课件：肌肉疾病.ppt

第十九章 神经-肌肉接头疾病,Dep. of Neurology 3rd Hospital, Peking Medical University,北京大学第三院神经内科 沈 扬,Diseases of Neuromuscular Junction,第一节 概述,概 念（Definition）,神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是一组NMJ处 传递功能障碍疾病,电冲动必须 通过NMJ或突触 间化学传递, 复杂的电化学过程,概 念（Definition）,突触 (synapse),产生AChR自身抗体 使AChR受损或减少,本组疾病的发病机制涉及不同的环节,重症肌无力,肉毒杆菌中毒 高镁血症,抑制胆碱酯酶活力，导 致ACh作用过度延长,ACh合成和释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton 氨基甙类药物,阻碍Ca2+进入神经末梢,美洲箭毒素,与AChR结合，阻断Ach与AChR结合,突触 前膜,突触 间隙,突触 后膜,第二节 重症肌无力 (Myasthenia Gravis, MG),Key Points,病因、发病机制 临床特点 诊断标准 鉴别诊断 治疗原则,本节 重点,概 念（Definition）,神经-肌肉接头处 (neuromuscular junction) 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired ) 自身免疫病 (auto-immune disease) 定性,神经肌肉接头,1、免疫学说：MG患者常见胸腺异常，15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴滤泡增生,发病机制 （Pathogenesis）,2、遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相关性,胸腺肌样细胞 AChR 构型改变,AChR Ab,病毒、非特异性感染因子,ACh,AChR,AChRAb,正常,MG,胆碱 酯酶,发病机制 （Pathogenesis）,部分或全身 骨骼肌(skeletal muscle)异常 易疲劳(fatigue)，呈波动性，,临床特征 （Clinical Features）,活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重,女 vs 男 = 3 vs 2 女性：20-40岁 男性：50岁 家族性罕见,临床表现 （Clinical Situation）,1.流行病学特点,2. 症状,眼外肌无力 上睑下垂 (ptosis) 复视 (diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累,临床表现 （Clinical Situation）,90%以上首发,临床表现 （Clinical Situation）,膀胱括约肌 平滑肌 不受累,面肌无力：表情障碍、闭眼示齿无力 咀嚼肌无力：咀嚼无力 咽喉肌无力：吞咽困难 颈肌无力：抬头困难 四肢骨骼肌无力：持物、行走困难,奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、锂、四环素及氨基糖甙类抗生素,感染、妊娠和月经前常，精神创伤、过度疲劳等,避免使用 的药物,加剧症状,加重病情 原因及诱因,临床表现 （Clinical Situation）,急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力 以致不能维持换气功能为发生， 称为Crisis,3危象(Crisis),诱发、加重因素 肺部感染 胸腺切除术 情绪波动 系统性疾病,临床表现 （Clinical Situation）,致死原因,Crisis,胆碱能危象 (Cholinergic crisis),肌无力危象 (Myasthenic crisis),反拗性危象 (Irritabillitic crisis),临床表现 （Clinical Situation）,4、Osserman临床分型,临床表现 （Clinical Situation）,I型 （眼肌型） 15%20%，仅眼肌受累 IIa型（轻度全身型） 30%，进展缓慢，无危象，可合并 眼肌受累，对药物敏感 IIb型（中度全身型） 25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无 