课件：肺炎的诊断和机械通气治疗.ppt

传染性非典型肺炎 诊断及治疗,宜昌市中心人民医院呼吸内科 丁文柏,传染性非典型肺炎,传染性非典型肺炎亦称为严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS），是一种传染性强的呼吸系统疾病，目前在全球特别是国内部分地区有病例发生及蔓延，世界卫生组织（WHO）认为它是一种冠状病毒亚型变种引起。,新发生的急性呼吸道传染病 病情进展快，严重威胁生命健康 传染性强，家庭和医院内聚集发生 潜伏期 2-12天，通常为4-5天 临床特点 多数发病初期体温38以上 全身酸痛、干咳和严重乏力 常无普通感冒的“卡他症状” 严重者较早出现气短、紫绀等症状,目前没有特效药物和治疗方法 没有能够预防的疫苗 有一定自限性 经支持性和对症治疗，绝大多数可痊愈 早发现、早诊断和及时救治是拯救生命关键,目前尚没有SARS诊断金标准 主要是根据流行病学资料、症状与体征、 实验室检验、肺部影像学检查综合判断， 进行临床诊断 病原确定，检测方法特异，可确诊,病 原 体,变异冠状病毒亚型 其他？ 传染来源不清，动物源偶然进入人类？ 未发现广东不同城市“首发”病例间有联系,传 染 源,“非典”患者为主要传染源 症状期传染性强，潜伏期传染性弱或无 病原携带者（隐性感染者） 其他传染源（动物）,传 播 途 径,近距离飞沫传播 接触呼吸道分泌物传播 口鼻粘膜、眼结膜传播 皮肤或消化道传播,易 感 人 群,人群普遍易感 医护人员为高危人群 病人的密切接触者也为高危人群,密 切 接 触 者,诊疗患者的医护人员 直接接触病人的呼吸道分泌物或体液 与病人共同生活过或探视过病人,医院内传播模式,直接诊疗、护理患者而被感染，尤其进行口腔检查、吸痰、气管插管等操作时 探视、护理病人 因与非典型肺炎病人住同一病房,群体发病易诊断 个体发病如何诊断 依据症状、体征及非特异实验室检查的综合性诊断 需和多种致病原引起的肺炎相鉴别 病原学检查,SARS病征(出现率)包括:,发热(100%)、疲倦(100%)、发冷(97%)、头痛(84%)、肌肉酸痛(81%)、身体颤抖(55%)、眩晕(49%)、咳嗽(39%)、喉咙痛(23%)、流鼻水(23%)。,传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）,传染性非典型肺炎为一种传染性强的呼吸系统疾病 WHO 认为是一种冠状病毒亚型变种引起 严重急性呼吸综合征（SARS）,1. 流行病学史 1.1 与发病者有密切接触史，或属受传染的群体 发病者之一或有明确传染他人的证据 “硬”证据 1.2 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性 非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域 “软”证据 * 流行病学史有时需动态追踪,2. 症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般38，偶 有畏寒 可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻 发热及相关症状 常无上呼吸道卡他症状 可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰 可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显 呼吸窘迫 肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或 有肺实变体征 呼吸系统症状 注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其 是有近期手术史或有基础疾病的病人,3. 实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高或降低 常有淋巴细胞计数减少 T 淋巴细胞计数、CD4+下降 血小板,4. 胸部 X 线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴 影或呈网状改变 部分病人进展迅速，呈大片状阴影 常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢 肺部阴影与症状体征可不一致 若检查结果阴性，12天后应予复查(或CT),5.抗菌药物治疗无明显效果 回顾性(滞后性) 不确定性 动态性 6.特异性病原、血清学检查指标,疑似诊断标准: 符合上述1.1+2+3条或1.2+2+4条或2+3+4条 临床诊断标准：符合上述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+4+5条，或1.2+2+3+4条 医学观察诊断标准：符合上述1.2+2+3条,鉴别诊断很重要,普通感冒、流行性感冒 细菌性或真菌性肺炎、AIDS合并肺部感染 支原体肺炎、军团病、一般病毒性肺炎 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤 非感染性间质性疾病 肺水肿、肺不张、肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎 其他临床表现类似的呼吸系统疾患,重症传染性非典型肺炎诊断标准,符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”： 一、呼吸困难，呼吸频率30次/分。 