职业卫生技术服务机构管理办法范本

附件1：职业卫生技术服务机构业务范围划分表（2012年版）第一类： 业务范围具体业务领域工程技术人员专业要求备注煤炭采选业l 烟煤和无烟煤的开采洗选l 褐煤的开采洗选l 其他煤炭采选l 地矿类专业甲级、乙级可选；丙级不可选石油和天然气开采业l 天然原油和天然气开采l 其他石油和天然气开采l 石油工程类专业甲级、乙级可选；丙级不可选金属、非金属矿采选业和工程建筑业l 铁矿、锰矿、铬矿及其他黑色金属矿采选业l 常用有色金属、贵金属、稀有稀土金属矿采选业l 土砂石、化学矿、采盐、石棉及其他非金属矿采选业、石英砂开采及加工l 其他采矿业l 房屋工程建筑业l 土木工程建筑业l 地矿类专业l 土建类专业甲级、乙级、丙级可选冶金、建材l 黑色金属冶炼及压延加工业l 有色金属冶炼及压延加工业l 金属制品业l 非金属矿物制品业，包括水泥、石灰和石膏的制造，水泥及石膏制品制造，砖瓦、石材及其他建筑材料制造，玻璃及玻璃制品制造，陶瓷制品制造，耐火材料制品制造，石墨及其他非金属矿物制品制造l 其他冶金、建材相关业务l 材料类专业甲级、乙级、丙级可选化工、石化及医药l 石油加工、炼焦l 化学原料及化学制品制造业，包括基础化学原料、肥料、农药、涂料、油墨、颜料及类似产品、合成材料、专用化学产品（含烟花爆竹、民用爆破器材）日用化学产品等生产加工与制造l 医药制造业l 化学纤维制造业l 橡胶制品业l 塑料制品业l 废弃资源和废旧材料回收加工业l 其他化工、石化及医药相关业务l 化工与制药类专业甲级、乙级、丙级可选轻工、纺织、烟草加工制造业l 农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业l 烟草制品业l 纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业l 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业l 家具制造业l 造纸及纸制品业l 印刷业l 文教体育用品制造业、玩具制造l 工艺美术品制造、日用杂品制造、煤制品制造l 其他相关业务l 轻工纺织食品类专业甲级、乙级、丙级可选机械、设备、电器制造业l 通用设备制造业，包括锅炉及原动机制造，金属加工机械制造，起重运输设备制造，泵、阀门、压缩机及类似机械制造，轴承、齿轮、传动和驱动部件的制造，烘炉、熔炉及电炉制造，风机、衡器、包装设备等通用设备制造，通用零部件制造及机械修理，金属铸、锻加工l 专用设备制造业，包括矿山、冶金、建筑专用设备制造，化工、木材、非金属加工专用设备制造，食品、饮料、烟草及饲料生产专用设备制造，印刷、制药、日化生产专用设备制造，纺织、服装和皮革工业专用设备制造，电子和电工机械专用设备制造，农、林、牧、渔专用机械制造，医疗仪器设备及器械制造，环保、社会公共安全及其他专用设备制造l 交通运输设备制造业，包括铁路运输设备制造，汽车制造，摩托车制造，自行车制造，船舶及浮动装置制造，航空航天器制造，交通器材及其他交通运输设备制造l 电气机械及器材制造业，包括电机制造，输配电及控制设备制造，电线、电缆、光缆及电工器材制造，电池制造，家用电力器具制造，非电力家用器具制造，照明器具制造，其他电气机械及器材制造l 通信设备、计算机及其他电子设备制造业，包括通信设备制造，雷达及配套设备制造，广播电视设备制造，电子计算机制造，电子器件制造，电子元件制造，家用视听设备制造及其他电子设备制造l 仪器仪表及文化、办公用机械制造业，包括通用仪器仪表制造，专用仪器仪表制造，钟表与计时仪器制造，光学仪器及眼镜制造，文化、办公用机械制造，其他仪器仪表的制造及修理l 其他相关业务l 机械类专业l 电气信息类专业甲级、乙级、丙级可选电力、燃气及水的生产和供应业l 电力、热力的生产和供应业l 燃气生产和供应业l 水的生产和供应业（含污水处理及其再生利用）l 其他相关业务l 能源动力类专业甲级、乙级、丙级可选运输、仓储、科研、农林、公共服务业l 农、林、牧、渔业l 建筑安装业l 交通运输、仓储和邮政业（含管道运输、港口码头）l 信息传输、计算机服务和软件业l 科学研究、技术服务业l 水利、环境和公共设施管理业（含垃圾处理）l 居民服务、修理和其他服务业l 土建类、水利类、环境与安全类、交通运输类、航空航天类、武器类、农业工程类或林业工程类专业甲级、乙级、丙级可选第二类： 业务范围具体业务领域工程技术人员专业要求备注核电站、大型辐照装置和中、高能加速器l 核电站l 大型辐照装置l 中、高能加速器（大于等于50MeV）l 核工程与核技术l 核物理l 放射医学甲级必选；乙级不可选；丙级不可选核燃料循环l 铀矿开采l 铀矿水冶l 铀的浓缩和转化l 燃料制造 l 反应堆运行l 燃料后处理l 核燃料循环研究l 其他l 核工程与核技术l 核物理l 放射医学甲级必选；乙级不可选；丙级不可选核技术工业应用l 工业辐照（大型辐照装置除外）l 工业探伤l 发光涂料工业l 放射性同位素生产l 测井l 加速器运行（大于等于50MeV的中、高能加速器除外）l 人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统l 其它 l 核物理l 放射医学甲级必选；乙级必选；丙级不可选其他类：可根据实际工作需要，双方协商确定，开展职业卫生技术服务活动。说明：1.职业卫生技术服务机构资质证书业务范围按本表对照和认定。2.