特殊内镜检查自学讲稿

大理学院课程教案（教学要求） 大理学院课程教案（理论教学）课程名称：内镜的诊断与治疗特殊内镜的诊断与治疗技术课程类型：（ 2 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象： 医学影像 专业（本科） 09 级 1、2、3 班授课时间： 2011 至 2012 学年 2 学期 计划学时： 16 学时（其中：理论 16 ，实验： 0 ）任课教师： 李凤贤 所属学院： 临床医学院 课程管理部门（教研室）： 内科学教研室 大理学院教务处 制课程名称：内镜的诊断与治疗 教 材：实用消化内镜新技术 人民军医出版社，杨云生、刘庆森主编 讲 授 人： 李凤贤 专业技术职务：教授学 历： 大学本科 学 位：学士讲授题目：特殊内镜的诊断与治疗技术所属章节： 计划学时：1学时教学目的和要求：1熟悉术前准备和术后恢复；2掌握无痛内镜的适应症、禁忌症、和并发症；3无痛内镜的基本操作方法。教学重点：1 讲授无痛内镜的定义、术前准备和术后恢复；2 重点讲授无痛内镜的适应症、禁忌症、和并发症，超声内镜在治疗中的应用；3. 简要介绍无痛内镜的基本操作方法；教学难点：教学方法：课堂讲授使用教具：多媒体教学思 考 题：1、什么是胃肠息肉？ 2、请回答酒精性胰腺炎各类型的临床表现、临床诊断标准和内科治疗措施；3、血尿淀粉酶测定的临床意义。参考资料：消化内镜微创治疗的基本方法 第2页 特殊内镜的诊断与治疗技术第一节 无痛内镜 消化内镜操作术前和术中静脉注射镇静和(或)止痛药物被称为“无痛内镜”，又称“无痛苦消化内镜”。在麻醉医师和内镜医师指导下、在麻醉医师和内镜室护士监护下应用时，无痛内镜是安全的，但需要随时警惕低氧血症等与镇静有关的并发症。一、无痛内镜的适应证 患者对内镜操作的耐受性存在着文化差异和个体差异。有许多患者并不需要进行镇静，只需少许局麻药物，就能够完成上消化道内镜、结肠镜等内镜诊疗。虽然在镇静下进行的内镜操作不一定是绝对无疼痛或无痛苦的，但能够显著减轻患者在术前的焦虑，提高患者在术中的耐受性和舒适程度，减少术后对内镜操作不愉快的记忆。通过不同的给药方案和剂量，可达成不同程度的镇静水平。轻度镇静：患者能够正常地对言语指令作出反应。呼吸及心血管功能不受影响；中度镇静(清醒镇静)：患者能够对言语和轻触刺激作出有意的反应，可维持呼吸及心血管功能；深度镇静：患者不能轻易地被唤醒，但对反复或疼痛的刺激可作出有意的反应。可能需要进行气道支持。自然呼吸可能不够充分；全身麻醉：即使给以疼痛刺激，患者也不能被唤醒。独立维持呼吸功能的能力可能受到损害。心血管功能也可能受到损害。 无痛内镜的适应证包括： L进行诊断性上消化道内镜、结肠镜和不复杂的内镜治疗时，特别是对于焦虑、可能发生疼痛或可能进行内镜治疗的患者，可选用中度镇静。 2进行时间长或操作复杂的内镜术(如小肠镜、ERCP、超声内镜)时，可能需要较深水平的镇静。二、无痛内镜的禁忌证患者的病情、特别是意识水平和生命体征不稳定，是无痛内镜的绝对禁忌证。以下各项是无痛内镜的相对禁忌证，应用镇静止痛药物时的风险较大。如须进行无痛内镜，必须由高年资的麻醉专科医师协助完成。L儿童；2不合作的患者(如精神疾病)；3患有严重的合并疾病；4气道处置困难。三、镇静术的操作人员和设施绝大多数无痛内镜是在非手术室的条件下即内镜单元中施行的。在国外，有的无痛内镜是由内镜医师或内镜室护士根据麻醉医师的预案施行镇静术，由内镜室护士进行监护的。我国的临床技术操作规范则要求，内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成。1在操作过程中，由麻醉科医师给予镇静药物并对患者进行监护。2中度镇静时，需有一位具有高级生命支持技能(气管插管、除颤、使用复苏药物等)的高年资麻醉科医师可以随叫随到。深度镇静或以丙泊酚施行静脉麻醉时，该人员应在操作间现场内。 内镜单元中应配备护士配合麻醉医师的操作，协助进行术中的监护，并在术后监护患者的恢复情况。 内镜单元中应设置准备恢复室，进行无痛内镜的术前准备及术后恢复。在操作间和恢复室中需配备多功能心电监护仪，备有吸引、给氧和紧急气道处置用设备，包括呼吸机，并备有复苏用药品。应用苯二氮类和阿片类药物时，需备有相应的拮抗剂和催醒剂(纳洛酮和氟马西尼)。需为深度镇静的所有患者及中度镇静的有心血管病的患者准备好可随时使用的除颤仪。四、镇静lL痛药物用于无痛内镜的镇静和止痛药物，应具有起效快、剂量效应可预测、苏醒快、无蓄积作用、对呼吸循环功能的抑制小等特点。目前仍无单一药物能达到上述理想的要求，通常是联合应用23种药物。