课件：一般体格检查.ppt

临床诊断学：体格检查,成都中医药大学附属医院心内科 孔令秋,TELEmail：,-,第一节：基本检查方法 第二节：一般检查 第三节：头部检查 第四节：颈部检查 第五节：胸部检查 第六节：腹部检查 第八节：脊柱与四肢检查 第九节：神经系统检查,2019,-,2,概念 体格检查是指医生用自己的感官和传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。 医师进行全面体格检查后对病人健康状态和疾病提出的临床判断称为检体诊断。,2019,-,3,第一节：基本检查法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊,望 闻 问 切,2019,-,4,视诊: 以视觉来观察患者全部或局部表现的诊断方法 全面视诊：性别、年龄、营养、发育、体型、 面容、 表情、神志、体位、步态、姿势 局部视诊：皮肤、粘膜、躯干、四肢等局部改变 特殊部位借助仪器：耳镜、眼底镜、内窥镜,2019,-,5,71岁的老年男性，因发现皮肤紫癜入院，入院后诊断为2型高冷球蛋白血症，血液中发现IGM、kappa免疫蛋白升高，骨髓活检发现浆细胞比例低下，而且患者丙肝相关抗体是阴性的。诊断后6月，这个患者因为出现进行性的肾脏功能不全而就诊，二次骨髓活检发现浆细胞比例大于15%，确诊为Waldenstrms巨球蛋白血症，他接受了利妥昔单抗和血浆置换治疗，但出院后患者失访。四个月后，患者因为出现肢体及鼻尖等末梢阻滞的缺血而入院，入院后发下肢体坏疽，考虑与血液粘稠度升高有关，患者接受了截肢和血浆置换治疗。,2019,-,6,一个63岁的男性因耳鸣和耳朵痒痒入院。内镜检查发现右侧鼓膜前上方有一个虱子，通过局部麻醉，患者耳朵中的虫子被取出来，耳鸣和耳朵痒痒的症状也消失了。取出后患者的局部出现了充血，但是鼓膜没有发现有器质性损害。这种昆虫可以传染螺旋体病，而且可以在外耳道中发现。若发现此类患者出现耳鸣和耳朵发痒应该给予外耳道检查。随访两周后患者鼓膜仍正常，螺旋体抗体仍然为阴性。通过病史回顾，患者在发病前有和当地猫亲密接触的病史。,2019,-,7,一例75岁的老太太，在右手的食指上有一处暗黑色的隆起。患者自述在50年前曾经被铅笔扎伤这个手指。当时铅笔的前段断裂，铅笔芯残留在了皮下。随着时间的延长，这个部位颜色开始越来越深，并出现隆起。经过组织学检查，我们发现这个地方是一些蜕变的组织，同时伴有肉芽肿形成。铅笔是由石墨、油漆等组成，这些成分可以导致组织出现肉芽组织增生。我们建议老太太将此处切除，但被拒绝。通过十月的随访，我们发现这个地方没有长大，也没有变成其他颜色。,2019,-,8,触诊：医师用手接触被检查 部位时的感觉来判断。 浅部触诊法：用手轻放在被检查部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸。主要是体表潜在病变的检查。 深部触诊法：在浅部触诊后，以手指或手掌由浅入深，逐渐加压，以便精确地确定病变的部位和性质。 （1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变 （2）双手触诊法： 肝、脾、肾、腹腔肿物 （3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点 （4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）,2019,-,9,一例35岁的男性患者因便血和腹痛被送至我们急诊科，查体患者呈酒醉状态，左下腹可以触及一个质地很硬的包块。患者血压70/40 mm Hg, 心率 110次/分, 血氧饱和度 90%.患者没有发现有外伤的迹象。通过直肠指检，我们发现了一个异物，但是看不到。于是在患者血流动力学稳定后，进行了影像学检查。于是在乙状结肠中发现了一个啤酒瓶，随后的结肠镜检查，发现了结肠多处外伤及一瓶完整的啤酒。患者接受了外科治疗，并进行了乙状结肠造瘘治疗。术后患者接受了抗生素和镇痛治疗，并恢复很好。,2019,-,10,一个48岁的男性患者，肾移植后来医院复查。之前这个患者有14年的多囊肾，且被证实为常染色体显性遗传。由于肾脏功能的完全丧失，我们拟给患者安排肾脏移植。但患者的肾脏太大，从上腹部直到盆腔，没有任何的空间容纳移植的肾脏。我们为患者进行了肾脏切除，切除后进行透析治疗，然后为其进行了肾脏移植。