胸痛病例课件

1、胸痛病例胸痛的诊断胸痛的诊断(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun) 山西山西(shn x)(shn x)大医院心内大医院心内科科杨丽峰杨丽峰第一页，共四十七页。胸痛病例内容内容(nirng)病例介绍病例介绍胸痛的定义胸痛的定义胸痛的流行病学胸痛的流行病学胸痛的病因胸痛的病因胸痛的诊断与鉴别胸痛的诊断与鉴别(jinbi)诊断诊断病例的诊治病例的诊治第二页，共四十七页。胸痛病例病历病历(bngl)介绍介绍1.青年男性青年男性，26岁，主因岁，主因(zh yn)“发作性胸憋痛发作性胸憋痛1天余天余”入院。入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸

2、烟饮酒。3.患者于患者于23日上午日上午9时休息时时休息时无明显诱因无明显诱因出现胸憋痛，持续出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后胸余分钟，活动后减轻。之后胸憋痛憋痛持续持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？双肺呼吸音清？，未闻及干湿，未闻及干湿性啰音，心率性啰音，心率69次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双

3、下肢不肿。双下肢不肿。5.辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次次/分，分，AVL、V1-4导联呈导联呈QS型。心脏型。心脏彩超（彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。，门诊）：未见异常。初步诊断：广泛前壁心肌梗死初步诊断：广泛前壁心肌梗死（不定期）（不定期）？第三页，共四十七页。胸痛病例发作发作(fzu)当天心电图（当天心电图（23日）日）第四页，共四十七页。胸痛病例门诊门诊(mnzhn)检查心电图（检查心电图（24日）日）第五页，共四十七页。胸痛病例门诊检查门诊检查(jinch)心脏彩超（心脏彩超（24日）日）第六页，共四十七

4、页。胸痛病例诊断诊断(zhndun)心肌梗死？心肌病？（应激性心肌病？发病前似有情绪(qng x)波动）第七页，共四十七页。胸痛病例8胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的概念的概念 胸痛胸痛: : 颈部与上腹之间的不适或疼痛。颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛多数由胸部疾病所致胸痛多数由胸部疾病所致(su zh)(su zh)，少数为其他疾病引起。，少数为其他疾病引起。 疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。疼痛程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 第八页，共四十七页。胸痛病例9胸痛胸痛(xin tn)的流行病学资料的流行病学资料 急性胸痛：急性胸痛： 急诊内科

5、最常见急诊内科最常见(chn jin)(chn jin)的病人群。的病人群。 急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5 52020，在三级医院，在三级医院里占了里占了20203030。第九页，共四十七页。胸痛病例10 20092009年在北京年在北京(bi jn)(bi jn)进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示：进行的一项急诊胸痛注册研究结果显示： 胸痛患者占急诊就诊患者的胸痛患者占急诊就诊患者的4%4% ACS ACS患者患者-27.4%-27.4% 主动脉夹层主动脉夹层-0.1%-0.1% 肺栓塞肺栓塞-0.2%-0.2% 非心源性胸痛非心源性胸痛-63.

6、5%-63.5% 急诊胸痛收住院比例急诊胸痛收住院比例12.3%12.3% 未收住院的胸痛患者在本次就诊的未收住院的胸痛患者在本次就诊的3030天后随访的无事件率为天后随访的无事件率为75%75%，其余，其余25%25%包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况。情况。第十页，共四十七页。胸痛病例11 美国研究数据显示，因胸痛美国研究数据显示，因胸痛(xin tn)(xin tn)收入院的患者中，只有收入院的患者中，只有被诊断为被诊断为, ,约的患者最终除外约的患者最终除外 或未或未发现任何疾病。发现任何疾病。 尽管如此，尽管如此， 仍

7、有的仍有的 患者因症状不典型而从急诊出患者因症状不典型而从急诊出院，院， 其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。其中的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡。第十一页，共四十七页。胸痛病例12研究提示：研究提示： 急诊致命性胸痛急诊致命性胸痛(xin tn)(xin tn)疾病：疾病： ACSACS占绝对多数占绝对多数 胸痛的漏诊、误诊率高胸痛的漏诊、误诊率高第十二页，共四十七页。胸痛病例13胸痛胸痛(xin tn)的病因的病因 心脏疾病心脏疾病 血管疾病血管疾病 肺脏及纵隔肺脏及纵隔(zngg)(zngg)疾疾病病 肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 神经系统疾病神经系统疾病 非心血管源性非心

8、血管源性心血管源性心血管源性胸痛胸痛(xin tn)病因病因第十三页，共四十七页。胸痛病例14 心血管源性心血管源性1.1.心脏疾病：心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变征），二尖瓣或主动脉瓣病变(bngbin)(bngbin)，心肌炎及心肌病，急，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，性心包炎，肥厚性心肌病，X X综合征等。综合征等。2.2.血管疾病：血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。 第十四页，共四十七页。胸痛病例15 非心血管源性非

9、心血管源性1.1.肺脏肺脏(fizng)(fizng)及纵隔疾病及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿， 脾梗死，胆结石，胆囊炎等。脾梗死，胆结石，胆囊炎等。 第十五页，共四十七页。胸痛病例16 3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。肋软骨炎，外伤

10、或劳损，胸壁肿瘤，多发性骨髓瘤。 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 带状疱疹，胸壁软组织炎。带状疱疹，胸壁软组织炎。 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。 第十六页，共四十七页。胸痛病例17诊断诊断 要要 素素体格体格 检查检查详问详问 病史病史辅助辅助 检查检查相结合，快判断相结合，快判断急性急性(jxng)胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断第十七页，共四十七页。胸痛病例18询问病史询问病史 一、胸痛的特征一、胸痛的特征 胸痛的部位(bwi)、放射部位(bwi) 胸痛的诱发、缓解因素 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的伴随症状 二、既