1苯二氮：类 包括咪唑安定和安定。现常用咪唑安定，因其作用时间较短，无活性代谢产物，顺行性遗忘的效果更好。安定引起呼吸抑制的危险大于咪唑安定，并且由于其制剂中含有丙二醇，容易引起局部静脉炎。 2阿片类 常用芬太尼，除了止痛的作用，还可以增强镇静的效果。芬太尼起效快，半衰期短，比较容易掌握剂量。芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直。静脉注射太快时，会出现呼吸抑制。个别病例可能出现恶心和呕吐。 3苯二氮：类阿片类的辅助用药 氟哌利多有镇静和抗呕吐的作用。作为辅助用药，在操作前静脉注射12 mg。但由于氟哌利多有QT间期延长的不良事件，并可能导致过度镇静，因此其使用需要有特殊的预防措施，包括术前心电图检查和心电监护。 4丙泊酚(异丙酚) 短效催眠药物，用于全身麻醉。在低于催眠剂量下，它可用于中度到深度镇静。可与咪唑安定或短效的阿片类(如芬太尼)合用。丙泊酚的优点包括：起效极为迅速，作用时间短，患者恢复快，满意度高。警告：丙泊酚有心血管和呼吸抑制作用，应缓慢注射，否则会引起心率减慢、血压下降、呼吸抑制等不良反应。在伴有呼吸和心血管功能损害时，很容易发生镇静过度，并且没有适用的拮抗剂。五、无痛内镜的术前准备操作前需得到知情同意，禁食、水，对患者进行与麻醉操作有关的评估，建立静脉通道，并做好给药和复苏的准备。 1知情同意。 2操作前需禁食、水(至少应于术前2h禁清流食和水，术前6h禁餐)。 3获取病史，进行体格检查，包括生命体征、心肺听诊和气道评估，特别要注意下列情况： (1)病情，尤其是循环、呼吸等主要器官系统的异常。 (2)气道困难：睡眠呼吸暂停，明显肥胖，颈部短，张口困难，舌肥大。 (3)误吸的风险：急性上消化道出血，胃流出道梗阻，胃排空延迟，贲门失弛缓。 (4)耐受力改变对标准镇静剂的反常反应：吸烟饮酒物质滥用，神经精神疾病，镇静剂或止痛剂的不良反应史，过敏和药物相互作用。 4建立静脉通道，在操作全程中应予以维持，直至术后患者没有呼吸循环抑制的风险时方可撤除。 5记录生命体征及氧饱和度的基线水平。 6根据预案准备药品，备好呼吸机和复苏抢救时需要的器械等。六、无痛内镜的操作方法进行无痛内镜时，一般釆月静脉给药，达到中度镇静或深度镇静。需进行长时间操作的内镜术，如小肠镜时，应实施全身麻醉，进行气管插管(最好是经鼻气管插管)，必要时使用呼吸机辅助呼吸。操作过程中，应注意对患者的监护。内镜医师与麻醉医师要密切配合。 (一)应用镇静止痛药物给药的方案应规范化、个体化，尽量减少用药的品种和剂量。镇静后使患者的意识状态达到Ramsay 3级(仅对指令有反应)或4级(入睡，轻叩眉问或对声觉刺激反应敏感)为好，使操作结束后意识状态能够很快恢复。1根据患者的年龄、体形、体重和病情等情况，从小剂量开始给药(即咪唑安定12 mg，或者安定255 mg)。通过小剂量递增的方法，将镇静和止痛的水平调节到所需的程度。小剂量递增的方法优于单剂给药。2芬太尼与咪唑安定联合应用，可达到更大的镇静和(或)止痛作用(芬太尼：初始剂量2550tg，最大效应出现在35min后，递增剂量为2550 ug)。3丙泊酚镇静：与咪唑安定、芬太尼联合应用时，初始剂量为3050 mg，510s内静脉推注(注射时疼痛)。必要时每隔lmin逐渐加大剂量，但增量需逐渐递减，直至达到所需的镇静水平。必要时，可间隔3060s推注1020 mg维持。 (二)镇静期间的监护监护的内容包括：意识状态，通气情况及血氧水平，心率和血压。监护时要注意及时发现并处置镇静剂的各种不良反应，特别是：呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢，氧饱和度下降，甚至呼吸停止；循环抑制，表现为血压降低，JC率减慢，心律不齐等。 1通过脉动式血氧计持续监测心率和血氧饱和度。 2监测呼吸频率和通气情况(观察胸腹式呼吸，胸部触诊)。 3吸氧。给氧流量：经鼻氧管24lrain。必要时可戴面罩加压给氧。 4每次静脉给镇静药后，均应监测血压。 5深度镇静时需监测心电图，患有心血管疾病或心律失常者进行中度镇静时也应监测心电图。 6定期监测意识情况，中度镇静时观察对言语指令的反应和轻触刺激，深度镇静时观察对较重刺激的反应。 (三)内镜医师与麻醉医师的相互配合 1进行无痛内镜操作的内镜医师应能熟练完成操作，尽量缩短操作的时间。 2麻醉医师确认患者达到所需的镇静程度后，内镜医师方可开始内镜操作。 3为了防止发生误吸，内镜医师在进行上消化道内镜检查时，应注意吸去咽部和食管内的液体。胃内潴留有大量液体时，也应尽量吸去。胃内有大量食物潴留时，应尽快完成内镜操作，并提示麻醉医师让患者在恢复时抬高床头、采取半卧位。