切除后的多囊肾重量在22Kg。术后患者肾脏工作良好，本次复查血肌酐112 mol/L。,2019,-,11,叩诊:运用手指叩及身体某部表面,使致之震动而产生音 响，然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态及 病变情况。 方法:直接叩诊法: 适用于病变部位广泛 间接叩诊法（指指叩诊法）分:重叩法 轻叩法,2019,-,12,叩诊音:,2019,-,13,一个69岁的老年女性因腹痛和腹胀就诊，之前长期服用强的松治疗中枢性水肿，她没有接受抗血管生成的药物治疗。入院查体发现明显腹胀，无板状腹灯腹膜炎体征。行腹部X线发现，患者腹部存在大量的气体（自膈下延伸到肝脏前上方），图A中箭头显示的增大的胆囊。图B星号显示的患者的气体外线。给患者安排了抽气治疗。患者症状好转，但是在住院期间死于中枢性疾病。,2019,-,14,一个82岁的男性患者因腿部慢性、 渐进水肿入院。15年前患者曾经因右腿静脉血栓形成导致肺栓塞而在下腔静脉植入了下腔静脉滤器。体检发现腹部济下肢浅静脉明显扩张（图 A）。腹部CT证实下腔静脉滤器和 （图 B、 白色箭头） 、下腔静脉与完整的静脉阻塞。扩张的浅静脉 （红色箭头） 和腹腔内静脉 （箭头） 也被观察到。慢性血栓形成与静脉阻塞是与下腔静脉滤器的位置相关联。,2019,-,15,听诊：医师通过病人身体各部分发出的声音判断 患者正常与否的方法。 听诊器: 方法:直接听诊法; 间接听诊法,2019,-,16,新英格兰医学杂志：现代医学 200 年,1816 年：Ren Laennec 发明听诊器。在此之前，医生只能用手按在病人胸膛，了解病人体内状况。,2019,-,17,一个33岁的男性患者，因5天前出现急性胸骨后疼痛并向患者肩背部放射而就诊。患者的胸痛症状随着体位变化，躺下后加重，俯身后改善。患者胸部无外伤和气胸的症状。血常规检查发现患者存在白细胞和中性粒细胞的增高。在急诊科患者被诊断为急性的肺栓塞，并被安排进行CT检查。第二天在体检的时候，发现患者出现了三期的杂音（图A），心电图发现avR导联降低，其他的导联全部出现ST段抬高。超声发现患者出现了不影响血流动力学改变的心包积液。由于患者没有急性心包炎的诱因，给予了保守治疗后，患者好转出院。,2019,-,18,一个47岁的男性患者，因为近两天来呼吸困难就诊。既往患者有酗酒的历史，并且患有肝硬化。患者症状出现前，曾经因为肝硬化所导致的胸腔积液反复进行胸腔穿刺术。胸部的体健发现右侧呼吸音消失，右上肺在患者轻微活动后，可以听到阵水音。胸片检查提示患者存在液气胸，右侧的肺被压缩，同时可以看到有液气线。这个考虑可能与患者反复的胸腔穿刺有关。患者接受了引流和利尿治疗。胸水检查没有发现肿瘤和感染的征象。患者的引流管一周后被拔除，肺也得到了复张。,2019,-,19,一个59的女性患者，既往曾经接受过乳腺癌术根治术，术后在原来的乳房位置放置了一个乳房假体，但是最近患者在活动时候感觉胸部有东西在弹跳的感觉，于是她来我们医院就诊。病人说没有胸部疼痛或呼吸困难的症状。她最近接受了微创二尖瓣瓣膜修复术治疗重度二尖瓣关闭不全；手术切入点是从右乳房切除术后的疤痕部位。入院后我们发现患者在进行valsalva动作的时候，他的右前胸的下部的区域向外膨胀 （图A）。床边超声检查发现肺通过肋骨间隙向外突出。前后位和侧位的胸片显示右侧的膈肌抬高（图B、 星号） 。计算机断层扫描证实在胸腔的内部 (图C，箭头) 存在一个乳房假体。病人被送到手术室，完好无损的将假体取出并进行了重新定位。同时患者因为心脏瓣膜手术导致的肋间隙增宽，也进行了外科的手术修复。患者的假体乳房正是通过这个手术间隙掉入胸腔的。,2019,-,20,嗅诊： 汗液: 酸性-服水杨酸类药，狐臭 痰液:血腥味-咯血; 恶臭-支扩和肺脓肿并厌氧菌感染 脓液:恶臭-气性坏疽所致 呕吐物:酸酵味-幽门梗阻，粪味-肠梗阻 粪便:腐败臭味-消化不良. 腥臭-菌痢.鱼腥臭-阿米巴痢 尿液:氨味-膀胱炎; 呼吸味:酒味-醉酒.大蒜味-有机磷， 烂苹果味-酮症酸中毒 氨味-尿毒症,2019,-,21,下课！,2019,-,22,第二节：一般检查 一、全身状态检查 （一）生命征 (vital sign) 1.体温 2.呼吸 3.脉搏 4.血压,2019,-,23,（二）发育与体型 1.发育（physlcaldevelopment ）：是机体各系统、器官的结构和功能在量和质的方面逐渐增大及渐趋成熟的过程。 