民营医院制度汇编

护理工作制度1一、护士值班、交接班制度1二、查对制度1三、分级护理制度2四、护理文书书写制度4五、抢救工作制度4六、危重患者抢救和上报制度5七、护理质量管理制度5八、给药制度6九、护理查房制度6十、健康教育制度6十一、护理会诊制度7十二、病房一般消毒隔离管理制度7十三、护理安全管理制度8十四、护理差错、事故报告和管理制度8十五、护理缺陷（不良事件）管理制度9十六、饮食管理制度10十七、教学科研管理制度10十八、护理人员分级培训制度10十九、护理人员分级培训计划11二十、新护士岗前培训制度13二十一、药品、物品、器械管理制度13二十二、护理会议制度14二十三、执行医嘱制度14二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度15二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度15二十六、护理部工作制度16二十七、护理部对重点科室的管理制度17二十八、护理质量督查反馈制度17二十九、护理投诉管理制度17三十、护士定期考核制度17三十一、护理风险（缺陷）防范制度18三十二、住院患者身份识别制度18三十三、护理病例讨论制度19三十四、介入导管室护理工作制度19三十五、病房管理制度19三十六、急诊科护理工作制度20三十七、供应室护理工作制度20三十八、新生儿室护理工作制度21三十九、新生儿室安全制度21四十、手术室护理工作制度22四十一、手术病人查对制度22四十二、手术物品查对制度22四十三、手术室交接班制度23四十四、患者术前术后访视制度23四十五、护士长夜查岗管理制度24四十六、护理人员考核考评制度24四十七、输液室工作制度24四十八、治室工作制度25四十九、换药室工作制度25五十、护理制度、操作常规变更批准制度25五十一、护理人员继续教育制度26五十二、防范患者跌倒、坠床的管理制度26五十三、压疮风险评估制度26五十四、推进开展优质护理服务的保障制度27五十五、推进开展优质护理服务的保障措施27五十六、推进开展优质护理服务的考评激励机制27五十七、危重患者风险评估、安全护理制度28五十八、围手术期患者护理评估制度28五十九、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度28六十、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度29六十一、标本采集应急管理制度和应急预案29六十二、手术室管理制度32六十三、手术安全核查制度32六十四、手术患者交接制度33六十五、手术中安全用药制度33六十六、手术室标本管理制度34六十七、护士岗位职业防护制度34六十八、探视、陪伴制度35医院感染控制相关工作制度37一、医院感染管理工作制度37二、医院感染监测管理制度37三、医院消毒灭菌与隔离制度38四、医院消毒药械管理制度40五、一次性使用无菌医疗用品管理制度40六、医疗废物管理制度41七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度42八、医务人员医院感染防护制度43九、重点部位医院感染管理预防与控制制度44十、重点部门医院感染预防与控制制度471、感染性疾病科医院感染预防与控制制度472、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度473、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度474、门、急诊医院感染预防与控制制度485、病房医院感染预防与控制制度486、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度497、产房医院感染预防与控制制度508、母婴同室医院感染预防与控制制度509、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度5110、手术部（室）医院感染预防与控制制度5111、洁净手术部医院感染预防与控制制度5312、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度5413、输血科医院感染预防与控制制度5514、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度5515、检验科及实验室医院感染预防与控制制度5616、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度56十一、手术室消毒隔离制度57十二、消毒供应室消毒隔离制度58 十三、新生儿病室消毒隔离制度58十四、内镜室消毒隔离制度59十五、隔离病房的消毒隔离制度59十六、检验科及实验室的消毒隔离制度60十七、输血科的消毒隔离制度60十八、病理科的消毒隔离制度60十九、普通病房的消毒隔离制度61二十、输液室的消毒隔离制度61二十一、处置室的消毒隔离制度62二十二、医院感染管理组织建设及责任制管理62二十三、医院感染管理责任追究制度69二十四、感染性疾病科工作制度及人员职责69二十五、预检分诊管理制度71二十六、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度71二十七、传染病防治知识培训制度72二十八、传染病疫情报告、自查与奖惩制度72二十九、传染病疫情管理工作制度74三十、门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度74三十一、传染病首诊医生负责制度75三十二、预防保健科工作制度76三十三、医院感染监测管理制度76三十四、医院传染源管理制度77三十五、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度77三十六、多重耐药菌医院感染预防控制制度78四十一、医院死亡病例报告制度80三十七、医院突发公共卫生事件管理制度80三十八、职业暴露事故处理的工作制度81三十九、农药中毒报告制度82四十、医院感染管理三基考核制度83四十一、无菌技术操作规程83四十二、医务人员手卫生制度87四十三、医院感染管理培训制度90护理工作制度一、护士值班、交接班制度1、病房护士实行24小时轮流值班制，值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作的正常进行。对重点患者加强巡视，发现病情变化，要及时通知医师、处理并做好护理记录。2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。3、班班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。