课件：静脉炎的护理详解.ppt

,慢性肾衰竭护理查房 主讲人：方舟,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称肾衰是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,定 义,慢性肾衰竭分期 1.肾功能不全代偿期： 又称肾储备功能减退期。 Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；无症状。,肾功能已下降但临床无肾衰竭的症状。,分 期,慢性肾衰竭分期 2.肾功能不全失代偿期： 又称氮质血症期。 Ccr 25-50ml / min；Scr 178umol / L； BUN 9mmol / L；出现临床症状。,肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。,分 期,慢性肾衰竭分期 3.肾功能衰竭期： 又称尿毒症期。 Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；症状明显。,肾功能极度下降，出现各系统症状。,Ccr 10ml / min 尿毒症终末期。,分 期,病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等。 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病等。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。,国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。,病因与发病机制,消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨臭味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,临床表现,血液系统 EPO减少、铁摄入不足、 1.贫血（必有症状） 失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 3.白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱-易感染。,临床表现,心血管系统 高血压： 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增 加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减 少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并 加重肾损害。,临床表现,心血管系统 心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF常见死亡原因之一。,临床表现,心血管系统 尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，Cap破裂所致。,临床表现,心血管系统 动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。,CRF主要死亡原因之一。,临床表现,神经肌肉系统 早、中、晚期表现。,“尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。,尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,临床表现,呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。,临床表现,皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,临床表现,肾病面容,肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。 活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低 K与高K血症；低Ca和高Ca血 症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。,低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱,临床表现,感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。,CRF的主要死亡原因之一。,临床表现,其他表现 体温过低：与Scr升高呈负相关。 尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。,临床表现,实验室及其他检查,尿液 少尿1000mld或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿红细胞、白细胞阳性； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液 血红蛋白80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。,实验室及其他检查,B超 双肾缩小,肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca+ 17mmol/L。,原则: 根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。 一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素. 二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行.,1、饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生。 (1)限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整。 量：GFR 1020：0.6g/kg.d ; 510：0.4 ; 5：0.3 高质量：以动物蛋白为主（60%） 必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,（2）高热量：30kcal/Kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减, 饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等。 （3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸。 （4）其他： 钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制。 钾：只要尿量1000ml/d，一般无需限钾。 给低磷饮食，600mg/d。 饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量1L/d而无水肿则不限水量。,2、控制全身性和/或肾小球内高压力： 首选ACE- 3、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,并发症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 1.维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 2.维持水钠平衡： 水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加500ml）。,对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 3.维持钾平衡： 低钾：口服K盐或含K食物。 高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、RI静点、透析。 4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。,对症治疗 心血管系统： 1.高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 2.高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。,对症治疗 心血管系统：,透析 心包穿刺 切开引流,限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析,4.尿毒症性心包炎,3.心力衰竭,对症治疗 血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素。 对症治疗 肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除。 对症治疗 消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,33,可编辑,感染 应用敏感且肾毒性小的抗生素。 透析 血液或腹膜透析（排出代谢产物）。 肾移植 严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,时间：2016年9月 地点：院内学习室 参加人员：全体护士 主查人：25床 江善成 主查病种：慢性肾衰竭,内二科，25床，江善成，男， 65岁， 因“反复胸闷3月余，关节肿胀，疼痛半月”入院。,病 例 介 绍,患者家属诉3月前无明显诱因下出现胸闷，气闭，乏力，劳 动耐力逐渐减退，严重时伴有面部，重度双下肢浮肿，恶心等 不适症状。 近半月来，出现双腕关节，膝关节及踝关节肿胀，疼痛，自 行处理后疼痛无缓解，故来我院就诊，拟诊：“1. 慢性肾功能 不全 肾性高血压 肾性贫血 维持性血液透析 2.肾心综合症 3. 左前臂动静脉内瘘成行术后4.关节肿痛原因待查”收住我科，入科后给予维持血液透析，控制血压，调脂，补充造血原料，扩冠，护肾，改善循环等对症治疗。 病程中维持血液透析，一周3次（1.3.5），偶有便秘，四肢麻木。,现 病 史,既往有“高血压病史10余年”“维持血液透 析”“慢性肾功能不全”“右侧颈内静脉长期血液 透析管置入术”“左前臂动静脉内瘘成行术”“有 多次输血史”无外伤史，否认肝炎，结核等传染病病史。,既 往 史,查体： 体温：36.6； 呼吸：20次/分； 脉搏:73次/分； 血压:120/70mmhg， 患者肾性面容，精神差，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.0mm，右侧颈内静脉长期血液透析管在位，外敷纱布，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双下肢轻度凹陷性浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音强，双腕关节，膝关节，及踝关节肿胀，疼痛。,体 查,辅 助 检 查,血常规：,辅 助 检 查,血生化：,8月1 日 胸部CT:慢支伴继发感染，肺气肿。 心电图：窦性心律，左心室肥厚。 血常规： 血红蛋白:47g/L（110-160) 红细胞：1.37 10*12/L（3.5-5.5 ） 红细胞压积：13.9%（37-54） 白细胞：5.1 10*9/L(4-10) 中性细胞比率66.2%（50-70） 肾功能：尿素8.90mmol/L(2.9-8.2) 肌酐387umol/L(53-123） 微球蛋白18.22g/L(1.01-2.97)。 肝功能：总蛋白82.6g/L(60-80) 谷氨酰氨基转移酶8U/L(10-49) 电解质：血钾3.34mmol/L（3.5-5.5）氯95.1mmol/L（96-108）。 血沉：170mm/h（0-15） 凝血功能：PT 13.3s(9-13) D二聚体 1.57mg/L FEU（0-0.55） 超敏C反应蛋白：14.40mg/L(0-2.61) 甲状旁腺素：6.2ng/L(11.0-67.0) 粪常规：隐血 阴性,辅 助 检 查,8月2日 血常规： 血红蛋白:54g/L（110-160) 红细胞：1.58 10*12/L（3.5-5.5 ） 红细胞压积：15.8%（37-54） 白细胞：5.6 10*9/L(4-10) 中性细胞比率66.8%（50-70） 单补体C3：0.49g/L(0.90-1.80) 免疫球蛋白定量测定：IgA:39.00g/L(0.90-1.80) IgG:3.60g/L (6.80-14.45) IgM:0.24g/L(0.34-2.14) 免疫球蛋白轻链：KAPPA 3.59g/L (6.29-13.50) LAMBDA 14.20KAPPAg/L (3.13-7.23),辅 助 检 查,8月5日 骨盆平片： 1.左右股骨干上段及耻骨联合处多发圆形低密度影，建议进一步MRI检查。 2.右侧耻骨上支陈旧性骨折可能？ 骨髓细胞学检查： 骨髓小粒未见，骨髓有核细胞增生活跃，粒系偶见幼粒及其以下阶段粒细胞，图片可见骨髓瘤细胞，原幼浆占45%，考虑多发性骨髓瘤。 骨密度检查： 骨质减少。,辅 助 检 查,8月7日 血常规： 血红蛋白:62g/L（110-160) 红细胞：1.85 10*12/L（3.5-5.5 ） 红细胞压积：18.4%（37-54） 白细胞：6.7 10*9/L(4-10) 中性细胞比率76.3%（50-70）,辅 助 检 查,8月17日 血常规： 血红蛋白:76g/L（110-160) 红细胞：2.03 10*12/L（3.5-5.5 ） 红细胞压积：20.6%（37-54） 白细胞：5.8 10*9/L(4-10) 中性细胞比率89.8%（50-70） 淋巴细胞：0.25 10*9/L(0.8-4) 肾功能：尿素26.30mmol/L(2.9-8.2) 肌酐484umol/L(53-123） 微球蛋白21.48g/L(1.01-2.97)。 肝功能：总蛋白67.1g/L(60-80) 谷氨酰氨基转移酶9U/L(10-49) 电解质：血钾4.22mmol/L（3.5-5.5）氯92.9mmol/L（96-108） 钠130.3mmol/L（96-108）。 