甲级机构申请第一类的，至少应申请3项业务范围；申请第二类的，应申请全部3项业务范围。3.乙级机构申请第一类（不含煤炭采选业）的，至少应申请2项业务范围，申请第二类的，只能申请核技术工业应用一项业务范围。乙级机构申请业务范围为第一类中煤炭采选业的，应当报所在地煤矿安全监察分局初审合格后，报省级煤矿安全监察局进行资质认可。 4.丙级机构只可申请第一类（不含煤炭采选业、石油和天然气开采业）中的业务范围，且不得多于2项。5.本表所列专业参考教育部1998至2004年公布的全国普通高等学校工科类本科专业目录一级学科名称进行编制。工程技术人员的专业能力可通过普通高等学校学历证书、中级以上专业技术职称或学术专著、科研论文、科技发明、科技进步奖等从业经历证明材料认定。附件2： 职业病危害因素检测项目（甲、乙、丙级）序号检测项目条件要求一化学有害因素（一）金属类1锑及其化合物2钡及其化合物3铍及其化合物4铋及其化合物5镉及其化合物6钙及其化合物7铬及其化合物8钴及其化合物9铜及其化合物10铅及其化合物11锂及其化合物12镁及其化合物13锰及其化合物14汞及其化合物15钼及其化合物16镍及其化合物17钾及其化合物18钠及其化合物19锶及其化合物20钽及其化合物21铊及其化合物22锡及其化合物23钨及其化合物24钒及其化合物25锌及其化合物26锆及其化合物27铟及其化合物28钇及其化合物（二）非金属类29硼及其化合物30无机含碳化合物31无机含氮化合物32无机含磷化合物33砷及其化合物34氧化物35硫化物36硒及其化合物37碲及其化合物38氟及其化合物39氯及其化合物40碘及其化合物（三）有机类41烷烃类化合物42烯烃类化合物43混合烃类化合物44脂环烃类化合物45芳香烃类化合物46多苯类化合物47多环芳烃类化合物48卤代烷烃类化合物49卤代不饱和烃类化合物50卤代芳香烃类化合物51醇类化合物52硫醇类化合物53烷氧基乙醇类化合物54酚类化合物55脂肪族醚类化合物56苯基醚类化合物57醇醚类化合物58脂肪族醛类化合物59脂肪族酮类化合物60酯环酮和芳香族酮类化合物61醌类化合物62环氧化合物63羧酸类化合物64酸酐类化合物65酰基卤类化合物66酰胺类化合物67饱和脂肪族酯类化合物68不饱和脂肪族酯类化合物69卤代脂肪族酯类化合物70芳香族酯类化合物71异氰酸酯类化合物72腈类化合物73脂肪族胺类化合物74乙醇胺类化合物75肼类化合物76芳香族胺类化合物77硝基烷烃类化合物78芳香族硝基化合物79杂环化合物80有机物定性（四）农药类81有机磷农药82有机氯农药83有机氮农药（五）其他化合物84药物类化合物85炸药类化合物86生物类化合物（六）粉尘类87总粉尘88呼吸性粉尘89粉尘中游离二氧化硅90粉尘分散度91石棉纤维二物理有害因素92高温93高气压94低气压95手传振动96噪声97照度98紫外辐射99高频电磁场100超高频辐射101微波辐射102工频电场103激光辐射104通风（风速、风量、风压）说明：为重点检测项目；为一般检测项目。附件3：实验室检验及现场检测设备目录（甲级）序号设备名称数量（台/件）一采样设备15L/min30L/min采样器（包括防爆）10（5）21L/min 5L/min采样器（包括防爆）20（10）301L/min采样器（包括防爆）20（10）4各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等）15（每种）5压力计26温、湿度计27流量计2二现场检测设备8热球式风速仪29辐射热计210通风干湿球温度计211黑球、湿球温度计212个体噪声剂量计（包括防爆）10（4）13倍频程声级计（包括防爆）2（1）14手传振动测定仪115照度计216电磁场测定仪（含高频、超高频、工频及微波等频段）117紫外线测定仪118烟尘浓度测试仪219不分光红外线分析仪120皮托管2三实验室检测设备21分析天平(1/1000）122分析天平(1/10000)123分析天平(1/）124去湿机125普通冰箱326低温冰箱(-20)127样品消化装置128样品混匀装置129磁力搅拌器130超声波清洗器131恒温水浴箱132离心机133高温炉134干燥箱135红外线干燥箱136白金坩埚537普通坩埚538玛瑙研钵139生物显微镜140相差显微镜141分散度测定器142酸度计143分光光度计144原子吸收分光光度计145原子荧光分光光度计146高效液相色谱仪147离子色谱仪148气相色谱-质谱联用仪149气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD）2附件4:实验室检验及现场检测设备目录（乙级）序号设备名称数量（台/件）一采样设备15L/min30L/min采样器（包括防爆）10（5）21L/min 5L/min采样器（包括防爆）10（5）301L/min采样器（包括防爆）10（5）4各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等）15（每种）5压力计26温、湿度计27流量计2二现场检测设备8热球式风速仪29辐射热计210通风干湿球温度计211黑球、湿球温度计212个体噪声剂量计（包括防爆）5（2）13倍频程声级计（包括防爆）2（1）14手传振动测定仪115照度计116电磁场测定仪（含高频、超高频及微波等频段）117紫外线测定仪118烟尘浓度测试仪119不分光红外线分析仪120皮托管1三实验室检测设备21分析天平(1/1000）122分析天平(1/10000)123分析天平(1/）124去湿机125普通冰箱226低温冰箱(-20)127样品消化装置128样品混匀装置129磁力搅拌器130超声波清洗器131恒温水浴箱132离心机/33高温炉134干燥箱135红外线干燥箱136白金坩埚537普通坩埚538玛瑙研钵139生物显微镜/40相差显微镜141分散度测定器/42酸度计143分光光度计144原子吸收分光光度计145原子荧光分光光度计146高效液相色谱仪/47离子色谱仪/48气相色谱-质谱联用仪/49气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD）1说明：“/”为不作要求。