接班者应提前1015分钟到科室，对规定交接班的物品、毒、麻、剧、限药及抢救药械等当面接清楚并签字，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，对危重、新入院、分娩、手术前后、特殊检查治疗和有特殊情况的患者进行床头交接班。交接班中发现患者病情、治疗及物品、器械等有疑问时，应立即查问清楚，此时发现问题由交班者负责，接班后如因交接班不清，发生差错事故或物品遗失，由接班者负责。4、每天晨会集体交接班，全科医护人员参加，由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，强调当天的工作重点。5、交班内容科室当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)、特殊检查治疗等患者及物品、急救药品器械、特殊标本的留取等。必须将患者的诊断、病情、心理情况、治疗、护理、主要医嘱和执行情况、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项交接清楚。6、交班方法（1）、文字交接：交班报告、护理记录单等。（2）、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重、新入院、分娩、手术前后、特殊检查治疗和有特殊情况的患者。（3）、口头交接：一般患者采取口头交接。二、查对制度（一）、临床科室：1、进行一般护理治疗时，应查对病人姓名、床号、性别、年龄。2、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对。执行医嘱时应注明时间并签全名。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。3、执行医嘱及各项处置时严格落实“三查十对一注意”，对可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后的反应。4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧、精神药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。6、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束6小时内督促医生据实补记医嘱并签字。7、输血：输血三查：血的有效期、血的质量及血袋有无破损。输血八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中，注意观察，保证安全。输血完毕，血袋保留24小时，以备查对。做好输血登记、签全名。（二）、手术室1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药及术前准备。2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法等。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料、缝针和器械数目。术毕，再清点复核一次。做好记录并签全名。4、凡手术留取的标本经检查核对后进行登记、签名，送检。5、用药与输血应按临床科室 查对制度 要求进行查对。使用毒、麻、限剧、精神药品时要经两人查对无误后方可使用。（三）、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量、质量、器物完好程度和初步处理情况。 2、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。3、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。4、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。5、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、灭菌日期、外观质量、灭菌标识等。6、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。7、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。三、分级护理制度一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（三） 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四） 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五） 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点（一） 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（三） 对一级护理患者的护理包括以下要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四） 对二级护理患者的护理包括以下要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（五） 对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。（六） 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。三、质量管理 （一） 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。（二） 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。（三） 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。四、护理文书书写制度1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，记录者需签全名。实习、进修以及未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名均用红色墨水笔书写。