描述:良好、中等、不良 2.发育异常：巨人症；侏儒症；呆小症；佝偻病 3.体型：无力型（瘦长型）; 超力型（矮胖型）; 正力型（均称型）；,2019,-,24,（三）营养 （nutrition）: 1.判断根据：皮肤、粘膜、皮下脂肪、肌肉、指甲、毛发 2.描述： 良好：精神饱满、毛发润泽、皮肤粘膜红润、 皮肤弹性良好、皮下脂肪丰满、肌肉坚实。 中等：介于二者之间。 不良：精神疲惫、毛发稀疏、无光泽、皮肤干燥、 弹性差、皮下脂肪非薄、肌肉松弛无力。 （四）意识状态：,2019,-,25,（五）面容与表情 1.急性病容：潮红、不安、呼吸急促 2.慢性病容：憔悴、灰暗或苍白、目光黯淡 3.贫血病容：苍白、无力、 4.二尖瓣面容： 5.甲亢面容： 6.粘液性水肿面容： 7.满月脸； 8.肢端肥大症面容：,2019,-,26,（六）体位及步态： 指患者在卧位时所处的状态 1.自主体位：身体活动自如，不受限制。 2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。 3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位。 如：强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、 辗转体位、角弓反张位：破伤风、脑膜炎。,2019,-,27,二、皮肤 颜色、弹性、皮疹 皮下出血、蜘蛛痣、水肿 皮下结节、瘢痕与皮纹、毛发,-,三、淋巴结 正常:600-700个，0.10.5cm， 质软，光滑，不易触及。 肿大病因: 1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 ： 淋巴结结核： 恶性肿瘤淋巴结转移：质硬，橡皮样，无压痛 2.全身淋巴结肿大： 急、慢性淋巴结炎 传染性单核细胞增多症 淋巴瘤 各种白血病,2019,-,29,1. 触诊对全身哪个部位的检查更重要 A.胸部 B.腹部 C.皮肤 D.神经系统 E.颈部 2. 叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的叩诊音为 A.实音 B.清音 C.鼓音 D.过清音 E.浊音 3.视诊能观察到全身一般状态和许多全身及局部的体征，下列哪项除外 A.年龄 B.发育营养 C.肝脏肿大 D.表情 E.体位及步态,思考题,2019,-,30,4.恶病质是指 A.病危者 B.极度消瘦者 C.被动体位的患者 D.高热昏迷者 E.典型无力型者 5.强迫体位见于下列哪种情况 A.疾病早期 B.意识丧失 C.心肺功能不全 D.极度衰弱 E.轻症 6.下列哪项不属于皮肤或粘膜下出血 A.瘀点 B.紫癜 C.蜘蛛痣 D.瘀斑 E.血肿,2019,-,31,7.关于生命征的叙述，下列哪项是错误的 A.生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标 B.生命征是属全身状态检查的内容 C.生命征是体格检查的必检项目之一，包括体温、 呼吸、脉搏、血压、体重 D.生命征测量后应准确记录在病历和体温记录单上 E.测量生命征能及时了解病人的病情变化，有利于对疾病进行处理 8.下列哪项不属于意识障碍 A.嗜睡 B.谵妄 C.精神萎靡 D.昏睡 E.昏迷,2019,-,32,体温 三种体温测量方法及正常值（见发热）： 记录：体温曲线热型（一日温差1） 意义： 生理:午后、运动、进食、小儿 妇女月经前和妊娠 异常:发热感染或非感染因素 体温过低休克、大出血、甲低、久病,2019,-,33,呼吸： 1.呼吸运动类型：腹式呼吸、胸式呼吸、混合呼吸。 2.呼吸频率：1220次/分 1：4 3.呼吸节律: 潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸： 4.深度改变: 深快呼吸剧烈运动、过度紧张、情绪激动； 深而慢的呼吸 Krssmauls 呼吸-代谢性酸中毒 浅快呼吸-重症肺气肿、气胸、胸膜炎、肥胖,2019,-,34,脉搏（ Pulse P）： 定义：由于心脏节律性的收缩和舒张，主功脉内的压力亦一升一降，从而引起动脉血管壁相应地出现一次扩张和回缩的搏动 。 