4给予镇静和止痛药物后，患者的痛阈提高，而且转换体位困难，因此，进行结肠镜检查时，内镜医师最好能单人操作，动作轻柔，少注气，注意采用钩拉等手法，争取在患者左侧卧位的体位下完成进镜。 5为了防止低血压、心律失常以及穿孑L等并发症，在进行结肠镜等内镜操作时，内镜医师应尽量避免或减轻对胃肠道的牵拉。麻醉医师当发现内脏牵拉反应时，应对内镜医师给予提示。6内镜医师预计操作即将完成时，如结肠镜已到达回盲部后，应提示麻醉医师可不再追加给药。解放军总医院消化内镜中心的成人无痛内镜的操作预案为：患者在准备室中在右手背建立静脉通道。在操作室中，患者左侧卧位，常规鼻导管持续吸氧，监测收缩压、舒张压、心率、氧饱和度。由麻醉师缓慢注射咪唑安定1 mg，继而给予芬太尼50Pg，再给予丙泊酚1 mgkg体重或3050 mg。待患者睫毛反射消失后，开始进镜。操作过程中根据患者的反应酌情追加丙泊酚。操作结束后，由麻醉医师唤醒患者，送入恢复室进行术后恢复和观察。儿科患者所需用的镇静药物种类、剂量与成人有所差异，婴儿、幼儿、学龄前和学龄儿童也有差别。儿科无痛内镜操作需由高年资的麻醉科医师和内镜医师完成，其镇静方法需由高年资麻醉科医师决定，这里不作具体介绍。七、无痛内镜的术后恢复无痛内镜的操作完成后，患者不能立刻离开内镜单元，需接受至少30min的恢复观察。 1患者在恢复室内卧床休息，经鼻导管持续低流量吸氧，头应偏向一侧以防止误吸，并注意保温。由护士进行监护，直至意识恢复，生命体征平稳，方可撤去监护仪器和静脉通道。 2监护时发现患者出现呼吸、循环障碍等情况，如低氧血症、低血压、心律不齐等，或存在醒觉恢复延缓时，应请麻醉医师及时查看、处置。 3给予催醒药物后需延长观察期(至2h)，以保证催醒药物失效后患者不会再次陷入镇静。 4患者的意识恢复，无头晕、手足发软等感觉，下床后活动如常之后，可在陪同下离开内镜单元。需告知患者，可能有迟发的镇静作用，给药35h后再度出现嗜睡、注意力不集中，必要时需就医。当天不能驾车或骑车。八、无痛内镜的并发症 与镇静术相关的并发症包括： L低氧血症E呼吸抑制和(或)上呼吸道阻塞。 2低血压(血管扩张，迷走反应，低血容量)。 3误吸(保护性呼吸反射缺失)。 4过敏反应。 其中，低氧血症较为常见。当发现患者发生呼吸抑制时，首先应对患者进行言语和轻触刺激，如果无效，则应采取下列措(1)吸氧，提高给氧的流量，或面罩给(2)检查上呼吸道的阻塞情况，并采取相应的措施：仰头，上抬颏部，向前推下颌关节，经鼻腔或口腔建立气道。 (3)给予催醒药物：纳洛酮，用于对抗阿片类的作用；氟马西尼，用于对抗苯二氮类的作用。 (4)气管内插管，手捏皮球通气，或呼吸机辅助呼吸。 心动过缓时可用阿托品或异丙肾上腺素对抗。低血压时可快速输液扩容，同时配合1030 mg麻黄碱静注。无痛内镜中，需警惕穿孔等内镜操作本身造成的并发症的发生。由于患者的痛阈增高，发生穿孔时不能及时发现，操作时需注意保持动作轻柔。无痛内镜不但减轻了患者的焦虑和痛苦，而且有利于内镜医师的操作。但是，无痛内镜发生并发症的风险有所增高，并增加了患者的费用负担。因此，无痛内镜只能在条件具备的单位开展，参与无痛内镜工作的内镜医师、麻醉医师和内镜室护士需经过培训，规范操作，并在工作中密切配合，共同为患者提供安全、满意的服务。 第二-14- 荧光内镜 通过检测自体荧光或外源性荧光的荧光技术，得到荧光光谱或荧光成像，可以拓展内镜医师的视野，通过靶向活检，对早期肿瘤等的诊断有一定的辅助作用。一、荧光诊断的原理一定波长的光线与组织中的荧光基团相作用便产生出荧光。对于特定的荧光基团，有特定的最大吸收波长和发射波长。例如，肿瘤组织中富含的荧光基团会吸收蓝光，而放出红色荧光。于是，正常组织和肿瘤性组织之间就出现了颜色差别。二、自体荧光 自体荧光是内源性荧光基团受到激发后产生的。主要的内源性荧光基团包括呼吸链的辅酶(NADH)、胶原蛋白、核黄素、芳香氨基酸和卟啉等。它们所释放出的荧光光谱较宽，而且相互重叠。肿瘤、炎症和缺血等病理过程中，细胞的代谢状况受到影响，荧光基团的种类、浓度发生变化，白体荧光也随之发生变化。黏膜发生不典型增生或癌变时，用紫外线或短波光线激发后，黏膜中的荧光基团会发射出较长波长的红色荧光(600700nm)。黏膜的厚度也会影响荧光(内滤光效应)。黏膜增厚时，黏膜下层中所含的胶原蛋白和弹性蛋白所发出的绿色荧光(450550nm)减弱。自体荧光技术的优点在于无须给患者注射药物。但是，内源性荧光基团所发出的荧光微弱，多种内源性荧光基团之间存在相互干扰，为了得到有意义的诊断信息，需开发敏感的探测系统。