课件：流行病学第十四章疾病预防和疾病监测3学时.ppt

疾病预防策略与措施,南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系 地址：南京市汉中路140号（210029）一号楼西352室 电话：86-25-86862755 (o) 电邮：,路 滟,Strategies for Disease Control and Prevention,1、试述如何从宏观角度考虑疾病的预防和控制问题？ 2、试述传染性疾病和慢性非传染性疾病预防和控制 方法的异同点？,疾病的防制包括两部分内容： 一是疾病预防控制的策略和措施 二是疾病监测,概 述,研究疾病预防、控制及消灭的策略和措施，是流行病学的主要课题之一。预防疾病首先要考虑策略（或称对策），其次才考虑具体的措施方法。 策略：根据具体情况而制订的指导全局的工作方针。 战略-全局 措施：指各种具体的方法。 战术-局部,第一节 疾病的预防策略和措施,3个埃及木乃伊 公元前1570-1085年 埃及法老拉美西斯V世 死于公元前1157年,举例：全球消灭天花,早期关于天花的记载,“大、小关节剧痛，咳嗽，振动，倦怠，上颚、嘴唇和舌干，口渴，没有食欲。脓疱呈现红色、黄色、白色，伴有烧灼痛 。形态很快变成熟机体呈现蓝色，就像是镶满了米粒。接下来，脓疱变黑变平，中心凹陷，伴剧痛。”,印度公元400年:,天花与历史,在公元568年麦加的象战中，天花致埃塞俄比亚士兵大批死亡 天花传入新世界 (加勒比海 1507, 墨西哥 1520, 秘鲁1524, 和巴西 1555) 对西班牙人的征服行动起到了很大的帮助 天花摧毁了西南非洲的霍屯督人(Hottentots) (1713) 1738年, 天花杀死了北美印第安人切罗基部族一半的人 1776年, 天花瓦解了殖民军队,天花控制策略,公元982年，日本，天花医院 10世纪，种痘 17世纪50年代，检疫 1667年弗吉尼亚对天花病人进行家庭隔离 1793年，Haygarth，接种与隔离 1796年，琴纳(Jenner)发现牛痘，之后，接种牛痘在欧洲和其它国家普及,第一个天花牛痘接种,1796年，琴纳将从Sarah Nelmes (琴纳调查中的第XVI例病例)手上的牛痘痘痕中获得的物质接种给James Phipps。,1958年第11届WHO大会通过全球消灭天花计划以后，通过“全民普种”的策略消灭天花。,“全民普种”的策略,“环状接种”的策略: 寻找病例 对天花病例的密切接触者以及接触者的接触者进行接种 最有效的策略,“环状接种”的策略,最后一名天花病例*,Rahima Banu 1975.10.16 大天花-孟加拉国,Ali Maow Maalin 1977.10.26 小天花-索马里,* 1978年英国发生2例实验室感染病例,1980,天花消灭,生物-心理-社会医学模式 符合国情、地情的策略和措施 有些疾病的流行具有迅速变化的特性 战略规划制定必须客观地考虑现有可利用的 资源，寻求如何合理有效的利用现有资源。,制定预防策略的必要性,该病的流行病学特点（分布和自然史） 该病对人群健康和社会经济的危害程度 该病有无特效的防治方法 当地对预防控制该病的支持程度（政策、资 源、社会参与）,制订预防策略需要考虑的因素,制定策略和措施的依据,形势分析：以国家或地区的社会、经济和文化为背景来分析疾病的流行。 卫生服务需求和需要的研究是形势分析的核心。 应对分析：关注一个国家和地区对疾病预防与控制的总的对策，重点放在对疾病流行或疾病影响起重要作用的领域。 卫生经济学评价是应对分析的重要手段。 循证保健：Evidence-based health care 规划的制定,卫生工作方针是我国预防工作总的策略,面向工农兵 预防为主 团结中西医 卫生工作 与群众运动相结合,预防为主 依靠科技进步 动员全社会参与 中西医并重 为人民健康服务,农村为重点 预防为主 中西医并重 依靠科技与教育 动员全社会参与 为人民健康服务 为社会主义现代化 建设服务,五十年代,八十年代,九十年代（96.12）,医学模式:生物-心理-社会医学模式 （bio-psycho-social medical model） 影响健康的因素 社会大卫生的概念 宏观流行病学的思想,制定疾病预防和控制策略和措施的宏观思想,全球三分之一以上的死亡是上述原因造成,危害人类健康的十大原因 -2002年全球健康报告,营养不良 危险性生活 高血压 吸烟 酗酒,无洁净水 缺铁 固体性燃料释放的烟害 胆固醇过高 肥胖症,卫生部门的主导作用 非卫生部门的协调作用 社会团体的配合支持 群众的普遍参与,社会大卫生观念,宏观流行病学的思想,第二节 我国公共卫生领域面临的形势,公共卫生概述 中国公共卫生现状及挑战,公共卫生的概述,十八世纪，瑞典人首次使用公共卫生概念开展人群健康状况的调查。 