附件5：实验室检验及现场检测设备目录（丙级）序号设备名称数量（台/件）一采样设备505L/min30L/min采样器（包括防爆）5511L/min 5L/min采样器（包括防爆）55201L/min采样器（包括防爆）553各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等）10（每种）54压力计255温、湿度计256流量计2二现场检测设备57热球式风速仪258辐射热计259通风干湿球温度计260黑球、湿球温度计261个体噪声剂量计（包括防爆）262倍频程声级计（包括防爆）163手传振动测定仪164照度计165电磁场测定仪（含高频、超高频及微波等频段）166紫外线测定仪167烟尘浓度测试仪168不分光红外线分析仪169皮托管1三实验室检测设备70分析天平(1/1000）171分析天平(1/10000)172分析天平(1/）173去湿机174普通冰箱175低温冰箱(-20)176样品消化装置177样品混匀装置178磁力搅拌器179超声波清洗器180恒温水浴箱181离心机/82高温炉183干燥箱184红外线干燥箱185白金坩埚286普通坩埚287玛瑙研钵188生物显微镜/89相差显微镜190分散度测定器/91酸度计192分光光度计193原子吸收分光光度计194原子荧光分光光度计195高效液相色谱仪/96离子色谱仪/97气相色谱-质谱联用仪/98气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD）1说明：“/”为不作要求。附件6：放射卫生防护检测仪器设备目录（甲级）序号设备名称数量（台）1X、射线测量仪22环境X、剂量率仪23、表面污染监测仪24中子测量装置15高剂量率测量仪16氡测量仪17空气采样装置18灰化装置19能谱仪110热释光或光致发光测量装置111*固体径迹探测系统112*低本底、测量仪113*低本底能谱仪114*低本底液闪测量仪1说明：带*号者允许与其他单位共享。附件7：放射卫生防护检测项目（甲级）类别检测项目备注条件要求序号名称非医用辐射设备及场所检测1工业射线探伤放射防护检测X、和中子等射线探伤2人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测3非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器）4含密封源仪表放射防护检测5密封放射源及密封放射源容器放射防护检测6非密封放射性物质放射防护检测7中子工作场所放射防护检测8X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测9其他放射工作场所放射防护检测核设施与辐照装置等大型设施工作场所辐射防护10核电站放射防护检测11核燃料循环工作场所放射防护检测包括铀矿开采、铀矿水冶、铀的浓缩和转工化、燃料制造、反应堆、燃料后处理、核燃料循环研究等工作场所12大型辐照装置放射防护检测13中、高能加速器放射防护检测大于等于50MeV工作场所放射性核素分析14放射性核素分析15放射性核素分析16放射性核素分析17总放射性分析18总放射性分析19氡及其子体检测20放射性气溶胶检测说明：为重点检测项目；为一般检测项目附件8：放射卫生防护检测仪器设备目录（乙级）序号设备名称数量（台）1X、射线测量仪12环境X、剂量率仪13、表面污染监测仪14中子测量装置15高剂量率测量仪16氡测量仪17空气采样装置18灰化装置19*能谱仪110热释光或光致发光测量装置1说明：带*号者允许与其他单位共享。附件9：放射卫生防护检测项目（乙级）类别检测项目备注条件要求序号名称非医用辐射设备及场所检测1工业射线探伤放射防护检测X、和中子等射线探伤2人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测3非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器）4含密封源仪表放射防护检测5密封放射源及密封放射源容器放射防护检测6非密封放射性物质放射防护检测7中子工作场所放射防护检测8X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测9其他放射工作场所放射防护检测工作场所放射性核素分析10放射性核素分析11放射性核素分析12放射性核素分析13总放射性分析14总放射性分析15氡及其子体检测16放射性气溶胶检测说明：为重点检测项目；为一般检测项目。附件10：职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。