课件：吉勇神外液体方案.ppt

神经外科围麻醉期液体管理方案,吉勇,在手术麻醉过程中，选择何种液体及选择多少是我们每天要面临的问题。,基础知识 神经外科围麻醉期临床液体管理方案 神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理方案,第一部分 基础知识,围麻醉期液体管理的目标,维持机体有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡,神经外科围麻醉期液体管理的目标,稳定血流动力学和脑灌注压 减轻或预防脑水肿,血浆的渗透浓度和渗透压,血浆 的总渗透浓度约295mOsm/L， 产生的渗透压为295 19.3=5698mmHg， 晶体渗透压为293.7mOsm/L或5673mmHg， 胶体渗透压为1.3mOsm/L或25mmHg,溶液的渗透浓度,0.9%NaCl溶液含有9g/L的NaCl， 9 g/L 58.5 g/mol = 0.154 mol/L= 154mmol/L 154 mmol/L 2=308 mOsm /L 0.9%NaCl溶液实际渗透浓度为286 mOsm /L 乳酸钠林格液的实际渗透浓度为255 mOsm /L,水在毛细血管与组织间的移动,小动脉,淋巴系统回收,小静脉,组织间隙,体液在毛细血管内外的移动与毛细血管壁两侧的静水压梯度减去渗透压梯度成正比,毛细血管,人体每分钟约有3/4血浆总量与组织间液进行交流,水在毛细血管与外周组织之间的移动,外周组织（肌肉、肠、肺等），毛细血管内皮的孔径为65埃，对水、小分子及离子自由通过，但如蛋白等大分子则不能自由通透。 围麻醉期输注大量晶体液后，外周组织易形成凹陷性水肿 间隙组织相容性好的部位易发生水肿，比如脸和眼睑,水在毛细血管与脑组织之间的移动,人全脑细胞外间隙的平均值约占全脑的5% 血脑屏障：在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障 ，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散 水通过此屏障很快，其半平衡期为3分钟，钠的半平衡期为14小时，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血脑屏障之外 胶体渗透压的改变对脑水含量的影响很小,液体静态动力（容量效力）的比较,贺斯6%/贺斯10 100/145%/4h,5白蛋白/6右旋糖60 100/ 6h,明胶 70%/ 1-2h,林格氏液 30/NO,液体的动态动力,清醒状态下，输入等渗液体，扩容效应有限且短暂，很快通过尿液消除（一室模型） 在全身麻醉下，输入等渗液体，液体潴留中央室增加尿量减少（二 室模型） 对于失血患者，输入的等张液体存留在血管内增加，时间延长（二 室模型） 手术和创伤通过应激及内分泌途径影响液体动力学，使液体消除减少，易向外周室转运（二室模型） 输入低渗或高渗液体，组织间液和细胞内液、脑毛细血管与脑组织间液交流增加（三室模型）,第二部分 神经外科围麻醉期临床液体管理方案,围麻醉期液体管理组成,生理需要量 术前额外缺失量 术中额外损失量 血容丢失量 第三间隙丢失量 术野蒸发量 补偿性扩容量：麻醉后血管扩张(5-7ml/kg)。,生理需要量的补充,对不能正常进食的病人维持基本能量代谢 所需水、电解质、及糖的供给。 液体 能量 第一个10公斤 ：4ml/kg/h 4kcal/kg/h 第二个10公斤 ：2ml/kg/h 2kcal/kg/h 其余公斤体重 ： 1ml/kg/h 1kcal/kg/h,生理需要的能量消耗,隐性失水：蒸发1ml水时消耗2kcal 能量 尿液丢失：丢失1ml水时消耗1.5kcal能量 氧化内生水：产生1ml水时消耗6kcal能量,举例说明,70公斤手术病人(术前无额外丢失)，禁食8小时，手术时间4小时，出血量2000ml，尿量适中。,生理需要量的补充,生理需要量=术前禁食+术中 104+102+(70-20)1(8+4) =110 (8+4) =880+440 =1320ml,生理需要量的能耗,能量：1320kcal 隐性失水：1320 2=660ml 尿液丢失： 1320 1.5=880ml 氧化内生水： 1320 6=220ml 维持性液体治疗：660+880-220=1320ml,神外病人的特殊考虑,对于术前存在明显脑水肿的病人，术前禁食部分可以不予补充 脑组织间隙结构的破坏，组织相容性增加，脑组织内易形成水肿 对于术前脱水严重的病人，应以维持循环和脑灌注为标准,第三间隙和术野蒸发量 的补充,根据手术大小和创伤程度 一般手术： 34ml/kg/h 中等手术: 56ml/kg/h 较大手术: 810ml/kg/h 神经外科手术 ： 常忽略不记,血容量的补充,必须维持100%正常的有效血容量 血容量是维持血液动力学平稳、保障组织氧合和内环境稳定的关键因素,容量治疗的液体选择,晶体液与胶体液同时合用，优于单纯使用晶体或胶体液 对于大部分病人，如果全部选择胶体液补充血容量，病人预后和死亡率差 为了维持良好的灌注、增加间质液容量、促进淋巴回流和间质白蛋白转移入血，容量治疗应选择一定量的晶体,容量治疗的液体选择,晶、胶比 的选择：12：1 对于存在脑水肿及颅内高压的神经外科患者， 重要的不是晶胶比的多少，而是用于补充血容量的晶体液的总量 晶体 胶体 出血1000ml 750 750 出血10000ml 7500 7500,第三间隙和术野蒸发量 的补充,中等手术 = 70 64 = 1680 ml 神经外科手术常忽略不记,2019/8/20,27,可编辑,血容量的补充,2000ml血容量的补充 = 1500ml胶体+1500ml晶体液 对于任何病人胶体液用量也应低于2000ml,容量治疗时全身水肿和脑水肿的关系,当血浆胶体渗透压下降50%时： 对健康脑组织不增加脑水肿 对血脑屏障破坏脑组织尚无定论 此病人有1500ml晶体液用于容量治疗，血管内分布约为500ml，血管外分布约为1000ml，血浆胶体渗透压最少为：25 （5-0.5）5=22.25 mmHg,围手术期液体总量,中等手术总量 =(1320+1680+1500)ml晶体 +1500ml胶体 =4500ml晶体+1500ml胶体 神经外科病人总量 =(440+1500)ml晶体 +1500ml胶体 =1940ml晶体+1500ml胶体+术前脱水导致血容减少的量,血脑屏障破坏与液体管理,血脑屏障破坏的原因 在血脑屏障严重破坏的脑区，渗透或张力梯度完全消失，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，使血管与脑组织间隙间无法维持正常的渗透或张力梯度，从而加重脑水肿。 在血脑屏障轻度破坏的脑区，其功能可能变得与外周组织相似，BBB对离子的通透性增加，而对高分子胶体并不通透，因此胶体渗透压的下降会加重局部脑水肿。,血脑屏障破坏与液体管理,目前对此类病人血容量的补充采用何种晶胶比没有定论 动物实验研究发现，胶体液与晶体液相比，可以使脑梗死体积缩小，并使神经状态发生改善。 因此我们建议对血脑屏障破坏患者进行容量补充时应以胶体液为主。,血脑屏障破坏与液体管理,使用高渗溶液后，可使液体从BBB完整部位移出脑组织，但并不能使损伤部位或周围临近部位的脑水含量降低。 高渗溶液（甘露醇或高渗盐水）可能并不能减轻BBB损害区域脑水肿的程度，但由于其能使远离损伤部位的脑水含量降低，从而减轻与损伤有关的ICP增高。,血脑屏障破坏与液体管理,适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑灌注压 液体选择胶体和等渗晶体液，禁用低渗液 限制使用含糖溶液，以免加重神经元的损害,脑水肿和颅内高压病人的液体管理,应适当限制输入水量，输入水分过多容易加重脑水肿。术前过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水，应注意补充 限制输入葡萄糖溶液，因其在细胞外液与脑细胞之间形成渗透压梯度，使水分进入脑细胞，造成水中毒，使颅内压增高 禁用右旋糖酐，它使未损伤的脑组织水分增多、颅内压增高；在损伤的脑组织中右旋糖酐溢至细胞间液，加重脑水肿。,第三部分 神经外科水、电解质代谢紊乱病人的液体管理,低渗性（低钠性） 脑盐耗综合症(CSW) 抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH) 高渗性（高钠性） 尿崩症,脑盐耗综合症(CSW),病因 脑血管疾病、颅脑损伤、颅脑肿瘤及颈髓损伤等 CSW在脑血管疾病中的发生率依次为SAH（17.5%）、小脑出血（15.4%）、脑干出血（8.0%）、基底核区脑出血（7.1%）,脑盐耗综合症(CSW),机理 蛛网膜下腔(脑)出血利钠肽异常增高排钠排水 CSWS患者的血浆利钠肽(BNP)和心房利钠肽(ANP) 增高与低钠水平明显相关,脑盐耗综合症(CSW),临床特征 低血钠、低血容和高尿钠浓度(50mmol/L)三联症 多数出现在脑血管病急性期的3-14 小时,脑盐耗综合症(CSW),诊断 有中枢神经系统疾病存在 血清钠20mmol/L 尿渗透压血浆渗透压 尿量1800ml/d 低血容量 全身脱水表现,脑盐耗综合症(CSW),治疗 输入含钠液恢复血容量 缓慢恢复血钠水平( 2mmol/L.h) 纠正CSW可以防止SAH后脑血管痉 挛和脑梗塞的发生,抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH),病因：颅脑损伤、颈髓损伤、脑血管疾病及颅脑肿瘤等 机理：颅脑损伤 ADH 水重吸收尿量水潴留低钠血症,抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH),临床特征 症状与血清钠浓度密切相关 往往出现于伤后、术后数天,抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH),诊断 低血钠 （ 130mmol/L) 低血渗 ( 270mOsm/kg.H2O) 高尿钠 高容量 高尿渗 血浆ADH,抗利尿激素异常分泌综合症(SIADH),治疗 限水（每天 1000ml) 必要时给予高张盐、速尿 缓慢恢复血钠水平( 2mmol/L.h),CSW和SIADH的鉴别诊断,尿崩症,病因 鞍区垂体及颅咽管手术、颅脑损伤、脑血管疾病等 机理 下丘脑、垂体后叶受损 ADH 水再吸收障碍高钠脱水,尿崩症,临床特征 主要表现为多尿、烦渴和多饮 24小时尿量可多达510L，甚至更多 诊断 尿量 4L/日 高钠血症 尿比重 1.002 血浆渗透压 300mOsm/L 尿渗透压 150mOsm/L,尿崩症,治疗 恢复血钠，出入量平衡防止液体超负荷 每小时量=维持量+前1小时尿量的3/4 必要时葡萄糖+0.45%生理盐水,围麻醉期液体管理的监测,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率 血压 电解质,Frank-Starling曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度 中心静脉压 PCW