十九世纪，现代公共卫生的开始 18401890年 环境卫生期 的“工程措施” 18901910年 病原生物期 的“医学措施”,爱德华琴纳发明了牛痘接种法。,公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。,十九世纪工业化发展 促进公共卫生 “工程措施”,全 球 健 康 状 况 改 善,近代西方公共卫生的发展,美国、欧洲十九世纪,前50年 三环节两因素 有效控制传染病的 “卫生措施” 后50年 行为因素 环境因素 生物遗传因素 卫生服务因素,“公共卫生措施”,二十世纪，现代公共卫生的发展,公共卫生的概述,公共卫生(public health)：指一种通过有组织的社会努力，促进健康、预防疾病及延长寿命的科学及技术。是一种通过健康促进、疾病预防和各种形式的卫生干预措施，改善全人群的健康，延长寿命，提高生命质量的社会和政治概念。 预防医学（preventive medicine）：是研究人群的健康水平及与其有关的生态环境，改善社区卫生，预防和控制疾病，促进健康的科学。是医学实践的一个特殊领域，包括应用不同的原则和技巧关注特定人群的健康，从而促进和保持健康状态，防止疾病、残疾和早死。 -A Dictionary of EpidemiologyJohn M Last,公共卫生的概念,人类健康面临多方面的威胁 全球化对公共卫生领域的的挑战 把伤害纳入疾病控制刻不容缓 食品安全不容忽视 生物恐怖及其应急能力 突发公共卫生事件及其应对 新世纪青春期卫生面临的挑战 人口老龄化 艾滋病与结核病,我国新形势下公共卫生面临的挑战,全国死亡的11.15%是伤害死亡, 1998年伤害死亡率已达到69.22/10万, 即全国每年约有80余万人死于伤害 城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位。城市伤害死亡的原因依次为: 交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤; 农村伤害死亡的原因依次为: 自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤,我国伤害流行病学的分布特征,生物、化学、恐怖应急能力,“9.11”事件后生物恐怖受到全世界的广泛关注。其影响面积大，具有传染性、危害时间长、生产容易、成本低廉、难以防护、便于进行突然袭击 2002年11月16日出现的SARS传染性强，传播速度快，几个月内已成为世界性的疾病 2003年5月9日公布施行突发公共卫生事件应急条例,老龄人口比例 (60 岁),1999 中国: 1.26 亿 亚洲: 3.14 亿 全球: 5.93 亿,2050年 中国: 4.10 亿 亚洲: 12.4 亿 全球: 19.7 亿,第三节 全球卫生策略和初级卫生保健,1977年第30届世界卫生大会通过了全球卫生策略- “2000年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000,HFA） 全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都达到在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”。,1978年世界卫生组织和联合国儿童基金会(UNICEF)联合在阿拉木图召开会议，明确了推行“初级卫生保健” （primary health care ，PHC）是实现上述目标的基本策略和基本途径 1988年41届世界卫生组织大会声明，人人享有卫生保健将作为2000年以前及以后年代的一项永久性目标 人人享有卫生保健常和初级卫生保健常常并提，前者是目标，后者是手段,全球卫生策略和初级卫生保健,初级卫生保健（PHC）是应用技术上适宜、学术上可靠而又为社会能接受的方法，通过个人、家庭和社区的充分参与而达到普及，其费用也是国家和社区依靠自力更生和自觉精神能够负担得起的一种基本的卫生保健。 