课件：外科护理学课程课件4麻醉病人护理.ppt

,第六章 麻醉病人的护理,教学目标,掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。 掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。 熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。,基本概念,麻醉(Anesthesia):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。 麻醉学(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 现代麻醉学:是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科。,麻醉的发展史,中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓 现代麻醉学的发展:150年历史(1846年)，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。 我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件,麻醉的分类,全身麻醉:吸入、静脉麻醉 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉 局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、神经(丛)阻滞、静脉局部麻醉 复合麻醉:不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合 基础麻醉,第一节 麻醉前的护理,护理评估 护理诊断 护理措施,一、护理评估,健康史：病史、麻醉及手术史、用药史、家族史、个人史。 身体状况：一般资料、麻醉手术风险评估、生命体征及营养状况等的观察。 心理社会状况：了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度；对术前准备护理配合和术后康复知识的了解程度。,麻醉前病情分五类(ASA),I类:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术 II类:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍 III类:器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险 IV类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 急诊手术评级后加E（emergency）,二.护理诊断及合作性问题,恐惧/焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关 知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识,三.护理措施,1、胃肠道准备： 择期手术前：成人应禁食12小时，禁饮4-6小时；小儿术前应禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。 急诊手术：立即禁食禁饮。 2、局麻药过敏试验： 酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。,三.护理措施,3、麻醉前用药 麻醉前用药目的： 常用麻醉前用药： 麻醉前用药选择:,麻醉前用药目的,使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果。 缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。 减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。 抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。,麻醉前用药,安定镇静药:安定、咪唑安定 催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠 镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼 抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。) 特殊用药:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。,麻醉前用药的选择,术前晚:口服安定、咪唑安定 术日晨:硬膜外:苯巴比妥钠0.10.2g im，阿托品 0.5mg im 全麻:哌替啶 50mg，非那根 25mg ，阿托品 0.5mg im,三.护理措施,4、麻醉物品的准备 药品准备：麻醉药、急救药 设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等,三.护理措施,5、心理护理 6、健康教育 介绍麻醉方法和手术方法及过程 指导病人控制情绪，保持心情愉快 讲解有关术后并发症的表现及预防方法 鼓励病人尽可能做到生活自理,第二节 局部麻醉及护理,局部麻醉Local anesthesia：是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 方法：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞、静脉局部麻醉。 广义的局麻包括椎管内麻醉。,一、常用局麻药,根据化学结构不同： 酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等 酰胺类：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等。 根据局麻药作用维持时间： 短效局麻药：普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因 长效局麻药：布比卡因、丁卡因,二、局部麻醉方法,表面麻醉(粘膜下神经末稍) 局部浸润麻醉(手术野神经末稍) 区域阻滞(手术野周边神经末稍) 神经干(丛，节)阻滞,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。 用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。 常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,表面麻醉,局部浸润麻醉,将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml) ,可延缓药液吸收，延长作用时间。 一针技术,一针技术,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。 然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,0.5%Procaine 0.25%Lidocaine,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉(图)。 常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。 颈丛阻滞 臂丛阻滞 肋间神经阻滞,常用局麻药,局麻药的不良反应及护理,1、毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。 2、过敏反应（变态反应）：与用药量无关，即使用很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。 