危象，药物敏感性欠佳 III型（重症激进型） 15%，6月内达高峰、肌无力危象、胸 腺瘤高发、药效差、病死率高 IV型（迟发重症型） 10% ，II型23年后转化成、预后差 V型（伴肌萎缩型） 少见，6个月内出现肌萎缩,判断预后、选择治疗,1、胸部CT,实验室检查 （Laboratory Studies）,肺窗平扫,纵隔窗平扫,升主A,纵隔窗增强,胸腺瘤,上腔V,正常纵隔窗,实验室检查 （Laboratory Studies）,约90%全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现 衰减反应神经肌肉传递障碍 动作电位波幅递减10%以上为阳性,2电生理检查,低频波幅递减-5HZ 右面神经（眼轮匝肌）,3血AChR-Ab滴度测定,85%90%全身型、50%60%单纯眼肌型 患者血AChR-Ab滴度，特异性可达99%，敏感性为88%。但滴度正常不能排除诊断 也可见于其他情况：线粒体肌病、SLE等等,实验室检查 （Laboratory Studies）,4、疲劳试验(Jolly试验),受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重,实验室检查 （Laboratory Studies）,下蹲眨眼咀嚼,50次,新斯的明(neostigmine)试验 新斯的明1mg+阿托品0.5mg, im； 或新斯的明1.5mg+阿托品1mg, im。每10分钟一次，共观察60分钟。 腾喜龙(tensilon)试验,5、抗胆碱酯酶药物试验,实验室检查 （Laboratory Studies）,注射前,注射后,诊断 （Diagnosis）,晨轻暮重的骨骼肌易疲劳 腾喜龙或新斯的明试验阳性 低频重复电刺激神经时相应肌肉动作电位波幅递减 血清AChR-Ab增高 神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少。 除外其他疾病。,重症肌无力的研究现状。中国神经科学杂志，2002，18：473-476,最新标准,鉴别诊断 （Differential Diagnosis）,类重症肌无力综合征（ Lambert-Eaton Myasthenic syndrom，LEMS）,Lambert-Eaton 综合征,MG,高频波幅递增至200%以上 -20Hz 左尺神经,NMJ：LEMS 肌病：甲亢性肌病、进行性营养良、多发性肌炎 周期性瘫痪 周围神经病：GBS、动眼神经麻痹 运动神经元病：进行性脊肌萎缩 脊髓病：脊髓炎等,鉴别诊断 （Differential Diagnosis）,AChRAb,MG,胆碱 酯酶,治疗机制 （therapeutic mechanism）,抗胆碱酯酶药,胸腺切除 免疫抑制,AChRAb,MG,2019/8/20,29,可编辑,治疗（Treatment）,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)， 60mg口服，4次/d。病人吞咽困难，可在餐前30分钟服药、晨起行走无力可起床前服药,少数患者可用新斯的明12mg，肌肉注射,1、对症抗胆碱酯酶药,毒蕈碱样症状： 腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等,副作用,给予阿托品0.4mg可减轻,治疗（Treatment）,1、对症抗胆碱酯酶药,观察体征,瞳孔 肠鸣音 腺体分泌,2、病因治疗,治疗（Treatment）,长效 免疫治疗,胸腺切除术：首选 糖皮质激素：甲基泼尼松龙 免疫抑制(环磷酰胺, 硫唑嘌呤）,血浆置换： 静脉免疫球蛋白,短效 免疫治疗,危象,治疗（Treatment）,非胸腺瘤：胸腺切除 胸腺瘤：胸腺切除 局部放疗,外科治疗,术后,术前,术中,诱发原因： 抗胆碱酯酶药量不足 肺部感染或大手术(包括胸腺切除术)后,（1）肌无力危象,最常见，注射腾喜龙后症状减轻可证实,保持气道通畅,治疗（Treatment）,危象的处理,应立即停用抗胆碱酯酶药，,（2）胆碱能危象,抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙静脉注射无效或加重,出现肌束震颤及毒蕈碱样反应,治疗（Treatment）,应停用抗胆碱酯酶药，输液维持或改用其他疗法,（3）反拗危象,抗胆碱酯酶药不敏感所致,腾喜龙试验无反应,治疗（Treatment）,预 后 （Prognosi）,Most patients with myasthenia gravis can lead nearly normal lives with treatment.,总 结 （Summary）,MG是一种神经-肌肉接头处发生传递障碍的获得性自身免疫性疾病。 