课件：危重病人的营养支持治疗.ppt

危重病人的营养支持治疗 Nutrition and critical care medicine,中南大学湘雅医院 刘薇,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环,临床营养支持治疗 历史上以外科医师作为先驱，故被称之为外科营养 近30年来临床营养支持治疗（肠内与肠外途径）不断发展，被誉为20世纪后1/4世纪医学的一大进展,公元前数世纪直肠喂养 Greenstein (1957-1965) 要素膳开发成功 60-70年代，肠外营养开始飞速发展 80年代，重新认识肠内营养 肠内管饲技术突飞猛进： 1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术 1987年Shike经皮内窥镜胃造瘘 商业生产肠内营养制剂,国内的认识与发展,1971年首次应用于临床 1985年在庐山召开了全国第一次外科营养学术会议 2004年成立了中华医学会肠内肠外营养专业委员会 2006年危重症病人营养支持指导意见,重症病人营养支持治疗目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。,危重病人营养支持原则,严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10%）是重症病人普遍存在的现象。 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）,早期营养支持,临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。 营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级）,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,临床营养支持路途的选择,肠内和肠外之间应优先选用肠内营养； 短期肠外营养应优先选用周围静脉； 肠内营养不够可肠外营养补充； 营养需要量大或需短期内改善营养状况选用肠外营养； 需长时间营养支持者应设法用肠内营养支持。,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（C级）,肠外营养,适应证： 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 中、重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠道功能障碍 严重的分解代谢伴有营养不良而胃肠道5-7天内不能利用 大的手术创伤及复合性外伤 肠瘘 肠道炎性疾病：溃疡性结肠炎，Crohn病等,禁忌证 消化道功能正常，并可以充分利用 肠外支持的时间少于5天 原发病需急诊手术不宜强调术前营养支持 肠外营养支持并发症的危险性大于其可能带来的益处时,常用制剂 糖 高渗糖渗透压高，对静脉刺激大，机体利用能力有限； 应激时对糖的利用能力下降； 5mg/kg/min,脂肪乳剂：氧化供能快，能量密度大，提供必须脂肪酸，有良好的理化稳定性。 长链甘油三酯(LCT)：人体的必须脂肪酸（EFA）亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸。应用普遍。 中链甘油三酯(MCT)：辛酸、葵酸。代谢快，不依赖肉毒碱，通过线粒体内膜进入介质氧化，极少沉积在器官、组织内。不含EFA，大量输入会中毒,临床对于特殊病人（肝功能不良）：中长链脂肪酸（1：1），由MCT和LCT物理合成。 研究证明MCT/LCT输注时,脂肪乳剂残余颗粒清除速度快，MCT/LCT比LCT能转运更多的甘油三酯接受较少胆固醇脂CE，使其残余颗粒更少含CE,残余颗粒清除更快。,MCT/LCT所致的脂质过氧化程度低。 MCT/LCT中亚油酸含量低，代谢时PGE2产生少，免疫抑制作用减轻。 MCT血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统的负担，对免疫功能影响小。,目前MCT/LCT在肝功能不良、肺功能不良、危重病人及小儿患者中均显示出独特的优势。,氨基酸：肠外营养的唯一氮源 平衡型：必须氨基酸8种，非必须氨基酸812种。适用于大多数病人。如：乐凡命等 特殊型：肝脑清支链氨基酸多，芳香氨基酸少；肾必氨基酸必须氨基酸多 电解质：K+,Na + ,Ca + + ,Cl -,Mg + + ,P3 + 维生素：水乐维他，脂乐维他 微量元素：含锌，铜，锰，铁，铬，碘等,输入途径 1周中心静脉,常见并发症 技术性：气胸、血胸、神经血管受损等 感染性：败血症，可高达26.2 代谢性：糖、蛋白质、脂肪代谢异常、肝功能损伤、胆石形成（TPN3个月胆石发生率23）、肠代谢障碍等。,注意事项 单独输注时要慢，最好用全合一液（All in one)，即常称三升袋，维持20小时。,肠 内 营 养,优点 符合生理要求； 改善肠粘膜屏障功能； 减少肠道细菌、内毒素易位； 促进胃肠道功能恢复； 增加门静脉血流； 促进肠道激素释放和肠道免疫蛋白的产生（IgA）,禁忌证 小于3个月的婴儿 小肠广泛切除术后，宜TPN4-6周，后逐步过渡到肠内营养 倾倒综合征 空肠瘘病人，无论瘘上段或下段喂养都不能保证吸收面积,禁忌证 严重应激状态，麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期 症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，不能采用一般的肠内营养膳,危重病人能量补充原则,合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。,“允许性”低热卡喂养,应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。 其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,常用制剂：粉剂及溶液。如能全素，能全力，瑞素，安素等 途径：因为有特殊气味，基本需要经导管输入。最常用是鼻导管，其次是空肠造瘘。,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,If gut works，use it !,并发症 机械性：吸入性肺炎，鼻咽食道损伤，喂养管堵塞 胃肠性：腹泻，呕吐，恶心，倾倒综合征，便秘 代谢性：糖、盐、水电、酸碱代谢失衡,能量计算及补给原则,基础能量消耗（Basal Energy Expenditure,BEE): 男性：66.513.7W5.0H6.8A 女性：655.19.56W1.85H4.68A 正常状态下需热量105-125KJ(25-30Kcal)/kg,蛋白质1.0-1.5/kg,热氮比为522-627 KJ(125-150 Kcal)1。,应激状态下营养支持原则: 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成; 减少葡萄糖负荷,40%非蛋白热量由脂肪乳剂供给; 每日蛋白质供给增至2/; 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418KJ(100 Kcal)1。,2009 ASPEN/SCCM特点,对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间,关于开始肠内喂养,1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级） 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）,4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）,6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） 7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级） 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）,什么时候开始PN？,1、对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）,3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 4、疗程 5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 7天 时才应当开始 PN（B 级）,关于肠内营养的剂量,1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级） 能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确,2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） 3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级）,4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白 对于 BMI 30 的病人，蛋白需求应为 1.22.