表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压等 预防：用药前做过敏试验，但假阳性率达40%,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素 病人体质弱，病情严重,局麻药中毒反应表现,中枢神经及循环系统先兴奋后抑制 轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧,中毒反应的治疗措施,立即停药 镇静抗惊厥：静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5硫喷妥钠3-5ml，或速效肌松药。 呼吸支持：如人工呼吸、给氧 循环支持：升压药，心跳停止应复苏,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量 麻醉前用适量镇静药 局麻药加肾上腺素(2.5ug/ml) 注药时反复回抽,三、椎管内麻醉,将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。,椎管内麻醉,分类: 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 腰麻-硬膜外腔联合阻滞。,解剖基础,成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘 儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,解剖层次：,皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔。,1、蛛网膜下腔阻滞麻醉,将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻(图)。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。,腰麻分类,给药方式：单次或连续性椎管内麻醉 麻醉平面： 高平面：T2-4，适用于腹部手术，但可对呼吸和循环产生抑制作用，目前已罕用。 中平面：T4-T10，适用于脐区（中腹）和下腹部手术。对呼吸和循环影响轻，易纠正。 低平面：T10以下，对呼吸和循环无影响，适用于盆腔及下肢手术。 局麻药液的比重：重比重、等比重、轻比重,常用麻醉药,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。 穿刺点宜选择在L3-4或4-5间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过L4棘突或L3-4间隙，以此作为定位基准。,腰椎间隙定位图。,消毒铺巾，在穿刺点用0.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。 穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。 拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图)。,常用重比重溶液。如:6普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150毫克0.1肾上腺素0.2毫升5葡萄糖2.3毫升。1丁卡因、10葡萄糖、3麻黄碱各1毫升混合液。0.75布比卡因(含糖),脊椎穿刺进针过程,腰麻的适应证和禁忌证,适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。 禁用:中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脊髓前角灰白质炎、结核及肿瘤等。穿刺部位感染或脊柱畸形。心血管功能不全，如严重贫血、休克、心力衰竭、高血压、冠心病等。腹水或腹腔内巨大肿瘤。凝血机能障碍。,腰麻并发症 ,血压下降 交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg。 呼吸抑制 腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。 头痛 腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。 预防：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧12小时。 治疗:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,恶心呕吐 低血压、迷走神经功能亢进、手术牵 拉内脏等因素所致。 预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。 护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症 处理。 尿潴留 骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不 习惯床上排尿等原因所致。 预防：指导病人练习床上排尿。 护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀 胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。,腰麻并发症 ,2、硬脊膜外腔阻滞麻醉,将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。 若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。(图)。,硬膜外腔横断面,持续硬膜外麻醉情况,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。 腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。 确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置23厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量(如利多卡因3-5ml)，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。,黄韧带的弹性感,穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。,生理变化,硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。 因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。 局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右扩散，一般认为，药液扩散至椎间孔，因该处神经根的鞘膜较薄，易被麻药穿透而使神经根麻痹，或认为麻药是经蛛网膜绒毛逐渐吸收，进入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。,适应证和禁忌证,凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于腹部、腰部及下肢手术。 禁忌证与腰麻相同。,影响硬膜外阻滞的因素,药物容量和注药速度 导管位置和方向 妊娠 低凝状态,硬膜外麻并发症,最严重:全脊髓麻醉。 系穿刺时针或导管误入蛛网膜下腔未发现，局麻药超量引起。 病人可出现血压下降和呼吸抑制等。 处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。 预防：注药前先回抽、先注试验剂量（3-5ml)并观察5-10分钟可预防。 穿刺针或导管误入血管 导管折断 局麻药毒性反应、恶心、呕吐 神经损伤(截瘫)、硬膜外血肿、硬膜外感染、脊髓前动脉综合征。,椎管内麻醉护理措施,严密观察病情:腰麻患者应去枕平卧12小时，防止脑脊液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取平卧位6小时。测血压、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感觉运动、尿潴留。 