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰可辨，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色水笔画双横线），在画线的错字上方用同色笔更改并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。6、护理文书应当按照规定的内容书写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，实行24小时制记录。7、为了保持医疗护理记录的一致性，护士、护士长与主管医师应加强沟通，全面了解患者的情况。8、护士长及护理质控人员应加强检查力度，以规范护理文书，维护患者及护士的权益。五、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，熟练掌握各种抢救技术，严格执行各项规章制度和诊疗护理常规。医师未在时，护理人员应当先行实施必要的紧急救护，根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、行人工呼吸和胸外心脏按压、监护等并提供诊疗依据。3、每日核对抢救物品，班班交接。各种急救药械应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急完好状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、严密观察病情变化，及时、准确填写患者护理记录单。5、严格执行交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行，保留空瓶、安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单、抢救经过，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。6、及时与患者家属及单位联系。7、抢救结束后，及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。对烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 六、危重患者抢救和上报制度1、当医生下达危重患者病危医嘱和通知单后，值班护士应立即向护士长汇报，必要时，护士长参与组织危重患者的抢救。2、护士长每日督查危重患者并查看护理记录。对督查存在的问题，认真记录在相关本子上并对存在的问题制定相应的措施。3、危重患者一般由当班护士填写危重患者上报表，在24h内上报护理部，如24h内自动出院、转科、转院或死亡不需上报。危重患者上报表填写简明扼要，护理疑难问题填写重点突出。4、每日早晨交接班后由护士长带领全科当班护士进行危重病人床头交接，重点交接病情、基础护理、心理状态等。5、护理部对科室上报的危重患者逐一进行床前护理查房，特殊情况不能当天查房者，在72小时内完成。6、对危重患者护理疑难问题，由护理部组织质量控制小组进行会诊。七、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部主任、副主任(科护士长)等组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、病区护理质量控制组由23人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有关登记、记录并及时反馈。3、护理部护理质量控制组由护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。对特殊问题进行专项研讨、解决。4、对全院护理人员进行质量安全教育，增强质量安全意识，积极参加质量管理活动。5、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进，采取有效措施，消除质量隐患。6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量管理委员会会议即护理质量分析会，全面分析、总结本季度护理质量。每年年终进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。八、给药制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格落实“三查十对一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。一注意：注意用药后的反应。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师并做好护理记录，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。九、护理查房制度1、护理查房包括行政、业务、教学查房。2、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、危重患者护理、护理文书等情况。3、护理业务查房（包括教学查房）：适时选择典型病例例如疑难病例、危重患者或特殊病种等进行查房，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。科室做好准备，病房护士长事先指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论并及时修订护理措施。4、护理部每季度组织查房一次，大科护士长和病区护士长每月各组织查房一次，做好记录。十、健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2、根据患者疾病特点及个体的具体情况因人施教，选择适当的健康教育方式。（1）、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。（2）、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。（3）、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行宣教。3、健康教育要贯穿患者就医的全过程。（1）、住院患者入院宣教：介绍医院的相关规章制度，如查房时间、探视陪护制度、饮食制度等；介绍病区环境、作息时间、安全注意事项、呼叫器的使用、主管医生和责任护士，宣传禁止吸烟、患者不能擅自外出等。（2）、住院患者住院期间宣教：相关疾病防治知识、检查、治疗、用药、饮食知识宣教；术前准备及术后注意事项指导。（3）、住院患者出院指导：出院手续的办理；出院带药的用法、注意事项；病情观察、复查时间；有关饮食的注意事项。按时休息，保持良好的心态、做好功能锻炼。