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（E 级）,5、对肥胖的重症病病人 如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级） 推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或1114kcal/kg实际体重/天 或2225 kcal/kg理想体重/天 BMI 30-40者蛋白入量应 2.0 g/kg 理想体重/天 BMI 40者的蛋白入量应 2.5 g/kg 理想体重/天（D 级）,关于EN耐受性和充分性的监测,1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN（E 级） 2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级） 根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 应当避免不恰当终止 EN（E 级），胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级） 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长 禁食可能会加重肠麻痹（C 级）,鼓励实施肠内喂养方案，从而增加提供目标热卡的比例（C 级） 4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级） 床头应抬高至30 - 45（C 级） 持续输注EN（D 级） 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C 级）,1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂） 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人) 慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）； 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级）,2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级） 3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级） 4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）,五、选择适当的肠内营养制剂,1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，-3脂肪酸和抗氧化剂） 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人) 慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A 级）（对于内科ICU病人，B 级）； 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B 级）,2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级） 3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级） 4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）,六、辅助治疗,1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C 级） 由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐， 对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何推荐 2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B 级）,3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B 级） 4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益， 所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。 肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C 级）,七、 有适应症时应尽可能加强PN的效果,1.如果无法使用EN，应评估PN治疗的必要性，如果病人需要使用PN，则加强其疗效（C 级） 2 .对于所有使用PN的ICU病人，至少最初应当考虑轻度的允许性喂养不足. 一旦确定了能量需求目标，则PN的最终剂量应当满足80%的需求（C 级） 最终，随着病人病情稳定，可以逐渐增加PN剂量以满足能量需求（E 级) 肥胖病人 (BMI 30),PN剂量以及蛋白和热卡摄入量应符合EN推荐意见（D 级）,3、病人入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D 级） 4、应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B 级） 血糖目标范围110150 mg/dL可能较为适宜（E 级） 5、ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C 级）,注释：主要与-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关,6、应用PN的稳定病人，应当定期尝试开始EN 随着病人耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可以逐渐降低PN提供的热卡量， 直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止PN（E 级）,七、呼吸功能衰竭的营养,1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 级） 2、急性呼吸衰竭病人可考虑使用限液型高热卡制剂（E 级） 3、应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E 级）,注释：即所谓的“肺病配方”,八、肾脏功能衰竭的营养,1、ARF/AKI病人应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见,如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E 级） 2、接受血液透析或持续肾脏替代治疗的病人应增加蛋白质入量，最高可达2.5 g/kg/天， 肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C 级）,九、肝脏功能衰竭的营养,1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E 级） 2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人应优先使用EN进行营养支持治疗，肝脏功能衰竭病人应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E 级） 3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人应当使用标准的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病病人（C 级）,十、急性胰腺炎的营养,1、入院时，应评估急性胰腺炎病人的疾病严重程度（E 级），重症急性胰腺炎病人一旦容量复苏完全，应尽快留置鼻肠营养管并开始EN（C 级） 2、轻中度急性胰腺炎病人不需要营养支持治疗（除非发生意外的并发症或7天内无法恢复口服进食）（C 级） 3、重症急性胰腺炎病人应通过胃或空肠途径进行肠内喂养（C 级）,4、可以通过以下措施提高SAP病人对EN的耐受性： 早期EN能缩短肠麻痹的时间（D 级） 在胃肠道远端进行EN输注（C 级） 将EN成分从整蛋白改为短肽，从长链脂肪酸改为中链甘油三酯或几乎不含脂肪的要素营养制剂（E 级） 从推注改为持续输注（C 级）。 5、重症急性胰腺炎病人无法使用EN时，可考虑使用PN（C 级） 住院5天内不应使用PN（E 级）,十一、临终状态下的营养支持,对于治疗无望或临终状态的病人，特殊的营养治疗并非必须，应当根据病人/家属有效沟通、实际目标以及对病人自主权的尊重进行营养支持治疗（E 级）,营养评估： 传统的营养评估手段不适用于重症病人 应对以下项目评估 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能,2009 ASPEN/SCCM要点,更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养 如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）,2009 ASPEN/SCCM要点,肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估 肠内营养时机 肠内营养剂量 肠