三、外源性荧光利用光动力学技术，应用外源性光敏剂后，可产生外源性荧光。经典的光敏剂是卟啉，现在常用于诊断的有5氨基酮戊酸(5ALA)。光敏剂易集聚于肿瘤组织中，具有一定的选择性。5ALA本身其实不是光敏剂，它是合成血红素的前体。注射5ALA后，肿瘤组织中的原卟啉会发生积聚。外源性荧光信号较强、较清晰，但使用5ALA后皮肤会发生光敏作用，患者需要避光约1d。四、荧光光谱使用波长为300480 nm的激光，可得到内镜荧光光谱。通过光纤将激光导入胃肠道腔内，所产生的荧光也通过光纤探头导出，送入荧光光谱仪中进行检测。有的研究者认为，630nm和(或)690nm波长处或附近有特征性峰出现即怀疑为癌及癌前病变。有的则通过复杂的算法，得出一定的数值，提示是否存在肿瘤。荧光光谱的明显缺陷是只能检查小块区域，每点大约1 mmz。即使多次测量，也只能检查有限的部分。而且，先要由内镜医师发现可疑的部位，才能用探头检测该点的荧光光谱。五、荧光成像内镜荧光成像系统，即荧光内镜，能对胃肠道进行实时的荧光诊断，有一定的临床应用前景。但是，迄今为止，荧光成像的敏感性和特异性还不高，需要使用特殊的有影像增强功能的摄像机。1 Xillix荧光内镜系统(Xillix Technologies，温哥华，加拿大)。该系统使用纤维内镜，导人波长为437 nm的蓝光，激发出自体荧光，由接在纤维内镜目镜上的摄像机接受绿色(500550 nm)和红色(630650 nm)的自体荧光信号，重建生成“红绿”相间的伪彩色图像。一般在肿瘤组织中绿色荧光较少，而红色荧光较多。 2DLight(Storz company，Tuttlingen，德国)和CombilightPDD(RWolfcompany，Knittlingen，德国)。两者都用于检测5ALA产生的外源性荧光，也是利用纤维内镜送人激发光线，外接摄像机采集荧光成像。在检查前48h需口服5ALA(10 mg几g体重)，服药后患者需在暗室内呆36h。5ALA转化为原卟啉，后者在瘤组织中的浓度高于正常组织，受蓝光照射后，产生特征性红色荧光(635 nm和700 nm)。 3红外荧光系统(1RFE)。用于检测吲哚靛青(1CG)衍生物受激发后产生的红外荧光。利用红外线纤维内镜送入波长为710790nm的激发光，利用外接的增强CCD采集波长为810920nm的红外荧光成像。 上述系统目前只能使用纤维内镜，还不能使用电子内镜。六、胃肠道荧光内镜的临床应用经验 迄今为止，多数研究是荧光光谱研究，该技术鉴别肿瘤性病变的敏感性和特异性较高，但并不实用。随着荧光成像系统(荧光内镜)的发展，目前认为荧光内镜在对Barrett食管、慢性炎症性肠病、早期胃癌等的诊断方面可能具有一定的临床前景，这些疾病还缺乏靶向活检的辅助手段。但是，有关的临床应用报道仍然较少。 对于Barrett食管的诊断，Haringsma和DaCosta等分别报道称，利用LIFE-GI(Xiliix)系统，活检的阳性率稍高于随机活检。Endlicher等利用D-Light系统，在47例Barrett食管中检出10例不典型增生，其中3例是利用荧光技术新检出的。Gossner等发现，利用D-Light系统，对于诊断Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，荧光技术可以减少活检的块数，提高活检的阳性率，而且假阴性率为o。但是，对于低度不典型增生的病变，荧光内镜与常规内镜的检出率无明显的差异。 对于早期胃癌，Kobayashi等曾报道荧光内镜诊断的特异性和敏感性都较高，但Ohkawa等则认为荧光内镜对于早期胃癌诊断的特异性不高。 对于结肠息肉的鉴别诊断，Brand等报道称，应用5ALA的荧光技术对肿瘤性病变的检出率与白光(常规)内镜相当。不过，由于高分辨率内镜和放大色素内镜的应用，荧光内镜对于结肠息肉诊断的价值比较有限。 Ito等利用红外荧光系统，给患者注射用ICG衍生物标记的鼠抗人CEA和MUCl，对肿瘤性病变进行特异性标记，并给予。ctylglucoside作为增强剂。试验结果显示，标记抗体能够与胃部肿瘤病变相结合，红外荧光内镜能够采集到荧光信号，以供靶向活检等处置，荧光诊断的特异性很好。该研究所应用的药物及其红外荧光系统尚处于试验阶段，值得进一步关注。 此外，体外研究发现，给予低浓度的ICG后，红外荧光内镜能够清晰地显示较深部的血管，对食管胃底静脉曲张、Dieulafoy病等的诊断可能有一定的帮助。 Messmann等报告，对于慢性溃疡性结肠炎患者，口服、灌肠或局部喷洒ALA后，通过荧光内镜来选择活检部位的方法有助于排除不典型增生。该方法的阴性预测率很高，即荧光检测的结果为阴性时，可基本排除不典型性增生。