课件：初次全膝置换术的成功要素.ppt

,初次全膝置换术 的成功要素,病人选择,该做就做 不该做的别做！,TKR的禁忌证,绝对禁忌症 膝关节活动性感染 伸膝机制障碍 相对禁忌症 神经病性膝关节病 骨性强直,必须慎重考虑的患者,不合作的患者 术前不合作者，术后更不合作 一旦出现并发症，他们不会记得 任何术前谈话内容 当心那些视觉正常 却戴太阳镜的病人,必须慎重考虑的患者,症状与体征、影像学不符合的患者 多次手术的膝关节 如果6-7次手术仍没解决问题， 你不能指望TKR有效 涉及官司或赔偿的患者,肥胖 软组织覆盖差 严重外周血管疾病,局部因素,肥胖,体重指数BMI(体重身高平方)36 发生切口、心脏、GI并发症几率升高2倍,感染风险,血液透析 58%早期并发症 13%-19%深部感染 81%结果差 严重的多关节RA 免疫抑制,Lieberman J, et al. J Arthroplasty,1995 Sakalkale DP. J Arthroplasty,1999,感染风险明显增加,超过6个月未行走的病人可能永远难以恢复行走,病人选择注意点,病人与外科医生的期望值应当一致 注意人际关系/心理问题,最复杂的病人 神经病性 免疫抑制和血透 僵直或强直 多次手术 肥胖 不活动,病人选择注意点,术前准备,标准X线片 正位片 站立位 45o屈膝位 侧位片 髌骨轴位片 下肢站立位全长片,术前准备,输 血 需要量 0-800ml 是否自体输血？ 是否自血回输？,术前准备,抗生素预防应用 药物类型 头孢类首选 无过敏 青霉素过敏 应用时间 术前20min静注2g 高危患者如糖尿病、类风关术前1天开始用,多数需应用 有时需慎用 皮肤菲薄的类风关 有下肢静脉血管疾病 如何应用 一次不超过1.5h 骨水泥操作时必须用 关闭切口前松止血带止血,止血带,缺点 操作不方便 解剖不精确 骨水泥应用困难,不用止血带,优点 全身 避免心血管不稳定-假性容量转移 避免髓腔内碎屑进入循环 血管 避免诱发或加剧肺栓塞或 其他严重血栓性疾病 神经 避免糖尿病患者术后发生缺血性神经病,不用止血带,切口,正中直切口 例外情况 有原切口时尽量选用原切口 有多处膝前瘢痕时选用最外侧原切口 尽量与膝前横行切口垂直 MIS手术切口？ 髌骨上极至胫骨结节 徒手或特殊切骨导块、导航切骨,入路,髌旁内侧入路,膝外翻时的髌旁外侧入路,股内侧肌下入路,经股内侧肌入路,PCL,保留还是切除？ 常规保留 常规切除 因人而异 医生习惯 患者病情 切除PCL的手术技巧更易掌握,PCL,什么情况下必须用PS假体？ 后交叉韧带缺如、退变或损伤 后交叉韧带严重挛缩 膝关节屈曲挛缩超过20o 类风湿关节炎,切骨顺序,先切股骨 测量切骨技术 先切胫骨 间隙切骨技术 MIS手术技术,股骨远端切骨,髓内定位 插入股骨髓腔的定位杆 髓外定位 参照股骨头体表标志,股骨远端切骨,什么时候必须用髓外定位？ 曾骨折 前弓角度过大 同侧THR 同侧有其它装置如髓内钉,股骨远端切骨,常规切除标准 5o 6o 7o 外翻 随病人情况而变化 女性、矮小体形 7o 外翻 高大体形 5o 外翻 膝外翻畸形 3o-5o 外翻,股骨远端切骨,常规切除标准 8-12mm 屈曲挛缩时切骨量增加 软组织松解后残余屈曲挛缩 每4度多切1mm 使用PS假体时切骨量增加 较CR假体平均增加2mm,股骨假体旋转,Whiteside线 髌骨滑槽最低点 与髁间窝中点连线 Insall线 上髁连线 相对后髁切线 3o外旋 哪个更可靠？,L,M,切骨顺序,先切股骨 测量切骨技术 先切胫骨 间隙切骨技术 MIS手术技术,胫骨切骨,髓内定位 禁用 胫骨内固定 胫骨高位截骨 髓外定位 常用 肢体肥胖者慎用,2019/8/19,33,可编辑,胫骨切骨,钻孔点偏移 切骨导块安放不准确,影响力线,胫骨假体旋转度,参照股骨假体 与股骨假体旋转位置相对应 参照胫骨骨性标志 假体前方中心点位于 胫骨结节内侧1/3处 假体过度内旋 小腿外旋 髌骨向外脱位倾向,髌骨置换,常规置换 常规不置换 禁忌证 髌骨厚度小于20mm 髌骨过小 髌骨严重骨质疏松,髌骨置换,导块切骨 保持切骨面与髌骨前方表面平行 髌骨假体最高点放置于内侧1/3处,髌骨置换,恢复正常髌股关节活动轨迹 外侧支持带松解 股骨假体3度外旋 股骨假体轻度外移 胫骨假体轻度外移,伸膝时的紧张度？,内外翻试验测试紧张度 固定负重面假体 (PFC) 内侧张开1-2mm 外侧张开2-3mm 旋转负重面假体（LCS） 内外侧张开1mm 非铰链型限制性假体（CCK） 内外侧张开5mm,屈曲时的紧张度,如何检查？ 