课件：骨代谢紊乱试验诊断.ppt

肾脏疾病的试验诊断,中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室,赵敏,骨代谢紊乱的实验诊断,中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室,田素飞,一、骨代谢概论, 骨的成分 骨代谢 骨代谢调节 骨代谢激素,骨的成分,胶原蛋白质像钢筋，羟基磷灰石像钢筋间隙中的混凝土，骨钙素像混凝土的粘合剂。,骨的组成 骨组织是由骨组织细胞和骨基质组成。 骨组织细胞包括：成骨细胞和破骨细胞 成骨细胞的主要功能是生成骨组织的纤维和有机基质。 破骨细胞的功能则是破坏并吸收分解的骨组织 骨基质主要由胶原蛋白质及羟基磷灰石结晶构成，还有由 成骨细胞合成的非胶原蛋白骨钙素，它对羟磷灰石有高 亲和力,骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。 骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。,骨代谢,骨代谢,骨形成,骨吸收,动态平衡,骨碱性磷酸酶 骨钙素 型胶原羧基前肽,抗酒石酸酸性磷酸酶 吡啶酚和脱氧吡啶酚 型胶原羧基末端肽 尿羟脯氨酸和羟赖氨酸糖苷,骨矿物质（钙、磷和镁）,激素调节（活性维生素D3、PTH和降钙素）及局部调节因子（骨钙素、碱性磷酸酶、BMP和PTH-rP等）,1,25（OH）2D3 促进钙的吸收利用。 甲状旁腺激素（ parathyroidhormone, PTH）使骨代谢活跃，促进骨吸收 降钙素（ calcitonin, CT） 由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。,骨代谢激素,二、骨代谢紊乱的常用实验检测,（一）钙磷镁检测及临床意义 （二）骨代谢激素检测及临床意义 （三）骨代谢标志物的检测,检测项目 检测方法 参考区间（mmol/L） 血清总钙测定 邻甲酚酞络合酮法 成人 2.102.55 （TCa2+） 儿童 2.202.70 血清游离钙测定 离子选择性电极法 成人 1.161.32 （离子钙） （ISE） 儿童 1.201.38,血钙检测及临床意义-1,血钙测定,（一）血清钙磷镁检测及临床意义,（一）血清钙磷镁检测及临床意义,1.低钙血症（hypocalcemia） 病因: 慢性肾功能衰竭 甲状旁腺功能减退 维生素D缺乏 电解质代谢紊乱,血钙检测及临床意义-2,2.高钙血症（hypocalcemia） 病因: 甲状旁腺功能亢进 多发骨髓瘤 骨折愈合期 恶性肿瘤或肿瘤转移,血钙检测及临床意义-3,血清磷测定 检测方法 参考区间（血清，mmol/L） 磷钼酸还原法 成人 0.871.45 （我国推荐的常规方法） 儿童 1.151.78,血磷检测及临床意义-1,1.低磷血症（hypophosphoremia） 常见的低磷血症病因有： 维生素D缺乏 甲状旁腺功能亢进 Addison病 抗维生素D性佝偻病,血磷检测及临床意义-2,2.高磷血症（hyperphosphoremia） 引起高磷血症的常见原因有： 维生素D中毒 甲状腺功能减低 多发性骨髓瘤 肾功能不全 糖尿病,血磷检测及临床意义-3,CaP=30-40（以mg/dl为单位） CaP40 钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 CaP35 妨碍骨组织钙化，可发生佝偻病或 软骨病,血磷、血钙浓度的关系,血清镁测定 检测方法 参考区间（血清，mmol/L） 分光光度法 成人 0.801.20 原子吸收光谱法 （参考方法）,血镁检测及临床意义-1,1. 