血沉：135mm/h（0-15）,辅 助 检 查,9月04日 血常规： 血红蛋白:71g/L（110-160) 红细胞：2.05 10*12/L（3.5-5.5 ） 红细胞压积：21.0%（37-54） 白细胞：7.7 10*9/L(4-10) 中性细胞比率91.3%（50-70） 淋巴细胞：0.28 10*9/L(0.8-4) 肾功能：尿素23.40mmol/L(2.9-8.2) 肌酐361umol/L(53-123） 微球蛋白13.92g/L(1.01-2.97)。 肝功能：总蛋白50.3g/L(60-80) 谷氨酰氨基转移酶11U/L(10-49) 电解质：血钾4.68mmol/L（3.5-5.5）氯92.7mmol/L（96-108） 钠131.5mmol/L（96-108）磷1.68mmol/L（0.81-1.55）。 血沉：46mm/h（0-15）,辅 助 检 查,入 院 诊 断,1.慢性肾功能不全 尿毒症期,2.肾性贫血 维持血液透析,3.肾心综合征 慢性心功能不全,入 院 诊 断,4.高血压病（很高危组）,5. 左前臂动静脉内瘘成形术后,6.痛风性关节炎？,1.健康感知-健康管理形态 患者曾于2016.4浙江邵逸夫医院治疗，4.20行右侧颈内静脉长期血液透析管置入，4.28行左前臂动静脉内瘘成形术，经维持性血液透析，半月来，出现双腕关节，膝关节，及踝关节肿胀疼痛，共住我科2次。有高血压病史，无糖尿病史。重视自身健康，定时常规检查。 2.营养代谢形态 患者身高170cm,体重45kg,胃纳1.0-2.0两/餐，普食，咀嚼功能良好，口腔黏膜完整，全身皮肤完整，查血生化白蛋白29.7g/L. 3.排泄形态 患者大便基本正常，1次/日，性状正常。尿量每日150-200ml/4-5次(750),尿色清。,健康形态,4.活动-运动形态 患者住院前日常生活活动基本自理;住院后日常生活活动大部分依赖；目前患者日常生活活动大部分依赖，ADL评分:50分。 5.睡眠-休息形态 患者睡眠质量差，易醒，夜间睡眠5-6h/日,午休0.5-1h/日。 6.认知-感知形态 患者视觉，听觉，嗅觉，痛觉，味觉均正常，认知功能正常。,健康形态,7.自我概念形态 患者性格内向，住院期间情绪较烦躁，心态较平和，健康自我的概念一般。 8.角色-关系形态 患者对病人角色适应 一般，能与医护人员进行沟通交流，有充足家庭支持，住院期间有家人陪伴。 9.生殖形态 患者已婚，配偶体健，育有子女2人 10.价值-信念形态 患者无宗教信仰，以家庭为主要精神支柱，有正确价值观和信念。,健康形态,P1、潜在并发症：尿毒症脑病，恶性心律失常，猝死 透析不良反应，高钾血症， I1. 1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。 2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。 症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。 症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。 对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。 O1 患者未发生潜性疾病病发。,一、营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关,护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。 2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。 3、指导患者加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，应保持充分的咀嚼、吞咽时间，吃饭速度不要快。 4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。 5、定期监测病人营养状况。 护理评价： 1、经采取营养支持后体重有所增加，血象报告单显贫血情况有所好转，淋巴计数增多，免疫力增强。,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,二、体液过多：与肾小球滤过功能降低 导致水钠潴留，多饮水或补液有关,护理措施： 1、指导病人控制水钠的摄入，准确记录24小时出入水量。 2、补液时注意速度，防止肺水肿的发生。 3、密切观察病情，使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡。 4、进行健康教育，用药指导 护理评价： 患者执行控制入液量要求，进出量平衡，浮肿减轻。,三、焦虑：与对环境陌生，自身疾病困扰， 愈后缺乏信心有关,护理措施： 1、向病人及家属做好环境介绍，解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。 2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境。 3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。 护理评价： 病人的焦虑感较前减轻，精神状况尚可，能主动配合进行检查和治疗。,四、 有感染的危险：与机体免疫功能低下， 白细胞功能异常，透析等有关。,护理措施： 1 、监测感染征象：注意病人有无体温升高 寒战 疲乏无力 食欲下降 咳嗽 咳浓痰，尿路刺激征 白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。 2、预防感染：1 ）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2 ）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管部位的感染.3 ）指导患者注意生活护理保持皮肤的清洁卫生。 3、用药护理 遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。 护理评价： 患者血象报告单显示白细胞正常，未发生感染。,五、活动无耐力：与心血管病变，贫血， 水，电解质和酸碱平衡失调有关,护理措施： 1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。 3、指导患者卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。 4、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗。 5、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要体力活动。 6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。 护理评价： 贫血有所改善，体重无明显减轻，活动安排合理，生活规律，活动后无异常变化。,六、睡眠形态的紊乱：与对环境陌生，外界 干扰，自身疾病有关,护理措施： 1、向病人及家属做好环