方法：触诊、脉搏描记仪 检查部位：桡A、颞A、耳前A、颈A、肱A、股A、足背A 检查内容：频率: 60100次/分； 节律:脉律规则 紧张度: 强弱或大小： 波形:,2019,-,35,血压（）: 定义：血液在血管内流动时对管壁产生的侧压力 血压计：汞柱式、弹簧式、电子血压计。 血压变动： 正常血压: 90140/6090mmHg 高血压: 160/90mmHg 低血压: 80/60mmHg,2019,-,36,血压测量方法,2019,-,37,1、皮肤颜色: 苍白:全身-贫血、休克； 局部-雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 潮红:全身-发热、阿托品中毒、猩红热 局部-炎症、日照、醉酒 发苷: 皮肤粘膜出现广泛的青紫色。 包括中心性紫绀；周围性紫绀；混合性紫绀 黄疸:溶血性黄疸，肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸 色素沉着:全身-Addiso病 肝硬化；局部-妊娠斑 老年斑 色素脱失:白癜、白斑、白化症。,2019,-,38,2、皮肤弹性: 正常：食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮 肤，松手后皮肤能很快平展。 减弱：松手后皮肤不能很快平展， 严重脱水、长期消耗性疾病、老年人。,2019,-,39,3、皮疹： 斑疹:不隆起皮面，只有颜色的改变； -麻疹、斑疹伤寒、环形红斑。 丘疹: 隆起皮面，且有颜色改变， -药物疹 麻疹 湿疹 斑丘疹：丘诊周围皮肤发红。 荨麻疹：略高出皮肤的局限性水肿斑块， 苍白或淡红； -见于变态反应 玟瑰疹：淡红色2-3mm圆形斑疹 -伤寒 副伤寒,2019,-,40,4、出血点与紫癜 （皮肤粘膜下出血 ） 出血点(瘀点）:直径5mm 血肿：高出皮肤，大片出血,2019,-,41,5、水肿: 病因：心源性、肾源性、肝源性 分类：凹陷性、非凹陷性 分度: 轻度、中度、重度-伴积液 6、湿度与出汗: 多汗、盗汗、冷汗、无汗。,2019,-,42,定义: 意识障碍是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。 临床特点： 嗜睡：病理性倦睡，唤醒后可正确回答问题和反应； 意识模糊：出现时间、地点、人物等的定向力障碍； 昏睡：强烈刺激唤醒，答非所问； 谵妄：急性精神运动兴奋增高为主的症状； 昏迷：严重意识障碍，意识丧失，不能唤醒，无自主运动。,2019,-,43,2019,-,44,2019,-,45,下课！,2019,-,46,头发和头皮： 头颅：大小、形态 颜面及其器官： 眼 耳 鼻 口腔 眼眉 耳廓 外形 口唇 眼睑 耳道 鼻道 粘膜 结膜 乳突 鼻中隔 牙齿 巩膜 鼻窦 舌 角膜及瞳孔 咽与扁桃体 颈部：血管、气管、甲状腺,第三节 头部 （Head Examination),2019,-,47,头部及器官是检查者最先和最容易见到的部分。 除了头颈部本身疾病的体征可在头颈部表现出来外，全身其他系统疾病的体征也可在头颈部表现。,2019,-,48,第一部分、头部的体格检查,一 、头发和头皮,二 、头颅,三、颜面及其器官,眼,鼻,耳,口,腮腺,2019,-,49,脱发的原因 ： 物理与化学因素: 放射治疗、化疗药物等。 疾病 : 斑秃、伤寒、甲状腺功能减退等 。,（一）头发和头皮,头发：注意颜色、疏密、脱发的类型和特点等。,头皮：分开头发，观察头皮的颜色、头皮屑、头癣、外伤、血肿及疤痕等。,2019,-,50,秃头,2019,-,51,斑秃,2019,-,52,2019,-,53,一名21岁的男子，因为2 年前的头皮开始变化就诊。体检发现患者的头皮出现了脑回样改变。病人有智力受损，但是没有出新智力和精神症状。头皮活检显示没有炎症或肿瘤的变化。此临床症状诊断为皮肤 verticis gyrata。因为没有精神以及不影响他的美容，所以我们没有给予治疗。在 1 年的后续随访，病人的临床症状没有变化。,2019,-,54,在一个最近爆发头虱学校中，两个15岁的女孩出现头皮瘙痒。通过放大镜观察一个女孩的头发显示在头发上存在一个虱子的幼虫和一个空的幼虫壳附着。二者被诊断为头虱病(头虱侵扰)。存活的幼虫是一个饱满卵圆形的棕色胚胎,孵化的幼虫是半透明的的(面板,蓝色线)。相比之下她的同学的头发显示白色的,形状奇怪的非晶态结构，与前者形态并不一致，,这些角质圆柱其实是头皮屑。头皮屑很容易与头虱混淆，但是通过放大镜可以直接的将头屑和头虱卵进行区分。