低镁血症（hypomagnesemia） 临床镁缺乏非常普遍 镁缺乏通常因胃肠道及肾脏的丢失 胃肠道丢失 严重呕吐、慢性腹泻、肠瘘 肾脏丢失 肾功能不全多尿期,2. 高镁血症（hypermagnesemia） 临床较少见 病因 肾功能衰竭少尿和无尿期，多发骨髓瘤，严重脱水等,血镁检测及临床意义-2,1. 甲状旁腺激素（PTH）测定 电化学发光法：0.51.9 pmol/L 免疫化学发光法：110 pmol/L,PTH合成和分泌受细胞外Ca2+浓度负反馈 甲状旁腺功能亢进时PTH升高 甲状旁腺功能减退时PTH降低,临床意义,（二）骨代谢激素检测及临床意义,2、 1,25-(OH)2-D3的测定 高效液相色谱法（HPLC） 血清1,25-(OH)2-D3 40160 pmol/L 血清25-(OH)2-D3 35150 pmol/L,维生素D缺乏可使儿童患佝偻病，成人患骨软化病 25-羟维生素D水平为人体内营养状态评定的最佳标准 1，25(OH)2D3的测定用于老年性骨质疏松的诊断和治疗,临床意义,（二）骨代谢激素检测及临床意义,2019/8/20,19,可编辑,3.血清降钙素测定 免疫化学发光法 男性 0.5613.4 pmol/L 女性 0.562.8 pmol/L,临床意义,降钙素分泌增加时诊断甲状腺髓样癌（C细胞癌） 重要标志物之一,（二）骨代谢激素检测及临床意义,骨形成标志物 骨钙素（osteocalcin） 骨碱性磷酸酶 型胶原前肽,骨吸收标志物 抗酒石酸酸性磷酸酶 尿羟脯氨酸 型胶原交联降解产物,（三）骨代谢标志物的检测,I 型前胶原羧基端前肽 （PICP） I 型前胶原氨基端前肽 （PINP）,脱氧吡啶酚（D-pyr） 吡啶酚（Pyr） 型胶原交联C末端肽（CTX） 型胶原交联N末端肽（NTX）,1、碱性磷酸酶（ALP）：ALP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，同功酶B-ALP占TALP的50，由成骨细胞分泌，成骨时升高。 骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。 绝经后妇女骨质疏松症约60%骨ALP升高， 老年骨质疏松症形成缓慢，ALP变化不显著,骨形成标志物的检测及临床意义-1,2、骨钙素N-MID（ostcocalcin）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌。通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。,骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性 骨炎等，血清骨钙素 上升。 老年性骨质疏松症可轻度升高。 绝经后骨质疏松升高明显，雌激素治疗2-8周后骨 钙素下降50%以上。,骨形成标志物的检测及临床意义-2,3、 血清I型前胶原羧基端前肽（PICP） 血清I型前胶原氨基端前肽（PINP） 型胶原是骨组织中唯一的胶原,占骨基质有机成分的90%以上。 成骨细胞先合成型前胶原，骨沉积后为型胶原。 PICP是反映骨形成及反映型胶原合成速率的特异性指标,PICP与骨形成呈正相关： 畸形性骨炎、骨肿瘤、儿童发育期、妊娠后期PICP升高 老年性骨质疏松症PICP变化不显著。,骨形成标志物的检测及临床意义-3,-CrossLaps ( 胶原特殊序列)临床应用 -CTX (I型胶原羧基端肽),是I型胶原降解所特异的产物； 反映破骨细胞的活性 增高反映了骨吸收程度的增加，骨质流失的增加，多见于骨质疏松症，Pagets病（变形性骨病）。 用于检测骨质疏松症或其他骨疾病的抗吸收治疗疗效。 