二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）50%。 四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。 五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁。,接触病人后是否会发病,潜伏期一般212天 大多数在45天发病 有接触史者，一般隔离观察2周 如2周内未发病，且没有再次接触，一 般不发病,传染性非典型肺炎实验室特异性检测方法 及结果应用注意事项,引起传染性非典型肺炎（简称SARS）的病原体是一种新型的冠状病毒（简称SARS病毒） 在人体样品中检出SARS病毒、发现该病毒的特有成分、检出针对该病毒或其成分的特异性抗体，对于SARS的诊断具有重要价值,根据目前国内外研究进展情况，特对已经建立的三种实验室特异性检测方法及结果应用提出以下注意事项,通过细胞培养方法分离SARS病毒,应用于人体呼吸道分泌物、血液、血清、尿液、粪便或 死亡患者尸体解剖样品中SARS病毒的分离 注意事项 阳性结果是人体体内存在活的SARS病毒的可靠证据， 结合临床症状，可以做出患病或携带病毒的诊断 本方法需由专业人员在 BSL-3（三级生物安全防护） 实验室中进行，难以推广应用 检测所需时间较长，无法做出快速诊断 一般情况下，病毒分离的阳性率不高，阴性结果不 能作为排除SARS诊断的依据 本方法不适于医疗机构的临床实验室常规检测,用逆转录多聚酶链式反应（RT-PCR）方法检测SARS病毒的核酸,应用于检测人体呼吸道分泌物、血液、血清、 尿液、粪 便或死亡患者尸体解剖样品中SARS 病毒的核酸，具有简 便快速的特点 注意事项 目前对于最佳检测样品和最佳采样时间尚无定论。本检测方 法的敏感性尚需提高,出现假阴性结果的可能性较大 如操作不当，易引起实验室病毒核酸污染，造成假阳性结果 当对同一人体的不同样品，或对同一样品的重复检测结果均 为阳性时，说明样品中存在ARS病毒 SARS疑似病人样品检测结果阳性时，可明确诊断为SARS患 者；健康人样品检测结果阳性时，可明确为SARS病毒感染 者； 检测结果为阴性时，不能作为排除SARS病例或疑似病 例的依据,用免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验等方法检测针对SARS病毒的特异性抗体,应用于检测血清样品中SARS病毒的特异性抗体。多数SARS病毒感染者或患者，在感染或发病后10天左右（有的可能更晚）可检出抗体 注意事项 本方法主要用于核实临床诊断和流行病学调查 在恢复期患者血清样品中检出SARS病毒抗体，或恢复期血清与急性期血清相比抗体滴度有4倍或4倍以上升高，可以作为确定诊断的依据 健康人血清中检出SARS病毒抗体，说明该人曾经感染过SARS病毒 根据目前掌握的情况，SARS病毒抗体检测阴性的结果不能作为排除SARS诊断的依据,传染性非典型肺炎诊断过程中应注意的问题,目前尚无SARS诊断金标准 进行综合临床诊断 病原确定，检测方法特异，可确诊 SARS诊断在很大程度上属排他性诊断,流行病学资料 1.1 “硬”证据 1.2 “软”证据 症状和体征 血象 胸部X线检查 抗菌素治疗无效,SARS的诊断依据,流行病学资料 + 临床症候群 + 排除诊断 + 病原学诊断,要重视流行病学资料与病原学检测 以输入性病例为主 以散发为主,“医学观察病例”很重要 如将这些病人放回社会，有可能会导致本 病传播 动态观察和治疗有助于临床诊断 动态观察病情演变过程至关重要,注意鉴别诊断,许多肺部疾患的临床表现与SARS相类似 看到肺部出现阴影就诊断SARS是不正确的 应动态观察影像学的变化 难以诊断的患者 做出SARS诊断后的患者 SARS患者病情变化快，胸片上肺部阴影进展快， 而体征相对较少，影像学表现与体征可不平行,动态观察胸部X线表现,高热不退、WBC计数不高（尤其是淋巴细胞计数低）、首次胸部X线阴性者，前三天每日复查胸片 中度体温增高、WBC增高但淋巴细胞计数低、血氧分压低者，前三天每日复查胸片 已临床诊断病例每二至三天复查胸片一次 病人在出院前需拍胸片,SARS在胸片上相对特征的表现,肺部病变为多发性、两侧性 多见于两下肺 胸膜下局灶性实变，毛玻璃样影，肺泡实 变影 病灶大小、数量和分布呈动态改变,X线平片对SARS诊断不可缺少，适合于初筛检查，基本能满足临床诊断需要 CT敏感性高，有利于发现早期病变，可及时观察肺部变化，尽早发现并发症 对可疑SARS而平片无异常时，CT特别有意义 数字化影像技术有利于资料的储存和对 比，对医务人员防护也很重要,首例疑似病例和临床诊断病例的判定,省及各地、市、州成立由具有高级职称人员组成的诊断专家组 省内首例疑似病例，12小时内由省专家组进行判定 省内首例临床诊断病例，由卫生部在24小时内派出国家级专家组进行判定,SARS 推荐治疗方案,SARS有没有治疗方法?,现时并没有最好的疗法, 但据本地的临床经验显示，大部份病人(约八成)对抗病毒药及类固醇治疗反应良好; 如无效则不适宜使用, 或可使用康复病人血清内的抗体治疗，而使用多种抗病毒药物的鸡尾酒疗法则在研究中。