十一、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4、参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员或由被邀请科室护士长指派人员承担。5、集体会诊者由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十二、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后用消毒液浸泡、清洗后晾挂备用。11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十三、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现安全事故隐患及时按程序报告，采取措施，及时改进。3、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。4、严格执行值班交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况尤其是有自杀倾向的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。5、对危重、昏迷、瘫痪、老年及小儿患者应加强护理。必要时加床档、约束带，以防走失、坠床、跌倒等，做好预防并发症的护理。6、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。7、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，认真交接并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。8、制定并落实护理人员的职业暴露制度。9、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。10、加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告、维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。12、对新上岗的护士要经过岗位培训，依法执业。对实习、进修人员要严格带教。13、加强对护理人员的继续教育，不断提高其整体素质。14、协助做好防盗及消防安全工作。保持病房通道清洁、通畅，保证病人通行安全。15、对于所发生的护理过失，科室要及时组织讨论整改并上报到护理部。十四、护理差错、事故报告和管理制度1、各科室建立差错、事故登记本，当事人登记差错、事故发生的经过、原因、后果及整改措施等并立即向护士长汇报。2、发生差错、事故后，要积极组织抢救、采取补救措施，尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、隐匿，尽可能保留病人的标本，以备鉴定。4、护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，总结经验教训，进行原因分析和定性并进行详细的记录。5、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般差错发生后，1周内上报护理部；严重差错在24小时内上报护理部；护理事故在2小时内上报护理部。6、对发生差错、事故的单位和个人，不得隐瞒或不按时上报，否则，事后经领导或他人发现时，要从严处理。7、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因并提出防范措施。十五、护理缺陷（不良事件）管理制度（一）护理缺陷管理制度1、护理部建立护理缺陷（不良事件）（以下称缺陷）档案，定期召开护理缺陷分析讨论会。2、病区发生患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、非计划性拔管、用药错误等护理缺陷后应当积极采取补救措施，保留相关物品。做好记录。3、护士长填写护理缺陷上报单上报护理部。4、组织病区护士讨论，提出预防和整改措施。（二）非处罚性护理缺陷自愿上报制度1、发生护理缺陷的当事人应立即报告护士长。2、护士长填写报表，按规定的时限上报。一般差错发生后，1周内上报护理部；严重差错在24小时内上报护理部；护理事故在2小时内上报护理部。3、不得隐瞒或不按时上报，如有隐匿，一经查实追究科室护士长级当事人的责任并给予通报批评。4、护理部对主动上报护理缺陷的病区不提出点名批评，不进行处罚。5、发生严重差错、事故后，要积极抢救、采取补救措施，尽量减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。6、对严重差错、事故，护理部应上报医院管理部门。(三)管路滑脱上报制度1、对各种危及患者生命的管路滑脱的情况，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的管路滑脱现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（四）跌倒上报制度1、病区如发生患者跌倒，护士应做好记录并报告护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的跌倒现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（五）压疮上报制度1、针对有发生压疮可能的患者及早采取预防措施。2、对在院内形成的压疮和从院外带来的压疮均须在24小时内填写褥疮上报表上报到护理部。3、病区针对出现的压疮现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（六）非计划拔管上报制度1、对病区发生的非计划拔管，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的非计划拔管现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（七）坠床上报制度1、对病区发生的坠床现象，护士应做好记录，报告病区护士长。2、护士长填写上报单交到护理部。3、病区针对出现的坠床现象进行认真分析，提出整改措施并落实。（八）输血、输液反应上报制度1、发现输血、输液反应时，立即停止输血、输液，报告医生。同时，做好抢救准备并做好记录。2、封存保留血液及其输血器、液体及其输液器。及时向护士长汇报。3、护士长填写输血、输液反应登记单并向护理部汇报。