课件：滋养细胞疾病3小时.ppt

滋养细胞疾病(GTD) gestational trophoblastic disease 一六九医院妇产科 刘伏香,目的、要求 熟悉葡萄胎、侵蚀性葡萄胎的定义、病理、临床 表现、诊断及处理、 熟悉绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断、鉴别诊 断及处理 重点、难点 葡萄胎的病理、临床表现、鉴别诊断、治疗、随 访。侵蚀性葡萄胎的病理、诊断、转归、并发症、治疗、重点为化疗。 绒毛膜癌的病理、临床表现、转移灶、化疗、预后及随访。,妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤 这几种疾病之间有一定联系，良性葡萄胎可能延续发展，经侵蚀性葡萄胎至绒癌。绒癌也可直接发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或宫外孕后 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：除葡萄胎以外的全部病变 非妊娠性绒癌：来源于卵巢、睾丸,简介,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌,是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名 又称水泡状胎块 分为完全性和部分性两类 完全性发生率较高,葡萄胎,确切原因不明，流行病学调查表明： 完全性葡萄胎： 有明显地域差异，亚洲、拉丁美洲国家发生率高 营养、社会经济因素：VitA、前体胡萝卜素、低动物脂肪缺乏 母年龄35岁、20岁易发生（受精缺陷） 前次妊娠葡萄胎史 与遗传及受精卵染色体的变异有关：染色体核型为二倍体，均来自父系，90%为46XX，空卵单倍体精子 复制为二倍体,相关因素,部分性葡萄胎： 发生率与完全性葡萄胎相接近 与年龄关系不大，资料较少 可能与月经不规则和口服避孕药有关 90%以上为三倍体，69XXY常见， 多余的父源基因物质是造成滋养细胞增 生的主要原因,完全性葡萄胎： 肉眼观：水泡状似葡萄样，水泡、血液及 凝血快充满整个宫腔，胎盘绒毛全部 受累，无胎儿及其附属物 镜下： 弥漫性滋养细胞增生 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管消失 种植部位滋养细胞呈弥漫和显著性的 异型性,病理,部分性葡萄胎： 肉眼观：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚 胎或胎儿组织，极少合并足月胎儿， 胎儿多畸形或发育迟缓 镜下：、绒毛大小及水肿程度明显不一 、局限性滋养细胞增生，有胎源 性血管及其中的有核红细胞 、可见胚胎和胎膜的组织结构 4、绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见 滋养细胞包涵体 5、种植部位滋养细胞呈局限和轻度的 异型性,病理,完全性葡萄胎和部分性葡萄胎核型和特征比较,特征 完全性葡萄 部分性葡萄胎 核型 46，XX（99%）46，XY 常见69XXX和69XXY 病理特征 胎儿组织 缺乏 存在 胎膜、胎儿红细胞 缺乏 存在 绒毛水肿 弥漫 局限，大小和程度不一 滋养细胞包涵体 缺乏 存在 扇贝样轮廓绒毛 缺乏 存在 滋养细胞增生 弥漫 ，轻-重度 弥漫 ，轻-中度 滋养细胞异型性 弥漫 ，明显 局限，轻度,完全性葡萄胎： 停经后阴道出血：最常见，多于停经W 子宫异常增大、变软：多数大于相应停经月份 腹痛：葡萄胎迅速增长所致，多为轻度阵发性 卵巢黄素化囊肿：大量HCG刺激卵泡内膜细胞所致，急 性扭转-腹痛，可于清宫后自行消退 妊娠剧吐：HCG异常增高 妊娠期高血压疾病征象：可于孕周前出现血压增高 甲状腺功能亢进现象：%合并轻度，T3T4增高 卵巢黄素化囊肿：在清宫后2-4个月自行消退 (因早期诊断技术的提高临床症状典型者现少见）,临床表现,临床表现,完全性葡萄胎具有局部侵犯和（或）远处转移的潜在危险 发生率15%和4% 高危因素： HCG100 000U/L 子宫体积明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁 再次葡萄胎,自然转归,葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自然转归非常重要 葡萄胎排空后，HCG稳定下降 首次降至正常的平均时间约为9周，最长不超过14周 葡萄胎完全排空后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。（持续性滋养细胞疾病或持续性滋养细胞肿瘤） 部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾病约为4%，一般不发生转移,自然转归,HCG的消退规律,葡萄胎排空后9周以上 人流-30天 自然流产-19天 足月妊娠- 14天 异位妊娠-10天,上述临床表现基本可以诊断，可辅助下列： HCG：最重要。 滋养细胞异常增生产生大量的HCG，异常增高8-10周后继续升高，但也有个别HCG增高不明显 B型超声：特征性改变： 无妊娠囊及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声落雪状。水泡大无回声蜂窝状 黄素囊肿车轮状无回声囊肿 多普勒胎心检测：仅能听到子宫血流杂音，无胎心音,诊断,DNA倍体分析：完全性葡萄胎为二倍体，部 分性葡萄胎为三倍体 母源表达印迹基因（P57KIP2）检测：完全性葡萄胎无母源染色体，部分性葡萄胎拥有双亲染色体 其它检查：,诊断,流产： 双胎妊娠： 羊水过多：,鉴别诊断,临床处理,清除宫腔内容物：确诊后立即清宫。采用吸刮术，迅速排空宫腔。刮出物送检。一般吸刮2次，间隔1周 子宫全切术：年龄40岁。不能防止转移的发生 黄素化囊肿的处理：可自行消退，观察。扭转严重-手术。穿刺（B超、LC）,预防性化疗：恶变率14.5% 应用指征： 葡萄胎排出前HCG异常升高 年龄40岁 葡萄胎清除后，HCG下降不明显，呈平台状 ， 不呈进行性下降 子宫明显大于停经月份 黄素化囊肿直径6cm 第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 无条件随访,临床处理,定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤： 定期复查血HCG：下降时间 生殖道转移： 异常阴道流血 B-超（CDFI）：子宫转移灶 转移症状： 咳嗽、咯血、头痛等转移灶症状 脏器转移： 胸片、头颅CT等相关检查,随访,一次/周 3次阴性 一次/月 6月 1次/2月 6月,随访时间,最好用阴茎套 葡萄胎处理后应严格避孕1年 不用IUD 也可用避孕药 HCG快速下降，阴性6个月后可妊娠,注意事项,妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎：葡萄胎 绒毛膜癌：葡萄胎、流产,妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎 60%,流产 30%,足月妊娠,异位妊娠,10%,足月妊娠,异位妊娠,指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发宫外转移者,侵蚀性葡萄胎,具恶性行为 但恶性程度不高 ，4%远外转移 预后良好,简介,大体观 ： 同葡萄胎， 肌壁内大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发灶，也可以没有原发灶，病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节，侵蚀较深时可穿透浆膜层和阔韧带 