维持呼吸功能:吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。 维持循环功能:监测循环功能和血液动力学，如血压下降、CVP下降应当扩容。ECG、尿量监测。 防治腰麻后头痛:预防应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应注意补液，防止脱水。治疗:去枕平卧12小时，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。 对症处理:尿潴留可先诱导，否则无菌导尿。,第三节 全身麻醉及护理,概念 常用全麻药 全麻实施方法 全麻常见并发症的防治,一、概念,全身麻醉General anesthesia：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，抑制中枢神经系统，使病人神志、全身的痛觉丧失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。 方法：吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉、直肠灌注麻醉,二、常用全麻药,1、吸入麻醉药：氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、乙醚、笑气（氧化亚氮，N2O）等 2、静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、异丙酚等 3、肌松药：琥珀胆碱、筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等 4、麻醉辅助用药：地西泮、咪唑安定、苯巴比妥、异丙嗪、芬太尼、哌替啶、阿托品等,1、吸入麻醉药,1、吸入麻醉药,吸入麻醉药,吸入麻醉药的麻醉强度：氟烷异氟烷恩氟烷乙醚七氟烷地氟烷笑气。 吸入麻醉药的毒性由高低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、异氟烷、地氟烷、笑气。,2、静脉麻醉药,3、肌松药,去极化肌松药：琥珀胆碱。起效快，肌松完全且短暂，主要用于全麻时的气管插管。 非去极化肌松药：筒箭毒碱、泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、哌库溴铵等。主要用于术中维持肌肉松弛，也可用于全麻气管内插管。,4、麻醉辅助用药,目的：镇静、提高痛阈、减少呼吸道分泌物以防误吸、消除手术或麻醉引起的不良反射。 用药时间：术前3060分钟或术中。 常用药物：见表。,麻醉辅助用药,三、全麻的实施方法,1、全麻的诱导：病人从清醒转入麻醉状态的过程。 吸入诱导法 静脉诱导法 2、全麻的维持：维持病人无痛觉、无意识、肌松弛、器官功能正常。 吸入麻醉药维持：N2O-O2-挥发性麻醉药合用 静脉麻醉药维持：除氯胺酮外，其它静麻药镇痛效果不佳，仅用于全麻诱导或短小手术 全身复合麻醉： 全静脉麻醉：静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药 静吸复合麻醉：静麻+间断吸入挥发性麻醉药 3、麻醉复苏：病人由麻醉状态转入清醒的过程。,开放滴醚示意图,吸入麻醉的实施,诱导:病人从清醒转入麻醉状态。有单纯吸入麻醉诱导、静脉诱导加吸入麻醉诱导、单纯静脉麻醉诱导最常用。 维持:经面罩维持麻醉，需口咽或鼻咽通气保持呼吸道通畅；经气管插管维持麻醉，便于保持呼吸道通畅。根据监测和手术需要，调节麻醉深度，辅以阻滞麻醉、椎管内麻醉或肌松药。 深度判断:以感觉、运动、神志、反射进行综合判断。 恢复:较静脉麻醉快、痛觉明显、易躁动，应在麻醉恢复室苏醒。手术结束前少量麻醉性镇痛药，如度冷丁可镇静，防止躁动。,静脉麻醉,将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉。 常用药:硫喷妥钠、氯胺酮、安定、异丙酚、麻醉性镇痛药芬太尼、吗啡等。 氯胺酮:分离麻醉,1-2mg/kg静注,4-10mg/kg肌注 异丙酚:2-2.5mg/kg静注诱导。,四、全麻常见并发症的防治,呼吸系统 1、呼吸暂停： 原因：静脉麻醉时未行气管插管；也见于拔管后， 药物的残余作用。 临床表现：胸部无呼吸动作、发绀。 处理：立即施行人工呼吸，必要时气管内插管行人工呼吸。 预防：加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。,2、上呼吸道梗阻： 原因：常见原因为机械性梗阻如舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉头水肿及机能性梗阻，如喉或支气管痉挛。 临床表现：不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声；完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征。 处理：立即置入口咽或鼻咽通气道或人工呼吸。,3、急性支气管痉挛： 原因：既往有哮喘或对某些麻醉药过敏；气管内导管插入过深；诱导期麻醉过浅。 临床表现：呼吸困难，呼吸阻力大，发绀，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，心率加快，血压下降。 处理：加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉滴入氨茶碱、皮质激素等。 预防：选用较细的气管导管，避免插管过深。,4、肺不张： 原因：术后咳痰无力、分泌物阻塞支气管。 临床表现：持续性低氧血症、呼吸音遥远、减低或消失，X线肺影缩小。 处理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。 预防：避免支气管插管、术后有效镇痛、鼓励病人咳痰和深呼吸。,5、肺梗死： 原因：长期卧床致深静脉血栓阻塞肺动脉所致。 临床表现：麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀。 处理：心脏按压、肺动脉切开取栓。 预防：对血脂高、血粘滞度大的老年病人，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。,循环系统 1、高血压： 是全身麻醉中最常见的并发症。 原因：原发性高血压、麻醉浅、镇痛药用量不足、手术刺激、通气不足等。 临床表现：血压 140/90mmHg。 处理：调节麻醉深度、控制性降压。 预防：诱导期应快速补液扩容上加深麻醉。,2、低血压： 原因：麻醉药、手术刺激迷走神经兴奋、大量失血、血容量不足、体位等。 临床表现： SP80mmHg，或较基础血压下降30% ，少尿、代酸。 处理：调整麻醉药；快速补液，补充血容量；升压药：改变体位。 预防：全麻前应给予一定量的容量负荷，采用联合诱导、复合麻醉。,3、心律失常：如室性心律失常，一旦发生对症处理。 4、心搏停止：是全麻中最严重的并发症。应立即心肺复苏。 术后恶心呕吐:给予对症处理。 术后苏醒延迟与躁动,全麻护理措施,严密观察病情:专人护理。全麻未醒住恢复室或ICU室。测血压、脉搏、呼吸。备用急救药品和用品。 维持呼吸功能:预防并及时解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。 误吸:至少禁食46小时，饱食者全麻应洗胃或清醒气管插管，有呕吐者头偏一侧，必要时气管插管吸引。 舌后坠:托下颌，置入口咽或鼻咽通气管。 分泌物过多:用阿托品减少分泌，吸引器吸引。 喉痉挛及呼吸抑制:加压给氧，气管插管。,维持循环功能:监测循环功能和血动力学，如血压下降、心律失常应当扩容、升压或用抗心律失常药。 维持正常体温:低温保暖，高热惊厥应吸氧、物理降温，抽搐时用硫喷妥钠肌注。 防止意外伤害:专人守护。加床栏防坠床。适当约束。,全麻护理措施,麻醉期间的监测和管理,呼吸保持呼吸道通畅 循环维持循环稳定 保护肝、肾等重要器官功能 监测: 呼吸:PaO2 9.9813.3kPa、PaCO2 4.665.98kPa、PH 7.357.45 循环:ECG、血压、心律、心率、CVP、尿量、肺毛细血管楔压(PCWP),麻醉期间的监测,麻醉恢复期监测和管理,心电图 血压 脉搏 呼吸 氧饱和度 体温 中心静脉压 尿量,第四节 术后镇痛管理,术后疼痛是人体对手