但是，肠道中的粪便及其产生的高水平的白体荧光、黏膜的炎症均对荧光诊断造成不利影响。七、应用OncoLIFE荧光内镜的初步经验 2006年8月，我们试用了OncoLIFE荧光内镜(Xillix Technology Co，加拿大)，进行了15例内镜检查，其中胃镜12例，肠镜3例。OncoLIFE是Xillix公司最新一代的荧光成像系统，配合纤维内镜使用，可以利用脚闸方便地在白光和荧光模式之间切换。在荧光模式下，内镜图像呈深浅不同的红、绿两色，并可读出感兴趣区中的红绿比值。 在荧光模式下，正常食管的上、中段呈比较均匀的绿色，红绿比值在020050之间，平均值为o38；下段呈绿色、稍发红，红绿比值在040一L 0之间，平均值为074。胃内黏液湖呈较强的绿色荧光，红绿比值约为o20；胃底、体发红，胃角、窦则呈绿色。十二指肠球部和降段呈较强而均匀的绿色荧光(红绿比值在04010之间)。 食管和胃发生炎症时，在荧光内镜下，可见黏膜发红、斑驳，病变处的红绿比值在08020之间。进展期恶性肿瘤则明显发红，病变处的红绿比值大于2o。一个有趣的发现是，黄斑瘤的绿色荧光显著。 荧光内镜下，正常结肠黏膜以绿色为主，息肉等病变则发红，但粪水呈强的绿色荧光，可干扰观察。 荧光内镜下的颜色及其比值受到镜头与黏膜之间的间隔距离、黏膜厚度、出血、黏液等的影响。例如，出血部位的红绿比值可20。不能简单地以红绿比值1或某个值来判断其是炎症或肿瘤。 这套系统的纤维内镜白光图像的分辨率勉强能够满足常规检查的需要，荧光内镜可以较好地辅助检查，通过与白光图像的切换、对照，可以使病变的部位更明确，发现一些在白光下不甚显著的病变、如较小的息肉，并对病变的性质作出初步的判断。如果荧光内镜能够与高分辨率的电子内镜配合，将有更实用的前景。 荧光技术、特别是荧光成像系统让内镜医师得以一睹胃肠道发出的“冷光”。随着设备的进步和经验的积累，它有希望在某些疾病，特别是Barrett食管、早期胃癌和溃疡性结肠炎等的诊断方面“爆出冷门”，发挥独特的作用。第三节 放大内镜 在放大内镜尚未发明及实用的年代，研究人员在解剖(实体)显微镜下对标本进行大体观察，看到许多肉眼无法分辨的细节。如今，应用可变焦的放大内镜，通过调节镜头，可光学放大15150倍，相当于把桌面上的解剖显微镜搬到了胃肠道里，使我们能够实时地观察到胃肠道黏膜的微细结构，包括黏膜的纹理、腺管的开口，超过肉眼分辨率的极限进行诊断分析。放大内镜一般与色素内镜联合应用，称为放大色素内镜。一、放大内镜在食管病变中的临床应用 LBarrett食管 Endo等将放大内镜下观察到的延伸到食管下端的柱状上皮的小凹类型(pitpattern)分为5种：圆点状(工型)、直线形(型)、长卵圆形(型)、管状(型)和绒毛状(V型)。其中，管状和绒毛状pitpattern属于肠型，圆点状和直线形属于胃型，长卵圆形则是介于胃型和肠型之间的中间型。通过组织学检查发现，管状和绒毛状(型和V型)检出肠上皮化生的特异性分别为827和100。可见，用放大内镜对Barrett食管进行诊断，可提供比较准确的靶向活检。 2早期食管癌 除了黏膜，放大内镜还可观察到黏膜下血管纹理。Kumagai等使用放大内镜观察肿瘤表面微血管结构的变化，来判断早期食管癌(按日本病理标准诊断)的侵袭深度。局限于黏膜上层的ml期仅乳头内毛细血管环(1PCL)扩张，累及黏膜中层的m2期可见IPCL的扩张和延长，侵及黏膜全层的m3期则表现为IPCL变形，并且与肿瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下层的sm型中正常的微血管则完全被粗大的肿瘤血管替代。放大内镜分型与组织病理学的浸润深度分型的一致性达833。因此，放大内镜观察早期食管癌的微血管结构，有助于判断肿瘤的浸润深度。二、放大内镜在胃病变中的临床应用 在放大内镜下可观察到：正常胃黏膜表面有许多浅沟，将黏膜分成许多胃小区，黏膜表面遍布不规则的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合静脉和毛细血管网组成，毛细血管围绕着腺体，呈蜂窝状，血液通过毛细血管回流到呈海星状的集合静脉。 L幽门螺杆菌相关性胃炎 使用放大内镜可观察到幽门螺杆菌(Hp)感染导致的胃黏膜细微结构的改变，可据此判断有无Hp感染。Karo等将集合静脉分为三种类型：规则型、不规则型和消失型。Hp感染者的集合静脉呈规则型者为o，不规则型为694，消失型为833。规则型代表可没有Hp感染的正常胃黏膜。胃体远端大弯侧是观察集合静脉的最佳部位。 2胃溃疡 Takemoto等用放大内镜观察胃和十二指肠溃疡的愈合过程。