课件：广医四院重症胰腺炎病例修正版.ppt

高脂血症性急性重症胰腺炎 救治成功病例分享,广州医科大学附属第四医院ICU 陈正伟,病情介绍,冯xx，男，49岁，2017-1-14 11:09收住消化科 主诉：腹痛伴恶心、呕吐2天，加重1天 现病史：患者2天前大量饮酒后出现上腹部阵发性疼痛，逐渐放射至全腹，伴恶心，呕吐数次，腹胀，进食后明显，间有气促、心悸，无排黑便及血样便。 1天前症状加重，当地医院ALT 133U/L,AST 250U/L,钙2.17mmol/L,血清淀粉酶261U/L ，腹部CT符合急性胰腺炎改变，脂肪肝（重度）。诊断为“急性胰腺炎”，予以禁食、胃肠减压、制酸抑酶等对症支持治疗，病情未见好转。 既往史：无特殊。,体格检查,体温 36.8 呼吸 43次/分 脉搏 98次/分 血压 160/86mmHg 腹部：腹软，全腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，2次/分，无震水音。 肺部：（-） 心脏：（-） 神经系统：（-）,入院诊断,1.急性重症胰腺炎 2.脂肪肝,治疗方案,完善检查 心电监护 吸氧 禁食 胃肠减压 止痛 制酸 抑制胰腺分泌 抗感染 维持内环境稳定等,病情变化,脏器指标,感染：白细胞 11.98109/L，降钙素原定量 3.49ng/ml 肺部：PH值 7.005，PCO2 24.3mmHg，PO2 191mmHg，HCO3- 6.1mmol/L，FiO2 37.0%，OI 516 胸部CT示双下肺通气灌注不均匀，双侧胸腔少量积液,脏器指标,心脏：cTNI 0.05ng/ml，肌红蛋白 701.0ng/ml 肾脏：Bun 8.7mmol/L，Cr 265umol/L，K 5.0mmol/L，Na 128mmol/L，CL 98mmol/L，Ca 1.66mmol/L 肝脏：ALT 99U/L，AST 388U/L，总胆红素91.5umol/L，直接胆红素61.9umol/L，甘油三酯14.52mmol/L,腹部CT（2017.1.14）,1、急性坏死性胰腺炎，腹膜炎及腹腔积液 2、脂肪肝 3、胆汁淤积,处理,补液扩容 补碱 控制血糖 护肝 请重症医学科会诊,高脂血症性急性重症胰腺炎，病情危重，1-14 15:00转重症医学科监护治疗。,会诊结果,转入后病情变化,神志淡漠 腹胀加重，腹痛难忍 尿量5-10ml/h 呼吸急促，32-40次/分 血压降至92/52mmHg 心率160-172次/分,病情变化,血肌酐4小时内升高约60umol/L 血钾升至5.7mmol/L 代谢性酸中毒（pH7.01，PCO2 37.1mmHg，HCO3- 9.7mmol/L） PCT 36.02ng/ml，后升至50ng/ml以上 ALT（108U/L）、AST（582U/L）进行性升高 BNP升高,ICU救治方案,心电监护 吸氧 禁食 胃肠减压 止痛（芬太尼持续泵注） 制酸（艾司奥美拉唑 40mg q12h）,2019/8/20,15,可编辑,ICU救治方案,抑制胰腺分泌（生长抑素 3mg q12h） 持续CRRT治疗 血浆置换（血浆量3000ml，qd，共2次） 抗感染（美罗培南 2g q8h、奥硝唑 0.5g bid） 其它：血必净、乌司他丁、654-2、控制血糖、维持血压、监测腹围膀胱压、降脂、护肝、白蛋白等,行血浆置换（每次3000ml，共2天）后第三天，血脂迅速下降,治疗（前期）,改善： 血压稳定，酸碱失衡及电解质紊乱得到纠正 未改善： 1. 气促无缓解，心率快，血气提示氧合低至85 处理：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，留取病原学检查，指导抗感染治疗,与入院时对比，双侧胸腔积液，双下肺不张,治疗（前期）,未改善： 2. 1-18腹围、膀胱压持续升高 处理：给予腹腔穿刺置管（28F引流管）冲洗、减压，并留置鼻空肠管，鼻饲西甲硅油通便，根据肠道反应，开始逐渐开展肠内营养 3.血小板下降，1-17最低至24x10*9/L 处理：给予肌注巨和粒、输注血小板纠正,治疗（后期）,神清，腹痛、腹胀改善，生命体征平稳，血小板、淀粉酶、心肌酶正常 发病第12天进入多尿期，停用CRRT，但肌酐仍处于300-400之间，血钾基本正常，适当补液维持水平衡,治疗（后期）,发病第13天，患者胰腺炎控制，多器官功能恢复，神清，痰少，咳嗽反射好，生命体征平稳，停机吸氧，氧合220，予以拔除气管插管，给予吸氧与间断无创通气 发病第14天，出现持续低热，37.8-38.5之间，血象由正常升至11-13x10*9/L，留取腹腔引流管培养见酵母菌生长，真菌G实验阳性，给予抗真菌治疗，随后无发热，血象降至正常,转入ICU抗感染治疗后，PCT回落至正常，但血象反复，后期出现低热，真菌G实验（+），加用伏立康唑,无发热，白细胞下降,淀粉酶迅速下降，恢复正常,治疗前后腹部CT对比： 胰腺肿胀减轻，胰周渗出减少,胰腺炎控制，多器官功能恢复，给氧浓度下调，氧合逐渐改善,结局,发病第16天（1-30）转至消化内科继续巩固治疗 发病第27天（2-10）出院,小结,急性胰腺炎是临床较为常见的急腹症，病情凶险，重型死亡率高达30%。随着人们生活水平提高和饮食结构改变，高脂血症性急性胰腺炎越来越多见。 高脂血症性