11、往史二、既往史第十八页，共四十七页。胸痛病例19一、胸痛的特征一、胸痛的特征 1. 1.胸痛的部位：胸痛的部位： 第十九页，共四十七页。胸痛病例20放射部位：放射部位： 第二十页，共四十七页。胸痛病例212.2.诱发和缓解因素诱发和缓解因素：第二十一页，共四十七页。胸痛病例223.3.胸痛的性质：胸痛的性质： 第二十二页，共四十七页。胸痛病例234.4.胸痛的时间：胸痛的时间： 第二十三页，共四十七页。胸痛病例24 5.5.胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)的伴随症状：的伴随症状： 第二十四页，共四十七页。胸痛病例25 有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史 其他系统病史其他系统病史第二十

12、五页，共四十七页。胸痛病例26胸痛胸痛(xin tn)诊断诊断-既往史既往史第二十六页，共四十七页。胸痛病例27 体格检查体格检查第二十七页，共四十七页。胸痛病例28辅助辅助(fzh)检查检查第二十八页，共四十七页。胸痛病例29急诊急诊(jzhn)常见胸痛危急重症常见胸痛危急重症 急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄窄张力性气胸张力性气胸第二十九页，共四十七页。胸痛病例胸痛胸痛(xin tn)急救流程急救流程胸痛胸痛(xin tn)

13、的急救流程的急救流程第三十页，共四十七页。胸痛病例病历病历(bngl)介绍介绍1.青年男性，26岁，主因“发作性胸憋痛1天余”入院。2.既往无高血压、糖尿病病史，偶有吸烟饮酒。3.患者于23日上午9时休息时无明显诱因出现胸憋痛，持续10余分钟，活动后减轻。之后(zhhu)胸憋痛持续存在，伴有气短，无头晕、出汗，无肩背部放射痛。4.查体：神志清楚，自主体位，查体合作，血压124/70mmHg，双肺呼吸音清？，未闻及干湿性啰音，心率69次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。5.辅助检查辅助检查：心电图（入院时）：窦性心率，心室率60次/分，AVL、V1-

14、4导联呈QS型。心脏彩超（2016-10-24，门诊）：未见异常。初步诊断初步诊断：广泛前壁心肌梗死？（不定期）第三十一页，共四十七页。胸痛病例门诊门诊(mnzhn)检查心电图（检查心电图（24日）日）第三十二页，共四十七页。胸痛病例门诊门诊(mnzhn)检查心脏彩超（检查心脏彩超（24日）日）第三十三页，共四十七页。胸痛病例既往既往(j wn)心电图心电图 2016-08-21 2016-10-11第三十四页，共四十七页。胸痛病例入院入院(r yun)后后18导联心电图导联心电图2016-10-24 第三十五页，共四十七页。胸痛病例化验化验(huyn)D-二聚体二聚体 25 ng/mLB型钠

15、尿肽测定型钠尿肽测定(cdng) 4.00 pg/mL总胆固醇总胆固醇 2.76 mmol/L甘油三酯甘油三酯 0.72 mmol/L10-24肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶- 0.5 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 14.5 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml10-25肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶- 0.3 ng/ml肌红蛋白肌红蛋白 20.7 ng/ml肌钙蛋白肌钙蛋白-I 0.00 ng/ml第三十六页，共四十七页。胸痛病例住院住院(zh yun)期间心电图期间心电图2016-10-25 09：512016-10-25 09：52第三十七页，共四十七页。胸痛病例住院住院(zh

16、 yun)期间心电图期间心电图2016-10-26 17：34第三十八页，共四十七页。胸痛病例胸片胸片第三十九页，共四十七页。胸痛病例 左肺上野及左肺野外带可见带状无肺纹理走形透亮区，其内可见被压缩的肺组织(zzh)边缘，右肺未见明显异常，双膈面规整，双侧肋膈清晰，考虑左侧气胸。胸片结果(ji gu)示第四十页，共四十七页。胸痛病例根据发病(f bng)原因可分为原发性气胸和继发性气胸两种，原发性气胸占自发性气胸首位。按照胸膜腔内压力及脏层胸膜破口的状况，可将自发性气胸分为以下三种类型。闭合性气胸，开放性气胸，张力性气胸。第四十一页，共四十七页。胸痛病例正常情况下，胸膜腔（肺和胸壁）之间没有气

17、体，仅有少量液体润滑，如果在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸。 对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸。原发性自发性气胸患者男、女性比例为6：1，典型的患者是身材(shnci)削瘦的高个青年。而老年患者的自发性气胸多为肺气肿、慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发（称慢性阻塞性肺疾病，copd）性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。第四十二页，共四十七页。胸痛病例诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽

18、，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡(fipo)内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。据统计，有50%60%病例找不到明显诱因，有6%左右患者甚至在卧床休息时发病。气胸(q xin)的诱因第四十三页，共四十七页。胸痛病例自发性气胸的典型表现是突发的胸痛和气短，可有咳嗽，症状(zhngzhung)的严重程度与气胸的多少（胸膜腔内气体的多少，即气体压迫肺组织的程度）及与有无伴发的疾病有关，例如患有严重肺气肿的患者，呼吸功能也很差，即使较小范围的气胸，也可有明显的症状(zhngzhung)。自发性气胸的最重要的检查手段是x线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。气胸的临床(ln chun)症状及诊断第四十四页，共四十七页。胸痛病例45总结总结(zngji) 急诊就诊胸痛患者常见高危疾病急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊危险评估是危重病人抢救危险评估是危重病人抢救(qingji)治疗的重要一环治疗的重要