将瘢痕的外观分为3种类型：Sa型，中央有凹陷，但没有再生黏膜；Sb型，中央出现再生黏膜；Sc型，瘢痕与周围黏膜的微细结构相似。溃疡瘢痕完成从Sa型开始、经Sb型、至Sc型的全过程的病例很少复发。相反，止于Sa型瘢痕的病例则有很高的溃疡复发率。因此，可用放大内镜观察溃疡的愈合情况来判断预后和指导临床治疗。 3早期胃癌 对于早期胃癌，不同的研究者，分别强调利用放大内镜观察微血管和胃小凹等黏膜微细结构的重要性。但尚没有公认的类似大肠pitpattern的分类系统可供参考。三、大肠病变 对大肠病变应用靛胭脂等染料染色后，在放大内镜下，即可观察到病变的大肠腺管开口形态(colonic pit pattern)。 Pit pattern可用于鉴别增生性、腺瘤性或癌性病变。经工藤进英教授改进的pit pattern的分类，包括工型、型、，型、。型、型和V型，已成为公认的内镜诊断标准(图81)。工藤分类相当好的可靠性和可重复性也得到过证明。工型，为正常黏膜，型为增生性病变，l型和型多为腺瘤性息肉，：型为少见的结肠凹陷性肿瘤，V型多为癌和癌前病变(图82)。V型又可分为V：型(不规则型)和V，型(无结构型)。Tanaka等研究癌组织浸润深度和pitpattern的关系发现，工型和型没有癌浸润发生，癌细胞浸润到黏膜下层时，型仅占1，：型占5，占8，V，型占14，V。犁占80 g。VP型较其他类型有明显的黏膜下浸润倾向。 放大内镜是肉眼观察与显微组织病理之间的桥梁。新型的放大内镜可以方便地在常规模式和放大模式之间切换，在常规模式下观察到可疑病变后，利用放大模式可进行更细致的观察，从而为临床处置提供更准确的依据。第四节 色素内镜 在内镜诊疗中应用色素等诊断试剂来辅助识别病变，被称为色素内镜。利用现有的内镜系统，只需要喷洒管和必要的染料，就能让胃肠道黏膜呈现出新的色彩，显露隐匿的病变，指引靶向活检，可以为常规消化内镜检查提供安全、有用的辅助，对于放大内镜更是不可缺少的必要步骤。一、色素内镜所用的诊断试剂 色素内镜所使用的诊断试剂包括：活体染色用色素，反应性染色用试剂，对照染色用色素，以及标记用色素。这些试剂首先需满足使用安全的要求，多数采用直接喷洒的方式应用。 活体染色可用于识别有吸收功能的特殊上皮，所使用的色素如亚甲蓝。肠型黏膜，如胃和食管的肠上皮化生黏膜能够吸收亚甲蓝，而正常的胃黏膜柱状上皮和食管黏膜鳞状上皮则不能。 反应性染色所用的试剂在不同的pH等环境条件下具有改变颜色的特性。例如，刚果红在酸性环境中变成蓝黑色，使内镜下能够区分产酸或无酸的胃黏膜，有助于对萎缩性胃炎的诊断和迷走神经选择性切除术效果的评估等。 对比染色用色素覆盖在胃肠道黏膜的表面，使胃肠道的表面形态得到强调。常用的此类色素有靛胭脂，能使胃肠道的隆起型或凹陷型病变更明显。 标记用色素注射于胃肠道内之后，可以作为标记在注射部位长期或短期保持，以便手术或随诊观察时能够精确地重新定位。最常用的是印度墨水。 这些色素或试剂通常单独应用，也有联合、序贯应用的报道，如亚甲蓝和Lug。l溶液联合应用于食管的内镜检查。二、碘 染 色L雌。1溶液是含碘和碘化钾的复方碘溶液。100 ml Lugol溶液中含有5 g碘单质和10 g碘化钾。正常食管的鳞状上皮中含有糖原，与Lugol溶液中的碘单质反应后呈棕色。胃柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原，不能被染色。 内镜检查时，可通过喷洒管(如PW-5L1，Olympus，Japan)向疑有病变的部位、或者自上而下地向整个食管壁均匀地喷洒L 5一3的Lugol溶液1020 ml，并将内镜进至胃的黏液湖中，将多余的碘溶液吸去。食管黏膜被迅速染色，颜色在数分钟内逐渐消退，因此需及时观察，必要时对疑有病变的区域再次染色。 正常的食管被染成棕黑色。由于柱状上皮不染色，齿状线，即鳞状上皮柱状上皮交界可以清晰地显示，有助于更明确地显示Barrett上皮向食管的延伸情况。常见于食管上段的食管胃黏膜异位也可以清晰地显示。 食管肿瘤，特别是在常规内镜下不能明确分辨性质和范围的早期食管癌或不典型增生，也呈不染色区，而且由于没有胃黏膜的橘红色，通常发白，可以清晰地显示病变，指引靶向活检，或进行内镜下黏膜切除。炎症也可造成不染色区，需通过活检鉴别。因此，对于食管不典型增生或癌症，碘染色的敏感性很高，特异性稍差，有的报道称分别为96和63。 食管白斑症则由于棘层富含糖原，被染成深棕色。 对碘过敏者不能使用Lugol溶液。Lugol溶液必须稀释后使用，较浓的，甚至5的Lugol溶液可能灼伤黏膜，特别是胃黏膜。偶可引起烧心和过敏性哮喘。