初级卫生保健从促进健康、预防疾病、治疗疾病和康复服务四个方面开展工作,二、初级卫生保健,第四节 疾病的三级预防,三级预防和疾病自然史关系示意图,一级预防又称病因预防: 是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。 加强对病因的研究，减少对危险因素的接触，是一级预防的根本。 一级预防的基本原则： “合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”,一级预防 (primary prevention),健康促进 健康教育 自我保健 环境保护和监测,健康教育,一级预防 (primary prevention),自我保健,环境保护和监测,健康保护,免疫接种 劳动保护,一级预防的双向策略（two pronged strategy）,全人群策略（population strategy）旨在降低整个人群暴露于危险的平均水平,通过健康促进实现的,高危策略（high risk strategy）旨在消除高危个体的特殊暴露,通过健康保护实现的,二级预防(secondary prevention),又称临床前期预防，即在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防，以控制疾病的发展和恶化，防止疾病复发或转为慢性,早期发现的措施,普查 筛检 定期健康检查 设立专科门诊 自我检查,二级预防的核心是早期诊断,发现并及早治疗各种癌前期病变，属于肿瘤的二级预防。癌前期病变不是癌，但容易发展成癌 宫颈糜烂容易发展成宫颈癌 黑痣容易发展成黑色素瘤 萎缩性胃炎容易发展成胃癌 产前检查发现胎儿染色体异常，作出诊断后终止妊娠，属于遗传病的二级预防,如何做好二级预防？,向群众宣传防治知识和有病早治的好处 提高医务人员的业务水平 开发适宜筛检的检测技术,三级预防(tertiary prevention),又称临床预防。对已患病者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者促使功能恢复，心理康复，使病人尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命,第五节 疾病监测,Surveillance of Disease 长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。 流行病学监测 Epidemiological Surveillance 公共卫生监测 Public Health Surveillance,疾病监测的三个基本特征,只有长期、连续、系统地收集资料，才能发现疾病的分布规律和发展趋势 只有将原始资料整理、分析、解释后，才能转化为有价值的信息 只有将信息及时反馈给有关部门和人员后，才能在预防疾病时得到完全利用,疾病监测的目的,了解疾病模式，确定主要公共卫生问题。 发现异常情况，查明原因，及时采取干预措施 预测疾病流行，估计卫生服务需求。 确定疾病的危险因素和高危人群。 评价干预效果。,疾病监测的几个概念,被动监测与主动监测 被动监测(passive surveillance)：下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受 主动监测(active surveillance)：根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料,常规报告和哨点报告 常规报告：指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报率高和监测质量低是不可避免的 哨点监测：根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测,疾病监测的几个概念,2003年我国国家级HIV监测哨点地理分布,实际病例与监测病例 实际病例：指确实患有某种疾病的人。