太紧：胫骨假体翘起 太松：屈曲时前后抽屉试验阳性,假体固定,全骨水泥固定 最常用 全非骨水泥固定 切骨技术要求高，较少用 适用于MIS技术 混合式固定 股骨侧非骨水泥 胫骨侧骨水泥,胫骨假体固定,假体底面用骨水泥 假体柄 短柄表面 少用或不用 长柄表面 用骨水泥,切口闭合,屈膝位缝合 深筋膜对合良好 缝合数针后做被动活动 了解髌股关节活动轨迹 了解膝关节自然活动度,术后处理,术后1d 负压引流 换药（放松加压包扎、观测切口皮肤血供、观察下肢肿胀） 股四头肌收缩锻炼 术后2d 带负压管行CPM锻炼（开始角度0-40o） 股四头肌收缩锻炼 下肢肿胀应用抗凝药物 术后3d 去除引流 CPM锻炼（角度0-50o）股四头肌收缩锻炼 术后4d CPM锻炼（角度0-60o）股四头肌收缩锻炼 靠床站立,术后处理,术后5-6d CPM锻炼（0-70o）股四头肌收缩锻炼 双拐站立 术后7-8d CPM锻炼（0-80o）股四头肌收缩锻炼 双拐行走 术后9-10d CPM锻炼（0-90o）床边伸屈活动扶 双拐行走 术后11-12d CPM锻炼（0-100o）床边伸屈活动 双拐行走,围手术期镇痛,No pain, more gain! TKA 特殊问题？ 手术创伤大，术后需早期恢复运动 出血多 常需植骨 老年患者心肺功能差,阿片类止痛药物,长期应用可使机体产生耐受性和依赖性 对运动性疼痛疗效有限 （只对静止时疼痛有效） 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用 增加医疗资源消耗,特殊问题,呼吸抑制 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常 尿潴留 瘙痒、皮疹,副作用,1 Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,围手术期镇痛概念,术前镇痛： 在疼痛出现前给药 提高痛阈，应对中枢痛觉超敏 多元化镇痛方案： 多环节作用，提高镇痛特异性 减少单一药物的副反应 减少吗啡类药物用量 避免麻醉药物的成瘾性,术前 先发制“痛”,避免痛觉超敏的产生,术后 乘胜追“痛”,坚持用药， 避免疼痛复发,多元化镇痛方案,Mayo Clinic TKA镇痛方案 手术前 奥施康定 20mg 术前2h Cox-2 术前2h 区域麻醉： 股神经阻滞/持续镇痛泵 术后按时给药 奥施康定 20mg bid 西乐葆 400mg qd 泰诺林 1000mg tid 曲马多/羟考酮 必要时,Mayo 方案镇痛效果,Day 1,Day 3,0,10,PCA,Mayo 方案,多元化镇痛方案,北京大学第一医院镇痛方案,术前：西乐葆200mg，qd 三天 术后：静脉镇痛泵三天 西乐葆200mg，q12h，一周 奇曼丁100mg，q12h，一周,积水潭医院的镇痛方案,术前：西乐葆200mg，qd三天 术中：0.25%罗派卡因40ml关节周围注射 术后：股神经阻滞2-3天，罗派卡因qid 西乐葆200mg，q12h 泰诺林1-2片q8h， 美施康定PRN。,上海第九医院骨科镇痛方案,术前1-2天：西乐葆 200mg qd 手术当天- 禁食期: PCA 术后2天-10天： 西乐葆 200mg qd *杜冷丁 100mg q6h3次 *奥斯康定20mg q8h *根据患者呼吸情况选择一种,10 8 6 4 2 0,刺激程度,正常的疼痛感受曲线,痛觉超敏,COX-2抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏” 提前止痛 无痛手术,疼痛程度,COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛,脊髓丘脑束,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,COX-2抑制剂（塞来昔布） 抑制手术后的 痛觉超敏,外周伤害感受器,损伤,Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.,塞来昔布减少阿片类药物用量,1. Ekman EF. el al. Arthroscopy. 2006: 22(6): 635-642.,塞来昔布+阿片类药物（n=80）,塞来昔布：,COX-2抑制剂降低阿片类药物不良反应,塞来昔布不增加术中出血量,1 Reuben SS, et al.J Bone Joint Surg Am. 2005;87(3):536-42. 2 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-