有报道指出，在检查后局部喷洒5硫代硫酸钠溶液，使残留的碘单质转化为NaI，能够缓解Lugol溶液引起的刺激症状。三、亚甲蓝染色亚甲蓝又称美蓝，是一种深蓝色的澄明液体，小剂量静脉注射时可用于治疗高铁血红蛋白血症，大剂量注射时用于解救氰化物中毒。用于色素内镜时在胃肠道局部喷洒使用。 1用于肠化生的识别 亚甲蓝可被小肠或结肠的上皮吸收，不被正常的胃或食管上皮吸收。胃或食管被亚甲蓝染色后，则提示染色区域存在肠上皮化生。不典型增生、肿瘤或糜烂的上皮也可被染色。而在十二指肠内，如出现不染色的区域，则提示不染色区域存在胃上皮化生。 用亚甲蓝染色之前，需除去黏膜表面的黏液。常用10N乙酰半胱氨酸溶液20m1经冲洗管(即喷洒管)对准疑有病变处喷洒，起效需2min。然后，喷洒约20 ml的o5亚甲蓝(市售亚甲蓝注射液的浓度一般为1)。保留23min后，用大量生理盐水冲洗掉残留的亚甲蓝。肠化生黏膜可被立即染色，并保持约15min或更长的时间。 亚甲蓝被吸收后经尿液排泄，使尿液呈蓝绿色，需向患者说明。粪便也可能变色。除了N乙酰半胱氨酸有异味，可能引起味觉障碍外，N乙酰半胱氨酸和亚甲蓝的耐受性良好，以上用法未见出现临床不良事件的报道。有的研究认为，Barrett上皮吸收了亚甲蓝之后，在白光照射下可致敏，导致细胞中DNA破坏，从而有致突变的危险。但内镜学家一般认为，短期接触亚甲蓝能否导致突变值得怀疑，对接受过亚甲蓝染色内镜的患者的队列研究未发现恶变增加的现象。 亚甲蓝染色后，可以评估全胃的肠上皮化生情况(轻度显著，局限弥漫)，以及延伸至食管下端的柱状上皮的肠化生情况，并进行靶向活检。 2用于对溃疡性结肠炎的内镜监测溃疡性结肠炎有发生恶变的危险，进行内镜监测时通常需要进行有很大随机性的多块活检。Kiesslich等的临床研究表明，应用亚甲蓝染色后，在放大内镜下进行靶向活检，提高了活检发现黏膜内肿瘤性病变的阳性率。四、靛胭脂染色 靛胭脂是一种安全、价廉的食用色素。它不被吸收，积聚在黏膜表面的沟、回和凹陷处，造成增强对比的效果。进行内镜检查时，先用水冲洗黏膜表面，再用o2一o4的溶液，通过喷洒管或活检孔道直接喷洒，每次20 m1或更多。也可以在进行肠道准备前，口服含有100 mg靛胭脂粉末的酸性胶囊，但效果不如直接喷洒。应告知患者，染色后粪便中会出现蓝颜色。 靛胭脂多用于结肠。靛胭脂染色能够提高息肉的检出率，有利于检出乎坦及凹陷型的病变。Rembacken等利用色素内镜，在共1 000位患者中检出了117例平坦型病变和2例凹陷型病变。与放大内镜联合应用时，可以观察病变表面的pit pattern，有助于鉴别增生性息肉和腺瘤性息肉。 靛胭脂也可用于上消化道。与放大内镜联合应用时，有的研究认为，通过观察胃黏膜的pitpattern，可以区分贲门腺与幽门腺，识别肠上皮化生，但胃的pit pattern尚无公认的分类方法。五、冰醋酸染色 冰醋酸是五色透明的，应用15的冰醋酸溶液能够溶去覆盖在黏膜表面的黏性糖蛋白层，使黏膜表面的病变更明显，起到对比染色的效果。冰醋酸染色能够提高肠道微小病变的检出率，并可与放大内镜联合应用进行pitpattern的分析。六、尿素酚红法 酚红是pH指示剂，在pH 68时由橙黄色变为红色。与尿素配合使用时，由于幽门螺杆菌含有尿素酶，使尿素分解，而使局部pH增高，指示剂变色，所以可以在内镜下直接检测幽门螺杆菌，并观察其分布。染色前最好用黏液清除剂。用o1酚红、5尿素液直接喷洒在胃黏膜上，数分钟后阳性呈红色。阳性率可达100，特异性846。最好在检查前日服用质子泵抑制剂，使胃内pH在检查前提高到5左右，方能使该检查敏感。由于可能导致血氨增高，对肝病患者不能进行此项检查。七、其他色素内镜方法 刚果红法在用内镜观察前，需注射刺激胃酸分泌的五肽胃泌素，比较耗时，目前应用较少。 甲苯胺蓝和亚甲蓝类似，能被肿瘤组织和肠化上皮吸收，但是由于该色素不优于亚甲蓝，用量大时，会对胃及膀胱有一定的刺激性，目前应用较少。 尿素溴麝香草酚蓝法，利用尿素酚红法的类似原理，检测幽门螺杆菌。 甲酚紫(Cresyl Violet)是一种对比染料，可用于大肠pit pattern的分析，应用较少。八、胃肠道的色素标记对胃肠道的色素标记(tattooing)常用印度墨水，有时也可用亚甲蓝，但后者维持时间不长，仅适用于没有印度墨水、外科急诊手术前对病变的指示性标记。印度墨水是碳粒的混悬液，用于标记术时常用无菌生理盐水按l：10稀释，在进行了高压灭菌消毒后使用。 标记时，使用硬化治疗用内镜注射针，斜刺人黏膜中，注射0。105 m1，使黏膜下出现明显的蓝斑。注射时注意回抽，避免直接注射入血管。 用印度墨水作的标记可维持数年甚至终身。