,2019,-,55,列宁,斯大林,赫鲁晓夫,勃列日涅夫,安德罗波夫,契尔年科夫,戈尔巴乔夫,叶利钦,2019,-,56,头皮基底细胞癌,2019,-,57,视诊：应注意大小、外形变化和异常活动情况。 触诊：用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。,（二）头颅的检查,头颅的大小： 用头围衡量。 用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨隆突。,2019,-,58,临床常见头颅的大小异常或畸形,2019,-,59,脑积水,2019,-,60,尖颅,方颅,巨颅,2019,-,61,（三）颜面及器官,眼,鼻,腮腺,口,耳,2019,-,62,一名48 岁男子后在接受了腹腔镜胆囊切除和胰腺手术后，出现了颜面部的充血。患者术中全麻的诱导后, 在没使用局麻药物的情况下，使用超声引导在左侧颈内静脉植入中心静脉导管。但是在插管后的4个小时后，患者就出现了颜面部的充血，但是患者没有出现霍纳的综合征等异常。我们考虑这个异常可能是由于中心静脉导管附近的血栓导致静脉回流受阻所致，这一结果得到了床边超声的证实。在为患者拔出中心静脉导管后，患者的充血症状迅速消失。,2019,-,63,、眼,眼检查包括四部分： 外眼 眼前节 内眼 视力功能,头颈部体格检查,2019,-,64, 外眼检查 眼眉 眼睑 泪器 结膜 眼球位置 眼压检查,头颈部体格检查,2019,-,65, 眼前节检查 角膜 前房 虹膜 瞳孔 晶体,头颈部体格检查,2019,-,66, 内眼:即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。 视功能的检查:包括视力、视野、色觉和立体视的检查等。,头颈部体格检查,2019,-,67,眼眉,正常人眉毛的疏密相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分比较稀。 外侧1/3眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液水肿（甲减）、腺垂体功能减退、麻风病等。 小片眉毛脱落可见于梅毒。,头颈部体格检查,2019,-,68,睑内翻： 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于砂眼。 上睑下垂： 双侧睑下垂：见于先天性上睑下垂、重症肌无力； 单侧上睑下垂：多为动眼神经麻痹所致，见于脑炎、脑外伤、鼻咽癌等。 眼睑闭合障碍： 双侧眼睑闭合障碍：见于甲状腺功能亢进； 单侧眼睑闭合障碍：见于面神经麻痹。 眼睑水肿 ： 因眼睑组织疏松，许多疾病引起水肿都可在眼睑表现出来。常见原因有：肾炎、营养不良、血管神经性水肿等。 注意有无包块、压痛、外翻、倒睫等。,眼睑,头颈部体格检查,2019,-,69,一位鼻咽癌患者 因动眼神经麻痹 致右侧上睑下垂,头颈部体格检查,2019,-,70,眼睑肿物：Ca,2019,-,71,2019,-,72,分为三部分 1.睑结膜 2.球结膜 3.穹窿结膜,结膜,2019,-,73,巩膜呈不透明，血管极少， 呈瓷白色。 巩膜黄染： *黄疸; *中老年: 在内眦部可出现 黄色斑块，为脂肪沉着， 呈不均匀分布可与黄疸鉴别。 *血液中的其他黄色素增多 如胡萝卜素等，黄染一般 只出现于角膜周围。,巩膜,巩膜与球结膜,2019,-,74,一名18岁的女性因为手部颜色和和温度的变化就诊，同时患者在十五岁的时候就开始出现有手部的间歇性震颤。她还自述有非自愿的右手臂运动和定向困难。体格检查发现她的眼睛存在典型的K-F环(图A箭头)。神经系统检查显示右手臂肌张力障碍，她的胳膊和腿存在静止性震颤以及轻度的吞咽困难和构音障碍。实验室试验表明血清丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和谷氨酰胺酶升高，,以及低血清血浆铜蓝蛋白(0.02克每升;参考区间,0.2至0.5)和铜(4.1mol每升;参考范围,11日至22日)；24小时的尿铜排泄水平为12.8mol；（参考范围：0-1mol）。磁共振成像发现大胶质增生，基底神经节、脑干萎缩在。患者被确诊为威尔逊疾病。基因检测的结果为ATP7B杂合子的基因突变。经过5年的铜螯合治疗，患者的KF环几乎完全消失（图B），同时神经系统症状和磁共振检查结果也相对稳定。