镜检：其水泡状组织和葡萄胎类似，有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良，程度不等，绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,病理,是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤 绒癌多发于育龄，恶性程度较高，转移早 60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，7.5%继发于妊娠，2.5%-异位妊娠 HCG的检测及化疗使预后有很大的改观,绒毛膜癌,大体观：多发于子宫，也有只出现转移灶者 肿瘤多位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在，但无固定形状，与周围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗红色，伴有出血坏死 镜检：滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，广泛侵入子宫肌层和破坏血管，肿瘤中不含间质和自身血管 主要经血行发生远处转移，早而广泛,病理,由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断、处理原则等方面基本相同，故目前国内外教材倾向于合并叙述,侵蚀性葡萄胎多发于葡萄胎排空后六月之内，而绒癌发病据前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约半数在一年内发病,临床表现,多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌 阴道流血：持续的阴道不规则流血，量多少不定， 也可表现正常月经再停经再阴道出血， 长期出血可继发贫血 子宫复旧不全或不均匀增大：在葡萄胎排空后 子宫仍未恢复到正常大小,无转移性滋养细胞肿瘤,卵巢黄素化囊肿：滋养细胞肿瘤持续分泌HCG 使得黄素化囊肿持续存在 腹痛：一般不出现，当子宫病灶穿破浆膜层可引 起内出血及急性腹痛，黄素化囊肿扭转破 裂或局部坏死感染等时出现腹痛 假孕症状：肿瘤分泌HCG，使得乳房增大、乳 晕乳头着色，生殖道变软,无转移性滋养细胞肿瘤,多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎后的绒癌 血行播散，最常见转移部位依次是肺（80%）、阴道（30%） 、盆腔（10%） 、肝（10%） 、脑（10%） 由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位的共同特点是局部出血 可以同时出现原发症状和继发症状，也可仅表现为转移灶，造成误诊,转移性滋养细胞肿瘤,肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难，急性或慢性持续，严重者急性肺梗死、肺动脉高压、肺功能衰竭，X片或CT可助诊断 阴道转移：阴道前壁的紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血 肝转移：为不良预后因素，表现上腹部及肝区疼痛 脑转移：预后凶险，主要致死原因，多伴有其他部位的转移，瘤栓期脑瘤期脑疝期 其他部位：脾脏、肾、膀胱、消化道、骨等,临床诊断 病史及临床表现： HCG连续测定：葡萄胎清除后8周HCG仍持 续高水平，下降又上升等 超声检查：连续动态观察。CDFI。 胸片：棉球状或团块状阴影 CT和MRI：胸片阴性，常规胸部CT，胸片或 CT阳性，常规可脑、肝CT或MRI 其它检查：血小板、白细胞和肝肾功能,诊断,组织学诊断 侵蚀性葡萄胎： 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的,血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据,葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠,非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),FIGO/WHO预后评分系统 (FIGO, 2000年),* 预后评分总分6分为低危，7分为高危,治疗,治疗原则 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗,（1）化疗,低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗,推荐常用单药化疗药物及其用法,联合化疗方案及用法,联合化疗方案及用法,化疗疗效评估,每一疗程结束后每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理,化疗停药指征,HCG每周测定一次，连续3次阴性后低危患者至少给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗 高危患者继续化疗三个疗程化疗，第一疗程必须联合化疗,手术治疗,主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗 的基础上手术,手术治疗,病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,治疗,放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 耐药复发病例的治疗 预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发 化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,随访,严密随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: IIII期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12个月才可妊娠,胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,病理,大体观： 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织； 可局限于子宫肌层内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色 镜下： 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构 免疫组化： HCG 和 HPL 阳性,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠 症状： 闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征： 子宫均匀性或不规则增大 仅少数病例发生子宫外转移 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,辅助检查,血-HCG： 多数阴性或轻度升高 与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值 HPL： 一般为轻度升高或阴性 超声检查： 缺乏特异性 组织学诊断：确诊依据，