临床特征为部分或全身骨骼肌异常的易于疲劳。 主要与LEMS鉴别。,第二节 周期性瘫痪 (Periodic Paralysis),Key Points,病因、发病机制 临床特点 诊断标准 鉴别诊断 治疗原则,本节 重点,低血钾型周期性瘫痪,1、低血钾型周期性瘫痪（hypokalemic Periodic Paralysis) 常染色体显性遗传，家族性、散发 骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常，机制不明,发病机制 （Pathogenesis）,遗传性骨骼肌 离子通道病,2、高血钾和正常血钾型周期性瘫痪（hyperkalemic Periodic Paralysis) 骨骼肌钠离子通道功能异常,反复发生的 骨骼肌 弛缓性瘫痪,临床特征 （Clinical Features）,青少年起病, 男女，多于饱餐或过劳起病, 双下肢开始, 对称性, 近端为著, 严重者可致 呼吸麻痹。 无感觉异常 常见低血钾( 3.5mmol/L以下, 最低可及 12mmol/L), 心电图可见U波。 发作间期正常,临床表现 （Clinical Situation）,典型病史与症状 血钾低 心电图特征改变 补钾治疗效果好,诊断 （Diagnosis）,补 钾: 10% 氯化钾 50 ml 口服, 24小时内总 量可达10 g, 直到症状好转, 血钾恢复正常. 呼 吸: 一旦出现呼吸肌麻痹, 及时呼吸管理. 预 防: 避免饱食, 过劳, 饮酒, 受寒等.,治疗 （Treatment）,诊断思路,四肢骨骼肌无力（软瘫）,间歇性,持续性,易疲劳 晨轻暮重,重频 电刺激,近端远端 发作间正常,血钾,周期性 麻痹,感觉障碍,有,无,末梢型,传导束型,脊髓 病变,周围 神经病,MG L-E,肌电图,肌源性,神经源性,肌电图,磁共振,运动神经 元病,肌活检,多发性肌炎 肌营养不良,可出现呼吸肌麻痹的疾病,鉴别诊断,现病史：患者，女性，51岁，2月前无明显诱因逐渐出现双侧上眼睑下垂，抬起费力，下午及晚上明显，清晨较轻。入院前3周出现四肢乏力，活动后明显，休息后可缓解，也呈现晨轻暮重。同时自觉进食时间较以前长，咀嚼费力，但无明显吞咽困难和饮水呛咳。发病以来，无头痛头晕、无视物成双、不伴肢体麻木或疼痛及呼吸困难。无肌肉萎缩与肌痛。，大小便正常，体重未见明显变化。 既往：否认特殊病史。,病例1,入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM，光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（+），病理征（）。感觉系统、共济运动正常。,病例1,实验室检查 血尿便常规、电解质、甲功和肝肾功正常。心肌酶 正常，免疫八项正常。 AChR-Ab ：突触前膜1.09（正常值1.1）， 突触后膜1.23（正常值1.1） 电生理检查：右眼轮匝肌低频刺激波幅降低 41% ， 高频刺激波幅递减17%。 疲劳试验：眨眼试验（+） 新斯的明试验：（+） 胸部CT：前纵膈23.4cm低密度影，增强不均匀 强化。肺内正常。,病例1,现病史：患者，女性，51岁，2月前无明显诱因逐渐出现双侧上眼睑下垂，抬起费力，下午及晚上明显，清晨较轻。入院前3周出现四肢乏力，活动后明显，休息后可缓解，也呈现晨轻暮重。同时自觉进食时间较以前长，咀嚼费力，但无明显吞咽困难和饮水呛咳。发病以来，无头痛头晕、无视物成双、不伴肢体麻木或疼痛及呼吸困难。无肌肉萎缩与肌痛。，大小便正常，体重未见明显变化。 既往：否认特殊病史。,病例1,提上睑肌,四肢骨骼肌,咀嚼肌,入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM，光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（+），病理征（）。感觉系统、共济运动正常。,病例1,内直肌,下直肌,定位诊断,神经-肌接头：突触后膜,定性诊断,思 考 题 （Questions）,疲劳试验和新斯的明试验阳性是否可确诊为MG？为什么？ 其它发生在神经-肌肉接头处的疾病还有什么？,参 考 书 （Reference）,王维治主编，神经病学第一版，第十三章，1173-1192页，人民卫生出版社，2006。 Ar