溃疡,29,4）幽门管溃疡,常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，内科治疗效果差，易并发幽门梗阻、穿孔或出血,幽门处括约肌呈环形突向胃腔形成一短的管道，长12cm，称为幽门管。图示发生于该处的溃疡。,30,5）球后溃疡,指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多在十二指肠乳头近端，夜间痛和背部放射痛多见，易并发出血，内科治疗反应差。,图示十二指肠降段多发溃疡,31,五、实验室及特殊 器械检查,32, 幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养 Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体,33,Hp的组织学检查,34, 胃液分析,临床意义-胃泌素的辅助诊断 消化性溃疡：DU，GU正常或 胃 癌：明显或缺酸 胃泌素瘤：BAO15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60%,35, 血清胃泌素测定,消化性溃疡：稍 ，无诊断意义 胃泌素瘤：明显， 500pg/ml,36, X线钡餐检查, 直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形,消化道出血急性期或怀疑有胃肠穿孔时为禁忌证,37,胃体小弯可见溃疡龛影，大弯处可见手指征,胃体小弯粘膜向龛影集中，粘膜皱襞呈辐射状，无中断。,38, 胃镜检查和活检,1 . 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡 2 .胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像,39,胃角上方溃疡（A2期）,十二指肠后壁近小弯处溃疡（H1期）,40,六、诊断与鉴别诊断,41, 诊断依据, 病史 临床表现：慢性、周期性、节律性 体征 确诊： X线钡餐或内镜检查,42, 鉴别诊断, 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤,43, 功能性消化不良,定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变,44,2 . 慢性胆囊炎和胆石症,临床表现 疼痛、发热、黄疸 确 诊 B超、ERCP检查,45,3.胃泌素瘤,临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡 实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,46, 胃癌,47,八、并发症,complications,48, 出血,上消化道出血最常见原 因（50%） 临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解 诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜 治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）,49, 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术 慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术 瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术,50, 幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡 临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗 临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查,51, 癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,52,九、治疗,53, 一般治疗, 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物,54, 药物治疗, 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy,55, 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药 抗胆碱能药 胃泌素受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,56, 抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成 常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等 服用方法 4次/d，餐后及睡前服,57, 抗胆碱能药,药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌 药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体 不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡,58, H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine）,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,59,质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法 奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,60,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘,61, 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,62,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,63, 根除Hp治疗,适 应 证： 有Hp感染者 胶体铋和质子泵抑制剂 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 阿莫西林 AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET,64, 手术治疗, 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,65,十、预后,预后良好，病死率低于1。 死亡病例主要见于高龄患者，特别 是大出血和急性穿孔。,66,立志欲坚不欲锐， 成功在久不在速 ！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文