在传染病诊断方法中，病原学和血清学检查是较为可靠的方法 监测病例：在大范围的疾病监测活动中，由于技术或经费方面的问题，不采用病原学诊断方法，而是确定一种较为稳定的临床诊断标准，来观察疾病的动态变化，这样确认的病例称为监测病例,直接指标和间接指标 直接指标：监测得到的发病数、死亡数、发病率、死亡率等 间接指标：个别情况下，监测的直接指标不易获得，如对每一个流感病例都给以确诊常很困难，而且流感死亡与肺炎死亡有时难以分清，美国长期以来用“流感和肺炎的死亡”作为监测流感疫情的间接指标,静态人群与动态人群 静态人群：在研究过程中无人口迁出和迁入的人群 动态人群：在疾病监测工作中，如果有人口频繁迁出、迁入,疾病监测的种类,传染病监测 非传染病监测 症状监测 事件监测,收集资料 人口学资料 疾病发病或死亡的资料 实验室检测资料 如抗体测定、水质检验等 危险因素调查资料 如吸烟、职业暴露等 干预措施记录 如疫苗发放、食盐加碘等 专题调查报告 如爆发调查、漏报调查等 其它有关资料,疾病监测的内容和方法,分析资料,将收集到的原始资料认真核对、整理，同时了解 其来源和收集方法，因为错误或不完整的资料是无法用统计学技术来纠正的，只有质量符合要求的资料才能供分析用 利用统计学技术把各种数据转变为有关的指标 解释这些指标究竟说明了什么问题,反馈信息,必须建立反馈信息的渠道，使所有应该了解信息的单位和个人都能及时获得，以便迅速对疫情作出反应，也有助于明确工作重点和研究方向。 纵向包括向上反馈给卫生行政部门及其领导，向下反馈给下级监测机构及其工作人员； 横向包括反馈给有关的医疗卫生机构及其专家，以及社区及其居民。反馈时应视对象不同而提供相应的信息。 监测信息可以定期发放。 WHO：Weekly Epidemiological Record 美国CDC：Morbidity and Mortality Report 中国CDC：疾病监测,利用信息,确定疾病自然史 发现疾病变化的趋势和影响因素 确定疾病流行的薄弱环节 揭示不同地区人口构成、出生和死亡频率、婴幼儿 及孕产妇的健康指标 描述不同疾病的发病水平和人群图像以及城乡居民 的死亡谱 反映重点人群计划免疫状况和血清抗体水平并对主 要预防措施的经济效益和社会效益进行评价,费用效益差度 费用效益比值,评价对策是否正确 经济效益评价指标,评价对策 考核防治效果,医疗保健系统,公共卫生机构,数据,信息,决策,行动,反馈,报告,评估,分析和解释,一个监测系统工作图,疾病监测系统,以人群为基础的监测系统 以实验室为基础的监测系统 以医院为基础的监测系统,以人群为基础的监测系统 以人群为现场开展工作，如我国的法定传染病报告系统、综合疾病监测网 最基本、最主要的传染病监测系统,国家法定报告的传染病监测系统 最基本和最主要的传染病监测系统 从宏观上监测主要传染病的动态变化 有法律或强制性的制度做保证,以医院为基础的监测系统 以医院为现场开展工作 主要是对医院内感染、病原菌耐药以及出生缺陷进行监测,以实验室为基础的监测系统 利用实验室方法对病原体或其它致病因素开展监测 不但开展常规的流感病毒的分离工作，而且有信息的上报、流通和反馈制度,传染病的行为学监测指标：包括可能导致传播途径实现的各种行为，例如饮用不洁净水、拨食动物皮毛、接触疫水、多性伴、共用静脉注射器等，目前开展最多的是对艾滋病（AIDS）和性病的行为学监测。,行为学监测,Behavioral Surveillance Survey, BSS,慢性非传染性疾病的监测指标：包括各种慢性非传染病共有或独有的危险行为，这些疾病有高血压、冠心病、糖尿病、酒精中毒、肺癌、乳腺癌等，危险行为例如吸烟、饮酒、营养缺乏或过剩、长期伏案工作、缺乏体力活动等，1984-1993年期间WHO发起的心血管病及其危险因素监测计划（MONICA）在23个国家执行过程，都连续开展了行为学监测。,第二代监测,Secondary Generation Surveillance，SGS 是指在以血清学监测和行为学检测相结合的综合监测，以达到提高监测敏感性和监测效率的目的。,第二代AIDS/HIV监测的背景,全球HIV/AIDS流行的特点: 1)HIV/AIDS的流行呈戏剧性的动态演变；2)HIV感染的分布极不平衡。 第一代HIV/AIDS监测相对于HIV/AIDS监测目的而言存在着缺陷 ：1）由于FGS不能提供有关行为或社会特征的信息，不可能对将要发生的流行提出有依有据的警告；2）FGS的监测内容缺少HIV流行的决定因素的指标。,第二代AIDS/HIV监测的内容,行为监测的内容因不同流行阶段、不同人群而有所差别，但都包括一些基本内容（核心内容），包括：,