,一般治疗 对症治疗 激素治疗 病原学治疗 抗生素治疗 免疫增强治疗 机械通气治疗 心理治疗,一般治疗,A:观察病情变化,多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化。,生命体征 胸片 血气 病原学 其他,B:对症治疗,一般性和对症治疗 1、卧床休息，避免劳累、用力。 2、避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。 3、发热超过38.5者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。 儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。 4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。 5、加强营养支持。注意水电解质平衡。,C:其他,营养-试用代谢调节药物,辅酶、；腺苷蛋氨酸 辅酶A；ATP；谷光甘肽,-促进细胞代谢和功能恢复,vit、还原型谷胱甘肽、清热解毒类中药,扩张肺血管及抗凝溶栓治 低分子右旋糖酐、 小剂量阿司匹林 钙拮抗剂 川芎嗪,D：氧疗,合理用氧：病人应避免长时间给予高张氧（50-） 出现气促或PaO270mmHg或SpO293%给予持续鼻导管或面罩吸氧。 “氧中毒”，,糖皮质激素的应用,糖皮质激素有可能减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善机体一般状况,糖皮质激素的应用,双刃剑,治疗作用 毒副作用 疑似不宜用 儿童慎用,糖皮质激素的应用,建议的应用指征为：,（1）有严重中毒症状， 高热不退； （2）达到重症诊断标准者。 （3）WBC2109/L加T细胞亚群明显减少。,糖皮质激素的应用,糖皮质激素的应用,建议制剂,甲基强的松龙,T1/2仅30m,类固醇药-甲基强的松龙 (Methylprednisolone),此药具强烈消炎及抗过敏作用， 一般用于治疗类风湿关节炎、风湿热等炎症。 作用: 抑制病毒所引致的自体免疫系统过敏反应，从而减低炎症对肺部细胞的损害; 并有效退烧。 副作用: 包括水肿、高血压、头痛、胃溃疡、呕吐等; 严重性视乎用药的剂量及疗程而定,类固醇药-甲基强的松龙 (Methylprednisolone,用药注意: 以下人仕需慎用此药: 小童 (可影响发育); 糖尿病患者 (可影响血糖控制); 高血压病人 (可引致血压上升); 怀孕及哺乳妇女。 禁忌: 全身性真菌感染或对此药有过敏反应的人忌用。 药物剂型: 肌肉或静脉注射针剂,建议剂量,糖皮质激素的应用,甲基强的松龙,40240mg/d,分次给入,剂量应个体化,糖皮质激素的应用,根据病程、最高体温、肺部体征严重程度和进展速度、血氧分压综合考虑,减量建议,糖皮质激素的应用,病程14天后开始减量 病情好转、胸片开始吸收,减量方法,糖皮质激素的应用,个体化,糖皮质激素的应用,激素应用文献综述,激素冲击疗法？,冲击量组-PS；非冲击量组-NPS,糖皮质激素的应用,HIGH DOSE PULSE VERSUS NON-PULSE CORTICOSTEROID REGIMENS IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME,综述1,PS组： 缺氧减少 胸片改善 减少激素的急救增量,糖皮质激素的应用,综述1,PS-高糖血症 少,PS-溶血性贫血，严重继发感染，咯血并不多,糖皮质激素的应用,综述1,初始的高剂量激素冲击治疗似乎是有效和安全的,评价需要随机双盲,糖皮质激素的应用,综述1,及时、足量、短期、个体化,应有冲击剂量，避免由小剂量向大剂量递增,糖皮质激素的应用,综述2,激素干预,白细胞增高？,糖皮质激素的应用,综述3,停止皮质类固醇治疗后 SARS患者胸部X线变化,北京大学第三医院 姚婉贞 郑亚安等,如果停用皮质类固醇后临床症状消失，尽管肺部影像学有进展，此时可以继续观察病情变化，不需要再给予皮质类固醇治疗，肺部阴影仍会逐渐吸收好转,糖皮质激素的应用,综述4,股骨头坏死,糖皮质激素的应用,综述5,病原学治疗,准确性？疗效？,抗病毒药-利巴伟林 (Ribavirin),化学名称：三氮唑核苷 此药为广谱性抗病毒药物，对多种病毒有效，如流行性感冒病毒，呼吸道合胞体病毒等。 作用:相信与抑制病毒复制有关，作用机制未明。 副作用: 包括低血压、头痛、出红疹、痛风、出血性贫血等,抗病毒药-利巴伟林 (Ribavirin）,用药注意: 由于此药可能引致畸胎，而且在停药后4星期仍可在体内发现此药，所以一般建议男或女服用者在停药后6个月内要使用有效的避孕方法(如使用避孕套或服用避孕丸)。 禁忌: 怀孕及哺乳妇女、严重肝脏或肾脏损害、不稳定心脏疾病及地中海贪血病人忌用。 药物剂型: 气雾剂，口服胶囊及静脉注射针剂,抗菌治疗,使用抗生素的依据？,预防,治疗,抗菌治疗,选择药物？,氟喹诺酮类,大环内酯类,如何替换药物？ 疗程,抗菌治疗,抗真菌治疗？,抗菌治疗,免役增强治疗,免役增强治疗,可试用增强免疫功能的药物,免役增强治疗,Treatment of SARS with human interferons,Interferon could be useful alone or in combination with other antiviral drugs for the treatment of SARS.,Lancet 2003; 362: 293-94,体外