,2019,-,75,巩膜黄染,2019,-,76,黄疸和人老珠黄的区别,2019,-,77,为眼球葡萄膜的最前部分，呈圆盘形，中央有瞳孔。 虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。 正常虹膜纹理呈放射性排列，周边呈环状排列。 纹理模糊或消失：见于炎症、水肿。 虹膜形态异常或有裂孔： 见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。,虹膜,2019,-,78,瞳孔是虹膜中央的小孔，正常直径34mm或25mm。 瞳孔缩小(瞳孔括约肌收缩)，由动眼神经的副交感神经纤维支配； 瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩)，由交感神经支配。 检查瞳孔时应注意其形状、大小，两侧是否等大、等圆，对光及调节反射等。,瞳孔,2019,-,79,老人环,正常瞳孔,2019,-,80,一个三岁的男孩，因为急性的右侧瞳孔扩大而来我们急诊科就诊。体检发现右侧瞳孔扩大，伴有瞳孔对光反射的消失。一个小时前，患者在花园中玩耍，突然就开始哭泣，他的父母没有发现任何外伤的痕迹。仔细问诊我们发现这个患者在花园中接触了一种喇叭花，这种喇叭花是名字是天使喇叭。之前这种话在南美洲生长，但是现在在整个美国很常见。由于他还有一些生物碱，比如东莨菪碱和阿托品，所以可以导致幻觉、 热疗、 抽搐、 弛缓性麻痹和死亡，这例患者我们考虑与接触这类植物有关。由于患者没有任何其他的不是，我们安排他出院，随访三天后，症状消失。,2019,-,81,视力 ： 国际标准的视力表进行检查 ，包括远距离视力表（5m）和近距离视力表（33cm）。 视野： 对比检查法可粗略地测定视野，视野计可作精确测定。双眼偏盲见于视交叉以后的中枢病变，单眼不规则视野缺损见于视神经和视网膜病变。 色觉： 色觉的异常分为色弱和色盲，可以用色盲表检查。 立体视：立体视检查图或同视机。,眼功能,2019,-,82,1、眼球突出 双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进。 单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。,眼球,2019,-,83,4、眼压 眼压的检查：可采用指测法和眼压计测量法。 眼压增高：见于颅内压增高、青光眼； 眼压降低见：于各种原因所致的严重脱水、眼球萎缩等。,头颈部体格检查,2019,-,84,耳是听觉和平衡器官，分为外耳、中耳、内耳三部分。,二、耳,2019,-,85,外耳： 耳廓 ：注意耳廓外形、大小、位置和对称性，有无畸形、耳前瘘管、耳屏压痛、痛风石等。耳廓红肿伴热、痛见于急性炎症。 外耳道 ：注意有无红肿、分泌物、流血、溢脓等。 外耳道局部红肿，耳屏有压痛：见于外耳道疖肿； 外耳道流血或脑脊液：见于颅底骨折、中耳肿瘤； 外耳道有桨液或脓性分泌物：见于外耳道炎或中耳炎。 中耳 ：注意鼓膜是否有内陷、外凸、颜色改变，是否有穿孔及部位等 。正常鼓膜平坦，颜色灰白，呈圆形 。 乳突： 乳突内腔与中耳道相连 。注意观察有无红肿、压痛，有无瘘管、瘢痕等。 听力：粗测法与音叉或电测听法,2019,-,86,耳的检查手法,2019,-,87,下课！,2019,-,88,鼻外观 检查时应注意其形态、皮肤颜色。 系统性红斑狼疮 ：鼻梁皮肤出现红色斑块，并向两侧面颊部蔓延呈蝴蝶形 。 鞍鼻 ：鼻骨破坏、鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不良或先天性梅毒等。 酒渣鼻：鼻尖鼻翼部皮肤发红变厚，并有毛细血管扩张和组织肥厚。 蛙鼻：肥大性或多发性鼻息肉，鼻腔完全堵塞、鼻翼扩大、鼻梁宽变平呈蛙状。 鼻翼扇动：即吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，可见于呼吸困难的高热病人（大叶性肺炎）、支气管哮喘及心源性哮喘发作时。,三、鼻,2019,-,89,蛙鼻,2019,-,90,鼻腔 ： 检查时应注意 鼻腔是否通畅； 鼻腔有无分泌物、出血等， 粘膜有无红肿、糜烂、溃疡、结痂、萎缩等； 鼻中隔有无弯曲及穿孔，偏曲明显产生呼吸障碍，严重的高位偏曲压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可粘膜出血； 息肉或肿瘤 等。