标记后不良事件的发生率很低，为o22，有过敏、局部脂肪坏死、炎性假瘤、结肠脓肿、局限性腹膜炎等。 色素内镜的历史已经超过40年，在日本应用比较普遍，在欧美应用较少。随着高分辨内镜和放大内镜等设备的发展以及内镜下黏膜切除等技术的进步，色素内镜技术得到了复兴，值得进一步地开展。 第五节 共聚焦内镜的应用进展 近年来，消化内镜检查技术有了较大的进步，包括色素内镜(chromoendoscopy)、放大内镜(magnificationendoscopy)、窄带光照内镜(narrow-band imaging)、免疫荧光内镜(immunofluorescenceendoscopy)等，以期能够早期发现胃肠道肿瘤及癌前状态，改善病人的预后。体内共聚焦激光显微内镜(confocal laserendomicroscopy)是一项最新的内镜技术，共聚焦激光内镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜检查外，还能进行共聚焦显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像，对黏膜做即时的高分辨率的组织学诊断。与其他光学技术相比，如放大内镜、染色内镜和窄波成像(narrow bandimaging，NBl)等，共聚焦激光显微内镜的优势在于它不仅可以观察上皮表层结构，而且由于可以进行断层扫描，观察黏膜深层结构。这种放大1 000倍的图像可以使内镜医师在内镜检查同时不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断，并根据组织学诊断及时采取治疗措施，避免重复的内镜检查和多次活检。一、共聚焦激光显微内镜的工作原理及过程 1共聚焦激光内镜的工作原理 激光扫描共聚焦显微镜是对光学共聚焦显微镜的改良，20世纪90年代中期，单根光纤同时充当照明点光源和检测针孔，使内镜得以小型化，应用于临床在2000年早期。在单点扫描共聚焦显微镜中以光栅模式扫描某点，测量从连续的点返回至检测器的光并将其数字化，从而构成扫描区域的图像。 共聚焦激光结肠镜由共聚焦激光显微镜安装于传统电子结肠(EC3870K，Pentax)的远端头端组合而成，其远端头端和插入镜管直径为128mm，远端头端包含一个水和气体喷嘴、两个光导束、一个辅助喷水孔道(用于局部应用对比剂)和一个28mm的工作孔道。成像平面的深度由手柄上的两个遥控按钮控制。激光内镜检查时，发射至组织表面的氩离子激光激发波长为488nm，最大激光输出功率lmW，共聚焦图像的扫描速度为08帧s(1 024X1 024像素)或16帧s(1 024X 512像素)。光学层面厚度为7pm，侧面分辨率为07tzm，观察视野为500X500m，表层下Z轴范围为0250gm，共聚焦图像可以与内镜图像同时生成。 2对比剂的应用 在使用共聚焦激光显微内镜时，为了得到高对比性的图像，需要使用荧光对比剂。在人相关的研究中，最常用的是荧光素钠(105，5一lOm)和吖啶黄(o2)。荧光素钠是一种廉价、无致突变性的荧光对比剂，常用于眼科。静脉应用荧光素钠20s后，共聚焦激光内镜检查就可以高清晰显示胃肠黏膜的细胞结构、结缔组织和血管，并可以持续30min。由于荧光素钠在全身用药后不富集于肠上皮细胞核，共聚焦图像不易观察到细胞核。荧光素钠优于盐酸吖啶黄之处在于随静脉输入而逐渐渗入黏膜全层，使成像范围从上皮表面深入至固有层(0250r,m)，从而使固有层的结缔组织基质与结肠微血管系统产生强烈对比。盐酸吖啶黄在局部喷洒数秒钟即可被吸收，可以清晰显示细胞核和细胞质，但只局限于黏膜表层(0一lOOgm)，其分布不随时间而变化，因此可以诊断上皮内瘤和癌。二者联合应用可以更清晰的显示胃肠黏膜的结构。给予荧光素钠和盐酸吖啶黄安全，患者耐受性好，无受检者发生严重或意外副作用，仅所有经静脉给予荧光素钠的患者可有一过性皮肤黄染。 3共聚焦激光显微内镜的工作过程共聚焦激光显微内镜的检查过程与常规内镜非常相似，首先肌内注射解痉剂减少胃肠道的蠕动，常规内镜检查发现可疑病灶，也可以同时应用染色内镜来探查微小或平坦型病变，染色剂不会影响显微内镜系统，也不会影响共聚焦图像。对可疑病灶，在静脉注射或局部喷洒对比剂后进行激光共聚焦扫描，根据模拟组织病理图像作出组织学诊断，并根据诊断靶向活检，常规病理学诊断确诊。靶向活检很容易做到，因为活检组织及共聚焦扫描器在常规内镜的视窗上可以看到，因此病变组织的活检准确性提高。对于黏膜内病变可以直接进行黏膜切除术(EMR)，并送病理确认。在每个扫描部位，可以得到自表层至深层的数字图像，并贮存于计算机。贮存的数字图像可以回