课件：脊柱及腰椎疾病的诊断.ppt

脊柱MRI与腰痛诊断,概 述,一、 适应证 1 椎管内各种病变 2 椎体病变 3 椎间盘病变,概 述,MRI信号来源：椎体 骨髓中的水、脂肪、血流产生。信号强度 主要与骨髓内脂肪含量有关。T1WI高信 号；T2WI呈中等信号并可见低信号骨小 梁。椎体边缘、附件骨皮质T1WI和T2WI 均呈低信号。 随着年龄增长，骨髓内脂肪含量增多呈局 限或弥漫高信号。,概 述,MRI信号来源：椎间盘 椎间盘由髓核和纤维环构成， T1WI呈较 低信号， T2WI除周边纤维环外，均呈高 信号，反映其含水量。后纵韧带T1WI 、 T2WI均为低信号，椎间盘上下缘在T1WI 和T2WI均为低信号，代表脊椎终板，主要 为透明软骨不能显示。 。,第一节 概 述,MRI信号来源：脊髓 矢状位：T1WI与CSF相比呈软组织样较高 信号， T2WI呈较低信号。 轴位：脊髓呈椭圆形，前方略凹，蛛网膜 下腔前方较宽，后方较窄， T2WI中央灰 质呈“H”形高信号，周围为低信号白质束 环绕（灰白质含水量不一）。,正常的脊柱MR表现 形 态 T1信号 T2信号 椎骨: 四边略凹的方形 灰白 灰白 周边缘（黑 ） 椎间盘: 光滑 梭形 均匀灰 白 中央裂隙（黑） 周边缘（黑 ） 椎管: 光滑 有一定间距 水(黑) 脊髓(灰) 水(白)脊髓(灰) 脂肪(白)韧带(黑) 脂肪(灰白) 韧带(黑) 脊髓: 光滑 连续 均匀灰 均匀灰 马尾： 矢面为条状 均匀灰 均匀灰 横断近周边的点或片 椎间孔: V形 有一定间距 神经根(灰) 脂肪背景 神经根(灰白) 脂肪背景 椎旁软组织 对称 光滑 肌肉(黑) 脂肪(白) 肌肉(黑) 脂肪(灰白) 附件:(包括小关节)对称 光整 同骨信号 关节面(黑) 同骨信号 关节面(黑) 小关节腔间隙水(白,第二节 脊柱脊髓正常MR表现,椎间盘病变,椎间盘变性 椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘脱出 髓核游离 许莫氏结节,正常腰椎间盘表现,正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板 的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。,腰椎间盘膨出,轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹 陷消失，圆隆饱满。,腰椎间盘膨出,重度时间盘明显向四周均匀增宽，超出上 下椎体边缘，但仍然对称，无局部突出， 外形呈椭圆形。严重时可致硬膜囊受压。,腰椎间盘突出,以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即 中央型、外侧型、远外侧型和前侧型，前 两种为椎管内型，后两种为椎管外型,腰椎间盘突出,中央型椎间盘疝出物位 于椎管中部主要对硬膜 外脂肪间隙和硬膜囊形 成压迫,腰椎间盘突出,外侧型椎间盘疝出物位于 椎管内一侧，未超过椎间 孔内口，主要对硬膜外脂 肪间隙、硬膜囊和神经根 形成压迫,许莫氏结节,是指髓核经上、下软骨板的裂隙突入椎 体松质骨内,腰椎间盘脱出,腰椎间盘脱出为髓核突破纤维环 和后纵韧带进入硬膜外间隙引起 病症，是临床常见疾病之一。,腰椎间盘脱出髓核游离,椎管狭窄（先天性、继发性）,是指脊椎椎管、神经根管或椎间孔因先天或后天各种因素导 致一平面或多平面的椎管管径变小而压迫硬膜囊、脊髓或神 经根引起相关的神经压迫综合症。 临床上椎管狭窄多见于颈、腰段 椎管狭窄标准： 颈椎：小于10mm 绝对狭窄 腰椎：小于12mm 比较狭窄， 小于15mm应考虑狭窄 侧隐窝：5-7mm，小于3mm为肯定狭窄 椎间孔（神经管）：小于4mm,分 类,先天性(发育性)腰椎管狭窄 1 特发性 2 软骨发育不全 获得性腰椎管狭窄 1 退变性 2 混合性椎管狭窄 3 脊椎滑脱(狭部崩裂) 4 医源性椎管狭窄 5. 创伤后（晚期表现）,2019/8/20,23,可编辑,MRI表现,颈腰段椎管前后径：相对狭窄 1215mm 绝对狭窄小于10mm,横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄,矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭),盘源性腰痛,椎间盘源性腰痛是指一个或多个椎间盘内部结构和 代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或释放出某些 因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,且不伴 神经根性症状或腰椎不稳等影像学表现。 