,鼻息肉,鼻咽癌,2019,-,91,口的检查包括 口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽喉 口腔气味等,四、口,2019,-,92,健康人口唇红润光泽。检查时注意口唇的颜色、有无疱疹、口角糜烂及歪斜。 口唇苍白：见于贫血、虚脱、主动脉关闭不全等； 口唇发绀：为血液中还原血红蛋白增多所致； 口唇颜色深红：见于发热性疾病或一氧化碳中毒； 口唇干燥并有皲裂：见于严重脱水； 口唇疱疹：见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等； 口唇肥厚增大：见于粘液性水肿及肢端肥大症等； 口角糜烂：见于核黄素缺乏； 口角歪斜：于面神经麻痹。,口唇,2019,-,93,54 岁女子，因脸逐渐肿胀的原因来就诊。(图中显示患者脸部肿胀的不同时期)。病人在发病的时候，没有气促或呼吸困难，但是有定期的舌头、喉、和四肢的水肿，这种情况在近 10 年的事件反复，发生前区前驱症状或任何明显的原因，一般持续从几小时到 3 天，不论是不适摄入抗组胺药物或糖皮质激素。平时她没有服用ACEI和ARB的病史。我们诊断患者为III型遗传性血管性水肿。主要是由于 C1 抑制剂不足，造成缓激肽的定期积累引起。我们给予了患者止血环酸维持治疗，并嘱病人避免摄入 ACE I和ARB。在3年的随访中，症状没有太多的反复。,2019,-,94,一个25岁的男子，因为2月来在他的嘴唇正中出现了两个无痛溃疡就诊（图A）。体检发现患者的溃疡是一个圆形的，大小约0.8厘米到2.4厘米直径，溃疡表面清洁、基底部光滑，边界较硬。病人自述在1周前在他的躯干和四肢也出现对称斑点。通过检查发现患者的HIV病毒检查是阴性的。通过询问病史，我们得知患者在溃疡出现之前的两周，他曾经和他的女朋友进行过无保护性的“口交”。体格检查还发现在双侧的下颌淋巴结无痛性肿大。梅毒抗体螺旋体测试是阳性的。其效价为1:32。此外,梅毒螺旋体颗粒凝集试验是强阳性，梅毒螺旋体抗体吸收试验呈阳性、免疫球蛋白抗体也是呈阳性。病人的女朋友的梅毒相关检查也是阳性的。我们为他们安排了肌肉内的青霉素注射，之后4周患者的病变完全消失。,2019,-,95,正常口腔粘膜 ： 光洁呈粉红色。 蓝黑色色素沉着斑片: 多为肾上腺皮质功能减退（Addison病）。 粘膜下出血点或淤斑: 出血性疾病或维生素C缺乏 麻疹粘膜斑 （Koplik斑）: 相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，周围有红晕，对麻疹有早期诊断价值。 粘膜疹 （erathema）: 粘膜充血、肿胀并伴有小出血点多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。 粘膜溃疡: 可见于慢性复发性口疮； 雪口疮（鹅口疮）: 见于衰弱病儿或老人，也可见于长期使用抗生素和抗癌药者。,口腔粘膜,2019,-,96,牙齿疾患应按下列格式标明所在部位：,中切牙,侧切牙,尖牙,第一前 磨牙,第二前 磨牙,第一 磨牙,第二 磨牙,第三 磨牙,头颈部体格检查,2019,-,97,正常牙龈： 呈粉红色，质坚韧且与牙颈紧密贴合。 牙龈水肿： 见于慢性牙周炎。 牙龈出血： 常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身疾病所致，血液系统疾病等。 牙龈溢脓： 见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。 铅线： 牙龈的游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒的特征。,牙龈,2019,-,98,一例女婴在怀孕第28周的时候，因子痫而行剖腹产手术。但是在出生后患儿感染了金黄色葡萄球菌败血症，于是接受了光谱抗生素治疗。患儿在治疗中发生了重症的黄疸，考虑与感染、早产、肠外营养等有关，其总胆红素最高水平是357mol/L。肝胆系统的超声检查未见明显解剖学异常。经过十二周的长时间治疗，患儿恢复并出院。出生20周后，患儿的母亲发现患儿最先长出的牙齿是绿色的（图A-B）。新生儿出现牙齿变绿多在新生儿胆道闭锁所致高胆固醇血症中见到。其他少见的原因包括败血症所致胆道淤积和溶血，本例患儿就是其中一例。一部分患儿可在子宫发育中便出现恒齿的发育，所以部分患者可以出现二级牙齿的受累。