5“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。6呈报申请表时，须提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明或者名称预先核准通知书；（3）注册资金和固定资产的验资证明；（4）工作场所产权证明或者租赁合同；（5）机构资质证明材料；（6）职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；（7）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；（8）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；（9）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；（10）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告；（11）法律、法规规定的其他文件、资料。7本申请表一式二份。职业卫生技术服务机构承诺声明本机构自愿申请职业卫生技术服务机构资质，并做如下承诺：一、认真遵守国家相关法律、法规、规章及我省对安全生产检测检验工作的有关管理规定，依法从事职业危害检测活动。二、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业危害检测资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业危害检测活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的职业危害检测结果承担法律责任。法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日申请单位名称注册地址单位性质法定代表人成立日期注册资金万元固定资产万元联系人职 务联系电话传 真通迅地址邮政编码申请资质等级申请技术服务业务范围申请材料 1.申请单位简介； 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； 3.注册资金和固定资产的验资证明； 4.工作场所产权证明或者租赁合同； 5.机构资质证明材料； 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； 7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； 8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； 9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； 10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日申请材料基本要求申请材料应当符合以下基本要求：1.申请单位简介内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。2.法人资格证明材料（复印件）申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。3注册资金和固定资产的验资证明（复印件）申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。4工作场所产权证明或者租赁合同申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。5机构资质证明材料申请单位应当提交已获得的职业卫生技术服务机构资质证书正、副本复印件。6职业卫生技术服务质量管理体系文件申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、程序文件、作业指导书的封面和目录。7专业技术人员材料（1）专职技术人员汇总表，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：序号姓名性别出生年月学历所学专业职务/职称岗位工作年限培训合格证书编号注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）。（4）专职技术人员需要填写下表：专职技术人员简历表姓 名性别出生日期现住址电话E-Mail手机培训合格证书编号技术职称等 级公民身份号码毕业院校毕业时间所学专业最终学历专业能力认定方式专业能力证明材料学习及工作简历：签字： 年 月 日从业机构确认意见（盖章） 年 月 日注：1.专职技术人员应全部填写；2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。8拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级在职业卫生技术服务机构资质申请表中相应栏目中填写。