十六、饮食管理制度1、患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食的医嘱后，护士及时通知营养部和配膳员并填好饮食牌，2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者如厕、洗手，安排舒适位，保持室内清洁、整齐，以增进食欲。3、开饭时工作人员要洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，严格执行查对制度。4、注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者的床旁，保证保证患者吃到热饭菜。5、要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭，须经护士检查同意后方可食用。6、观察患者进食情况，协助患者进食，注意饮食习惯。对进食不佳的患者鼓励适当进食，以增加营养。7、每餐核对，避免差错，特别对治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。8、患者食具要每餐消毒，患传染性疾病的患者应使用一次性餐具。9、经常征求患者意见，及时和营养部取得联系。十七、教学科研管理制度1、在护理部领导下，成立护理科研领导小组。2、科研计划与科研设计必须严格按照呈报程序送护理科研领导小组、医院学术委员会审批。3、每项重大的科研成果均应经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。4、凡获奖的科研成果，必须将科研人员的成就记入本人的技术档案。5、凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等均应分类妥善保管。6、凡获奖的科研成果，医院按照科研管理制度给予相应的配套资金，奖励科研人员。7、科研荣誉证书复印件需报送护理部，由护理部统一管理。十八、护理人员分级培训制度1、护理部制定护理人员分级培训计划，按不同毕业年限、不同职称、不同职务等情况分别制定相应的培训目标和培训考核方法并组织实施。2、各级各类护理人员必须按相应要求参加继续教育，完成每年的继续教育任务、获得规定的相应学分。3、鼓励中专及大专毕业的护理人员积极参加在职教育、学历升级。4、护理部每年初制定当年全院护理人员分级培训计划、护士长和护理骨干外出进修培训计划并组织落实。5、护理部每年对全院护理人员进行12次理论和技能考核。6、各护理单元护士长每年初制定本科室护理培训计划并组织实施，护理部负责督查。十九、护理人员分级培训计划1、N1护士（轮转护士0-2年）培训目标：注重基本素质的培养，使其有为患者服务的专业思想，能够正确熟练地掌握各项基础护理操作，熟悉各种规章制度及常规。培训及考核方法：（1）举办为期一周以上的新护士岗前培训，包括公共部分和专业部分。熟悉工作环境，介绍医院发展史，进行职业道德、行为规范、素质教育，进行基础护理操作示教，学习护理核心制度、岗位职责、相关专业知识，护理文书书写规范等内容。（2）培训结束后进行考核。（3）制定新护士轮转表，安排新护士进行临床实践、轮转，各科室严格按照轮转护士带教计划进行带教，临床带教老师进行传、帮、带。出科前按照计划进行理论和操作考核。（4）轮转结束后进行定岗、定级考核，内容为基本理论、基本知识、基本技能，对考试不及格、服务态度差、有违规违纪记录者，经审定视为不合格，不予转正定级或不予兑现相应的工资待遇。(5)每年进行12次“三基”理论和基础护理操作技术考核。由科室带教组长每月轮流进行一次技术操作考核。2、N2护士（大专毕业3-5年、本科毕业3-4年）培训目标：掌握所在科室的专业理论知识，熟练掌握临床护理基本操作技能及专科的各项操作技能，掌握本科急、重病人的抢救配合及病情观察及临床各种仪器的使用，能够正确完成本科室病人的系统护理，熟练掌握各种护理文件书写，了解临床教学工作，能带教中专实习生。培训及考核方法：(1)、参与科业务学习和护理查房，并发表自己的见解，具备观察病情变化及独立处理问题的能力。(2)、结合本科室特点给实习护生讲12次课。(3)、鼓励参加后学历教育及在职护士继续教育项目，每年完成继续教育学分20学分。(4)、每年进行12次“三基”理论和基础护理操作考核。3、N3护士（护师）培训目标：具有综合护理能力和熟练的专科护理技能、扎实的基础医学理论和专科护理知识，掌握专业的新知识和新技术。熟悉危重患者的观察方法，掌握急救技能，掌握配合专科抢救的知识和技能。具备带教实习生及轮转护士的能力，协助护士长培训护士，制定科研、技术革新计划、提出科研课题。培训及考核方法：(1)参加在职学习或各种护理专修班。(2)担任中专及以上护士的带教老师。参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。(3)全面掌握本科护理及三基（基本理论、基本技能、基本知识）。(4)能全面观察病情，独立处理本科常见疾病的护理问题，掌握心电监护、呼吸机的操作、了解其原理。(5)参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分20学分。(6)每年完成12次理论和基础护理技术操作考核。4、N4护士（主管护师）培训目标：掌握本专业系统的理论和专业知识并能熟练应用到临床实践中，具有扎实的基础医学理论和专科护理知识和处理本专业复杂问题的能力。具备一定的护理管理和培养指导下一级护士的能力，能够指导和组织本专业开展护理科研，了解国内外护理现状和发展趋势。能够应对突发事件。培训及考核方法：(1)、承担临床护理管理工作，如担任护士长、责任组长、带教组长等工作。(2)、参与临床护理带教工作，如实习护生、轮转护士、进修护士临床带教工作。(3)、鼓励发表护理论文，参与护理科研课题的设计与研究工作。(4)、参加在职学习或各种护理专修班，每年完成继续教育学分25学分。(5)、45周岁以下者每年完成1-2次理论和操作技术考核，成绩达标。5、N5护士（副主任护师、专科护士）和护士长培训目标：(1)、具有全面的专科理论知识，能熟练地掌握本专业技术操作，处理较复杂的专业技术问题。(2)、掌握本专业临床新进展、新业务并能在临床实践中应用。(3)、具有一定的临床带教能力和护理管理能力。(4)、具有指导和组织本专业开展护理科研能力，具有指导和培养下一级护理人员的工作和学习的能力。(5)、了解国内外护理现状和发展趋势，具备一些边缘学科知识，如经济学、统计学、法律学、心理学等。(6)、具备一定的现代化护理管理能力。培训及考核方法：(1)、每年参加护士长岗位培训。(2)、参与临床护理管理及护理教学工作。(3)、参与护理科研课题的设计与研究工作。(4)、每年参加一次国家级或市级继续教育培训活动。(5)、承担院内、科室内教学工作，至少每年3学时临床教学工作如讲课、查房、示教等。(6)、每年进行一次理论考核，成绩达标。