1979年Park首提椎间盘源性腰痛概念(discogenic low back pain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎间盘 内破裂为椎间盘源性腰痛主要原因,病因病理,髓核和纤维环的破裂 椎间盘内神经分布的异常 椎间盘内化学物质的刺激 椎间盘内机械压力的改变 硬膜外炎症及化学性神经根炎 疼痛产生的神经传导机制,诊断标准,腰痛反复发作超过6个月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解。 X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。 存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ现象。 椎间盘造影阳性,即造影显示椎间盘结构有退变, 诱发痛与平时疼痛类似或完全一致，有一阴性对照椎间盘。,影像学表现,退变间盘在MRI T2加权像上表现为低信号改变 （darkdisc），然而间盘信号改变 在中老年是常见的，因而除非出 现在青年人中，否则无特殊意义。 单纯的间盘纤维环撕裂有时可在 MRI T2加权像上表现为高信号区 （HIZ），然而在部分无症状个体 也可出现。,腰椎关节突关节骨性关节炎,腰椎关节突关节骨性关节炎（LFJOA） 是一 种常见的腰椎退变疾病，影像学可表现为关 节突关节骨赘形成、关节间隙狭窄和骨质改 变等征象。,影像学诊断分级,Weishaup在1999 年提出的根据CT MRI将腰椎 小关节退变程度分为4 级是目前公认的小关节 退变影像学分级法。,正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常( 2mm),腰椎关节突关节骨性关节炎,腰椎关节突关节骨性关节炎,小关节退变1 级影像学表现关节间隙变窄( 2mm) ， 伴有或不伴有关节突肥大和( 或) 轻微骨赘形成,腰椎关节突关节骨性关节炎,小关节退变2 级影像学表现关节间隙狭窄，中度关节突肥大和( 或) 中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀,腰椎关节突关节骨性关节炎,小关节退变3 级影像学表现关节间隙狭窄( 2mm) ，重度关节突肥大和( 或) 巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和( 或) 软骨下囊肿可见,腰椎不稳,美国骨科医师协会（AAOS，2000 年）对腰 椎节段性不稳的定义为：腰椎间关节在正常 负荷情况下，不能保持生理对合关系，出现 超过正常的活动范围及由此引起的一系列临 床症状。,腰椎不稳的诊断标准,目前，该病诊断尚无统一标准，国内文献比较一致 的看法有以下4 点：（1）腰腿痛反复发作，腰椎活 动受限，经卧床休息或外固定后症状缓解；（2）活 动时腰部出现“绞锁”感；（3）腰椎稳定平衡系统失 调，如椎间盘、全椎板及小关节切除者；（4）腰椎 X 线检查动力位片示椎体滑移大于3mm，成角 15 。国外Bambakidis推荐退变性腰椎不稳的诊断标准 为：腰椎过伸过屈位X 线片上椎间位移 3mm，在 S1 5mm 或椎间成角 10 。,腰椎不稳,讨论-腰痛原因,椎间盘源性疼痛 小关节突源性疼痛 软组织源性疼痛 失稳性疼痛 神经源性疼痛 骨病肿瘤 感染 创伤,讨论-腰痛诊断,无创检查 详细的病史及体格检查重点内容 包括疼痛的性质、部位、疼痛发生的频率， 疼痛持续时间，体位改变时疼痛的变化。也 就是目前文献上提及的诸如机械性疼痛、静 息性疼痛、姿势性疼痛、疲劳性疼痛等等。 是否伴有下肢症状、以及既往治疗情况等。 病史中还应包括患者的工作、职业及其他社 会心理因素的评估,讨论-腰痛诊断,体位改变时疼痛变化对于解剖学上鉴别腰痛有重要意义： 腰痛重于腿痛时应考虑椎间盘源性疼痛、腰椎不稳、小关节 疼痛或骶髂关节痛；站立位时疼痛重于坐位，应考虑下腰椎 不稳定、小关节或骶髂关节问题；坐位时疼痛重于站立位， 应考虑椎间盘源性疼痛；由站立位到坐位时疼痛发生改变， 考虑为腰椎不稳、骶髂关节或小关节的问题；如果腿痛重于 腰痛，应考虑神经根管狭窄、椎间盘突出、神经源性疼痛； 行走受限应考虑椎管狭窄；站立位和坐位变化不明显应考虑 神经源性疼痛。,讨论-腰痛诊断,因其他病变导致的腰痛（如肿瘤、感染、创伤等）。 对于其他疾病引起的腰痛，可以通过详细的病史获悉腰痛原 因。引起腰痛的疾患有多种，较为常见的如：（1）狭部裂： 劳累或外伤史、休息或制动后缓解但易复发、伴或不伴下肢 症状；（2）压缩性骨折：外伤史、老龄、骨质疏松、长期使 用大剂量激素；（