9证明具有相应业务能力的文件、资料指有关实验室资质和业务能力的证明文件：（1）甲级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表；（2）计量认证证书及证书附表（复印件）；（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：序号仪器设备名称型号生产厂家购买日期精密度或不确定度用途数量最近检定日期检定周期状态设备原值（5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。10职业卫生技术服务总结报告包括以下内容：（1）近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况，存在的问题；（2）职业卫生技术服务质量管理体系运行情况（包括内审、管理评审、质量控制等）；（3）近年建设项目职业病危害评价项目清单；（4）近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。11.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册，刻录成电子光盘，一并提交。附件11:安全生产监督管理部门审核意见申请单位名称单位性质申请技术服务业务范围申请资质等级序号审查内容审查结果备注1提交的申请材料是否符合要求是 否2是否具有独立法人资格是 否3注册资金、固定资产是否满足条件是 否4是否已取得职业卫生技术服务机构资质是 否5工作场所面积是否符合要求是 否6经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求是 否7是否有专职技术负责人和质量控制负责人，技术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求是 否8是否通过实验室计量认证是 否9是否有违法行为记录是 否审核意见： 审查部门（盖章） 年 月 日附件12：编号: 职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表申请单位： （公章）法定代表人： 填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5呈报申请表时，须提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书正副本影印件；（2）专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；（3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；（4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。6本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联 系 人联系电话传 真通迅地址邮政编码资质证书编号申请增加业务范围提交材料： 1.职业卫生技术服务机构资质证书正副本影印件； 2.专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明； 3.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； 4.申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附件13：编号: 职业卫生技术服务机构资质变更申请表申请单位： （公章）法定代表人： 填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。3“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。4呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书原件；（2）当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；（3）单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）。5本申请表一式二份。单位名称单位性质注册地址法定代表人联 系 人联系电话传 真通讯地址邮政编码资质证书编号变更日期年 月 日变更事项项目变更前变更后单位名称注册地址法定代表人其他事项申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日附件14：编号: 职业卫生技术服务机构资质延续申请表申请单位： （公章）法定代表人： 填表日期：国家安全生产监督管理总局制填写说明1本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门。2文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。4“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。5呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）职业卫生技术服务机构资质证书正、副本影印件；（2）申请单位简介；（3）法人资格证明材料（复印件）；（4）现行职业卫生技术服务质量管理文件；（5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人