由于失去了随访，这个患儿没有给予相应的治疗。,2019,-,99,正常人：舌质淡红、湿润、柔软，活动自如，伸舌居中，无震颤，舌苔薄白。 检查时应注意：舌质、舌苔及舌的活动状态 。 渴感 ： 机理不明，见于脱水、大出血、糖尿病等。 舌痛 ： 外伤、溃疡、全身疾病的表现。 伸舌震颤：甲状腺功能亢进病人。 伸舌偏斜：舌下神经麻痹病人。 舌肿瘤 舌体肥大 ：肢端肥大症和粘液性水肿病人、舌炎。,舌,2019,-,100,一个45岁的女性患者，因为5年来舌头粘膜下出现了一个提出了无痛肿胀的肿块就诊。入院后的体检发现肿瘤大小2cm左右，位于舌头的右侧。提示为脂肪瘤（图A）。之后这个球形的肿瘤手术被切除 (图 B)，组织病理学检查证实了脂肪瘤的诊断。术后随访24个月，患者没有复发的迹象。脂肪瘤是最常见的良性肿物之一。在嘴里，口腔粘膜和舌的发病率交稿。其鉴别诊断包括表皮样囊肿、 神经鞘瘤和淋巴上皮囊肿。,2019,-,101,一个6岁的健康女孩，因为近3 周来发现舌下病变就诊，患者没有外伤或先天发育的异常。患者自述有明显的吞咽不适。体检发现在舌头下有一个直径3cm的质软包块。病变周围的皮肤没有显示异常。患者诊断为舌下腺囊肿并且在全身麻醉下接受了手术切除。舌下腺囊肿是一种良性病变，是由于黏膜涎腺囊肿或涎腺管的阻塞导致的。在儿童，主要的鉴别诊断包括如淋巴管瘤、感染性脓肿和软组织肿瘤的血管畸形。这个病人，组织病理学检查证实涎腺导管囊肿。经过 1 年的后续随访患者没有复发。,2019,-,102,咽和扁桃体,咽分为 三部分 鼻咽 口咽 喉咽,2019,-,103,咽部检查一般指口咽部。 口咽位于软腭平面之下、会厌上缘的上方，前方直对口腔；软腭向下延续，形成前后两层粘膜皱襞，前称舌腭弓，后称咽腭弓。 扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁。,2019,-,104,急性咽炎：咽部充血、红肿、粘膜腺分泌增多 慢性咽炎：咽部充血、表面粗糙，淋巴虑泡增值。 扁桃体炎：腺体红肿、增大，隐窝内见分泌物或白膜，易剥离（注意与喉白喉鉴别）,2019,-,105,头颈部体格检查,扁桃体增大的分度：,度：不超过咽腭弓者,度：超过咽腭弓者,度：达到或超过咽后壁中线,2019,-,106,健康人口腔无特殊气味。 口臭：因疾病原因导致口腔有特殊气味。 口腔疾病：如牙龈炎、龋牙、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。 非口腔疾病：糖尿病酮症酸中毒病人可有烂苹果味；尿毒症病人可有尿味；肝坏死病人有肝臭味；肝脓肿病人可有组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的病人能闻到大蒜味。,口腔气味,2019,-,107,腮腺位置 耳屏、下颌角及颧弓所构成的三角区内 ，注意有无肿大和压痛。 腮腺导管 颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对侧的粘膜上 ，注意导管口有无分泌物。,五、腮腺,2019,-,108,第二部分、颈部的体格检查,六、气管,五、甲状腺,一 、外形与分区,四、颈部血管,三、皮肤与包块,二、 姿势与运动,2019,-,109,正常人颈部直立时两侧对称。 男性甲状软骨较突出，形成喉头结节，女性则较平坦。 转头时可见胸锁乳突肌突起。 正常人静坐时颈部血管不显露。 根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域， 颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间。 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌之间。,一、颈部外形与分区,2019,-,110,颈部姿势运动检查时，应注意颈部的静态与动态时的改变，正常人坐位时颈部伸屈、转动自如。 头不能抬起：见于严重消耗性疾病晚期、重症肌无力、进行性肌萎缩等。 头部向一侧偏斜称为斜颈：见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性斜颈或颈肌挛缩。 颈部运动受限并伴有疼痛：可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或