课件：教学.ppt

慢性肾功能衰竭,梅长林,慢性肾功能衰竭,基本概念 病因、发病机制及病理生理 临床表现 诊断及鉴别诊断 预防和治疗,概 念,慢性肾功能衰竭，又称慢性肾衰，尿毒症（chronic renal failure，CRF） 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归 为一组进行性不可逆的临床综合征 出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,发病率,终末期肾衰 每百万人口约为一百 男性高于女性，分别占60%和40% 我国，高发年龄在4050岁 西方国家，高发年龄在6070岁,分期,肾功能不全代偿期 肾储备功能减退期， GFR5080 ml/min，血肌酐133177 mol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期，FR 2050 ml/min，血肌酐186442 mol/L 肾功能衰竭期 尿毒症期，FR 1020 ml/min，血肌酐451707 mol/L 尿毒症晚期 终末期，FR707 mol/L,病因 各种慢性肾脏病,原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病 继发于全身病变的肾脏病 系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属 尿路梗阻性肾病 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,病理生理,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常 小分子物质（12000D），如糖基化终末产物、瘦素 水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少 多肽类激素灭活减少,慢性肾功能衰竭的 临床表现,胃肠道症状,最早、最常见的症状 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,血液系统症状,贫血 正细胞、正色素性贫血 主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少 骨髓红细胞生成减少 其它原因：铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等,血液系统症状,出血倾向 凝血功能异常 血小板功能减退,心血管系统症状,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化,肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变 原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏 加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等 表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,精神神经系统症状,外周神经病 对称性、缓慢进展 早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征 烧灼足综合征，较少见 后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等 植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,精神神经系统症状,尿毒症脑病 常见于老年患者 随病程进展，出现情绪、性格改变 早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等 后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,肺部症状,肺水肿，胸膜炎、胸腔积液 肺部感染，结核，肺炎 肺内转移性钙化,皮肤症状,瘙痒常见 面色萎黄 尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,水、电解质和酸碱平衡失调,水平衡失调 脱水水潴留 钠平衡失调 失钠钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 低钙血症 高磷血症 高镁血症,内分泌及代谢紊乱,促红细胞生成素减少 1，25（OH）2-D3减少 肾素可正常或升高 继发性甲旁亢 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常 一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响 易于并发感染,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,确定诊断 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降 伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调 B超显示双肾萎缩 病因诊断 排除继发性肾病 鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎 分期,诊断和鉴别诊断,寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病 膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快 慢性间质性肾炎进展相对较慢 加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制,预防和非替代治疗,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生 二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期 三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素,是治疗的关键 治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,常用食物中蛋白质含量表,2019/8/20,31,可编辑,营养治疗,必需氨基酸疗法 Ccr 25 ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者-酮酸治疗，如开同，口服每次48片，一日三次,营养治疗,高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1,营养治疗,其他 限制磷的摄入 限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可不 伴水潴留患者应严格限制液体入量； 无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁 补充肉毒碱,中医中药,中药大黄可延缓肾衰进展 冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用,治疗并发症,水、电解质及酸碱失衡 钙磷代谢失调 少食含磷高的食物：如动物内脏、虾皮、黄豆、紫菜、金针菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：碳酸钙每次0.51.0，每日三次 活性维生素D3治疗,治疗并发症,水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天 使用利尿剂，Scr 200 mol/L需选用速尿4080 mg 静脉注射或口服，每日23次 在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗,治疗并发症,高钾血症 去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂 血钾 6.5 mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 经上述处理无效者，即行紧急透析,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症,心血管并发症 高脂血症 低脂饮食 运动 药物治疗：常用辛伐他汀25 mg，口服，每日一次或普伐他汀10 mg，口服，每日一次；甘油三酯显著升高者，常用吉非贝齐600 mg/d,治疗并发症,高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg； 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,治疗并发症,药物治疗，常需联合治疗： 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次 血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚50 mg，口服，每日一次 钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 mg，口服，每日一次 受体阻滞剂：如倍他乐克，2550 mg，口服，每日二次 其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用,治疗并发症,尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包切开引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,治疗并发症,心力衰竭 限制水钠摄入 常用扩血管药物，如硝酸盐制剂 难以控制的心衰：积极行透析超滤 药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用 Hct25%开始使用，初始剂量50100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射 目标值为Hct 30%35%，血红蛋白100120 g/L。用药24周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：输血、维持性透析等,治疗并发症,肾性骨病 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,治疗并发症,神经、精神和肌病症状 充分透析 肾移植 补充B族维生素 使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,治疗并发症,肺部症状 充分透析 纠正营养不良、贫血和心衰 皮肤瘙痒 纠正继发性甲旁亢、充分透析 外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗,药物使用,避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素；慎用解热镇痛药,追踪随访,至少三个月随访一次，就诊时应询问病 史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价 随访时计算肌酐清除率（Ccr），公式为 (140-年龄)体重（kg） 血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR,Ccr(ml/min)=,替代治疗,开始透析时机,血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率5 ml/min，即可开始透析 如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析 儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,血液透析,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时 常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等 效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自