6、带教组长培训目标：具备扎实的护理专业及相关理论知识，熟练掌握各项基础及专科护理操作技能，在护理教学中有开拓创新精神，能不断学习新技术，具有较强的临床带教能力，能够承担临床教学工作如讲课、查房、操作示教等。能热爱护理专业，爱护学生，对教学带教工作认真负责，具有奉献精神。培训及考核方法：（1）、由护理部聘任为科室带教组长，强化带教组长专项培训，充分发挥其职能。（2）、每年写出一份工作计划，每季度对科室带教情况进行总结分析。（3）、轮流进行公开教学讲课或操作示范。（4）、培训及考核方法依同职称考核标准。二十、新护士岗前培训制度1、新毕业招聘等新进入医院的护士必须经过系统的岗前培训、经考核合格后方可上岗。2、培训内容：（1）职业道德：医德规范、有关规定及要求、准则、制度、流程等。（2）有关法律法规。（3）工作环境：医院的组织体系，医院环境：包括外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。（4）专业技术操作标准、规范等。（5）护理文书书写标准及要求。（6）护士基本素质培训：仪表、仪容、举止、行为、语言等。（7）护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技能、慎独、协作精神、质量和安全意识等。（8）“爱婴医院”知识等。二十一、药品、物品、器械管理制度1、一般管理制度（1）护士长全面负责药品、物品、器械的领取、保管和报损等管理工作。建立账目，定人分类保管。定期检查，做到帐物相符。（2）贵重、抢救物品专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因。（3）凡因违反操作规程而损坏物品者，应根据医院赔偿制度处理。（4）操作人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。（5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。（6）护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。2、被服管理制度（1）各病房根据床位数确定被服基数与激动数，定期清点。（2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面清点。（3）脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。3、器材管理制度（1）医疗器材由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。（3）精密仪器必须指定专人保管，用毕由保管者检查后签字。4、药品保管制度（1）各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病情和需要保持一定数量。（2）药品根据种类和性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置并保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的针剂药品不得混放。（3）根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。（4）病人的贵重药品应写明床号、姓名、加锁存放，不用时及时退回药房。（5）麻醉药品应设固定的专柜，定量加锁存放，专人保管，每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿到药房领取并做好登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁并有记录。二十二、护理会议制度1、护士长例会制度（1）由护理部主任主持会议，全院护士长参加。如护士长因出差、休假等不在时，应由质控护士或指定代替人员参加。（2）每月12次，与会者须认真记录，以便及时、正确地向护士传达。（3）会议内容：分析、讲评、研究全院护理工作及护理质量；传达上级有关知识及会议精神；布置护理工作任务；组织护士长业务学习。2、科室护士会议制度（1）由护士长主持，全体护士参加并签到。（2）每月召开一次。（3）会议内容：对本月科室护理工作进行讲评，表扬好人好事，指出存在问题及解决办法，制定有关措施；传达上级会议精神，组织学习有关规章制度。二十三、执行医嘱制度一、医嘱制度：医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，医师及时重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、执行医嘱流程 ：1、常规流程：（1） 医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2） 查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3） 打印医嘱执行单（4） 医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（5） 医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。（6） 医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。2、口头医嘱执行制度及流程（1）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。（2）危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。（3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全，安瓿留于抢救后再次核对。（4）抢救结束应请医生及时书面补开医嘱并签名。（5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行附属，确认无误后方能记录和执行。二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度1、紧急状态是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。2、在紧急状态下，全院护士必须无条件服从护理部调配。3、科室非值班护理人员可作为科室紧急状态下的人力储备，护理人员保证通讯工具的畅通，接到通知后即刻赶到指定地点。4、医院成立应急护理小分队，选派业务技术熟练、应急能力强的护理人员参加。应急护理小分队由医院统一指挥，护理部协调组织和安排。二十五