是目前国际上公认的代表骨吸收的标志物,骨吸收标志物的检测及临床意义,三、常见骨代谢紊乱疾病的实验诊断, 代谢性骨病是多种原因引起的以骨代谢紊乱为 主要特征的骨疾病 常见疾病是骨质疏松症和骨软化症和佝偻病。,骨质疏松症的 发病率已在世 界常见多发病 中跃居到第七位！,原发性骨质疏松症 随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I型或称为绝经后骨质疏松症 一般发生在绝经后5-10年内 II型老年性骨质疏松症： 指老人70岁后发生的骨质疏松 继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 特发性骨质疏松症： 多见于青少年， 一般伴有遗传病史, 女性多见(女性哺 乳和妊娠期所致的骨质疏松往往也归入此类骨质疏松症),骨质疏松症分类和分型,X线检查 骨密度（BMD）测定 诊断骨质疏松的“金标准” 钙、镁、磷检测 骨代谢标志物（吸收、合成、转换）检测 -Crosslaps （I型胶原羧基端肽特殊序列 -胶原降解产物） total P1NP （总I型胶原氨基端前肽） N-MID Osteocalcin （ N 端骨钙素 ） 25-OH维生素D3 其它指标检测 甲状旁腺素、睾酮、雌二醇、性激素结合球蛋白 尿吡啶啉、骨碱性磷酸酶,骨质疏松症的诊断方法, 新形成的骨基质（类骨质或骨样组织）不能正常地完成骨矿化的一种代谢性骨病 临床表现 儿童-表现为佝偻病 成年人-骨质软化症 骨软化，骨痛、畸形和骨折 实验室检查,血钙正常或下降，血磷下降更明显。血清（Ca）.（P）乘积明显低于正常 尿钙减少；尿磷可正常或升高 血ALP升高， ALP同工酶示骨源性ALP比例增多 血PTH多升高 活性维生素D降低,佝偻病和骨质软化症,又称畸形性骨炎或Pagets病 发病机理 为骨重建异常所致的临床综合症，临床特点是过多的 破骨细胞失控后引起高速骨溶解，导致成骨细胞增多 和骨形成过多，生成的骨组织脆弱。 可能有遗传易感性。 临床表现 取决于骨骼受侵袭的部位，颅骨、股骨、骨 盆和脊椎是最常受累部位。 实验室检查 血清ALP、B-ALP增高 尿脱氧吡啶酚、羟脯氨酸增高 血Ca、P、Mg和PTH多正常（大面积稳定的Pagets 病血钙可明显升高）,变形性骨炎,（一）分类 1.纤维性骨炎 2.铝相关性骨病 3.混合型骨营养不良 （二）骨代谢实验诊断指标 血钙、磷的检查 碱性磷酸酶活性：晚期纤维性骨炎时显著增高。 1，25(OH)2D3水平：水平下降提示维生素D缺乏。 血甲状旁腺素：纤维性骨炎增高。 血浆铝含量：铝中毒相关性疾病时显著增高。 去铁胺试验：诊断铝中毒相关性疾病的可靠指标。,肾性骨病,病例分析 【病史】 李某，男，72岁，退休干部。主述腰背部疼痛，四肢无力并时 常有麻木感，行动不便，夜间经常抽筋，精神倦怠，食欲不振， 记忆力减退。其它情况良好，无服药史。 【实验室检查】 检测项目（血浆） 检测结果 参考区间 Cr(molL) 87 75120 Urea(mmolL) 5.3 3.07.0 Na+(mmolL) 141 135145 K+ (mm01L) 4.1 3.54.5 Ca2(mmolL) 2.05 2.12.55 pi (mmolL) 0.49 0.871.45 Alb(gL) 44 3552 ALP(UL) 214 2190 1,25-(OH)2-D3（pmol/L） 35 40160 【影像检查】盆骨粗糙小梁形成和骨密度减低的改变。多区域活性增加。,【病案讨论】 1.结合患者的病史和生化检测结果初步判断： 患者有低钙血症和低磷血症。 2.血浆ALP活性显著增加，患者无肝病史，并且结合 骨症状判断升高的ALP可能是骨源性的。 3.生化指标未显示肾功能的损害。 4