课件：老年用药六大原则.ppt

山西医科大学第一医院老年病科,老年人用药六大原则,刘学军 山西医科大学第一医院,山西医科大学第一医院老年病科,老年人用药原则概况,广泛推荐的原则,山西医科大学第一医院老年病科,Le Couteur (1998) 老年人用药四大原则,山西医科大学第一医院老年病科,（一）受益原则,1.为什么要采用受益原则 （1）老年人ADR发生率高（27.3%) 比成年人高3倍（15倍） 年龄愈大，发生率愈高,年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关,药物不良反应发生率,山西医科大学第一医院老年病科,（2）老年人ADR危害性大 生活质量 入院率（因ADR入院者占1530，成年人仅占3） 住院时间延长约2倍 费用 表现形式特殊漏诊误诊 老年病五联症高龄老年人多见,不是因为药物对他们的毒性太大 而是因为他们经常使用多种药物,ADR对老年人的危害有时大于疾病本身 安定 跌倒 股骨颈骨折 失眠,（3）老年人ADR死亡率高 老年人占ADR致死病例的一半,山西医科大学第一医院老年病科,老年人ADR,2.如何执行受益原则 （1）要有明确的适应症,山西医科大学第一医院老年病科,（2）要求用药的受益/风险1,只有药物治疗的好处风险的情况下 才可用药 有适应症而用药的受益/风险1者 不用药,山西医科大学第一医院老年病科,2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估,40个医疗中心16000名妇女 安慰剂组 治疗组 雌激素孕激素5.2年 （信美力）（安宫黄体酮） 髌骨骨折危险性 34 结肠癌危险性 37 受益/风险1 乳腺癌危险性 26 心血管事件危险性 39 中风危险性 41,71,106,HRT受到质疑 选择性雌激素受体调节剂（SERM ） 不含雌激素但具有雌激素样作用 利维爱、雷诺昔芬,山西医科大学第一医院老年病科,MORE(More Outcome of Reloxifene Evaluation) 25个国家 180个医疗中心 7705名绝经后妇女 安慰剂组 雷诺昔芬60mg/d2年 一年新发椎体骨折危险性68 3年内首次椎体骨折危险性55 3年内多处椎体骨折危险性93 受益/风险1 3年内新发椎体骨折危险性47 10年后新发乳腺癌的危险性72 雷诺昔芬 一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物 骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收 乳腺子宫 雌激素拮抗作用,山西医科大学第一医院老年病科,AMI出院时危险评估,（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物 革兰氏阴性菌感染 三代头孢，氨基糖甙类,山西医科大学第一医院老年病科,（二）五种药物原则,经济负担 老年人多病共存 多药合用 依从性 平均6种 平均9.1种 药物相互作用 多达25种 多达36种 2种药6 5种药50 8种药100 并非所有药物相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。,山西医科大学第一医院老年病科,1.为什么要采用五种药物原则,药物不良反应发生率,老年人用药数目越多，ADR发生率越高 用药数目，ADR,山西医科大学第一医院老年病科,根据老年人ADR与用药数目的关系 五种药物原则 5种4 ADR 老年人用药不要5种 5种27 是否都是必需 用药5种 依从性 ADR,山西医科大学第一医院老年病科,2.怎样执行五种药物原则,老年人多病共存 用药不能5种 了解药物的局限性 许多老年病没有相应的药物治疗 ADR的危害大于疾病本身 抓住主要矛盾，选主要药物治疗 凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药 物，可考虑停止使用 病情不稳定可适当放宽，但病情稳定后要遵 守5种药物原则 选一箭双雕的药物 阻滞剂、钙拮抗剂 高血压心绞痛 阻滞剂 高血压前列腺肥大 重视非药物治疗 早期 非药物治疗有效而不用药 基础疗法 中晚期 是药物达到预期疗效基础,糖尿病 高血压 药物 冠心病 钙化心瓣膜病 单纯性肥胖 非药物 胆石症 前列腺增生,山西医科大学第一医院老年病科,成年人剂量 松果体素（随增龄而减少） 4050岁 13mg/d 51-65岁 34.5mg/d 65岁4.56mg/d 老年人剂量 成年人剂量 Vit、微量元素、 消化酶类 成年人剂量 其他所有药物,山西医科大学第一医院老年病科,1.为什么要采取小剂量原则,（1）增龄性变化 肝肾功能 白蛋白 成年人剂量 血药浓度 ADR 脂肪组织 小剂量原则 （2）A型ADR占大多数（80） A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性，只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免的。因此老年人用药要采用小剂量原则。,山西医科大学第一医院老年病科,（3）个体差异大 老年人 一组健康状况极不均一的群体 小剂量原则 低龄老年人 高龄老年人 衰老病损程度不同 老年人 平常用药多少不同 个体差异大 对药物的反应不同 （有效剂量相差几10余倍） （4）无规律可循 儿童剂量 体重（Kg)=年龄28 目前没有同老年人相关的规律可循，为了稳妥起见 老年人只能采取小剂量原则,成年人36h 地高辛T1/2 老年人70h(20-129h),山西医科大学第一医院老年病科,2.如何确定老年人用药剂量 （1）年龄与健康状况 健康状况良好（接近于成年人） 可用成年人用药 6070岁 或酌情减量 健康状况差 必须减量 70岁无论健康状况如何 Freeman 50岁后每增长一岁，药物用量减少1 （2）体重 低体重老年人 必须减量,2019/8/20,19,可编辑,山西医科大学第一医院老年病科,（3）治疗指数 治疗指数小（ADR高危药物） 老年人必须减量 一般不需减量 治疗指数大 适当减量或用成年人剂量下限 Ccr20ml/min 大剂量PNC1000万U/d 青霉素脑病 较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量 （4）蛋白结合率 低蛋白血症老年人用蛋白结合率高药物 必须减量,三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类,青霉素、头孢霉素,华法林、安定、地高辛、消炎痛,山西医科大学第一医院老年病科,（5）肝肾功能 大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄 老年人必须减量 肝脏代谢药物（利福平） 年龄、病史、肝胆情况 肾脏排泄药物（地高辛） Ccr,山西医科大学第一医院老年病科,非紧急情况下 老年人每天用地高辛0.25mg，4-5天后 改为0.125mg/天或隔天维持治疗 个体差异大T1/270h,20-129h 老年人用地高辛 Ccr确定维持量更合理 主要经肾排泄 50ml/min 0.25mg/d 25ml/min 0.1875mg/d 10ml/min 0.125mg/d 10ml/min 0.0625mg/d,地高辛维持量 Ccr,山西医科大学第一医院老年病科,3.小剂量的侧重点有何不同 （1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮） 为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上,山西医科大学第一医院老年病科,（2）其他药物 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段 从小剂量（成年人用量的1/5-1/4）开始，逐渐增量，以获得最大疗效合最小副作用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量 无禁忌症 老年收缩性心衰 ACEI 能耐受 每隔3-7天倍增一次 达到目标剂量或最大耐受量 终生使用,利多卡因3.1256025mg tid 依那普利1.252.5mg qd 培多普利1!2mg qd,山西医科大学第一医院老年病科,(四)择时原则,给药时间不同 同一个体给 疗效不同 寻找最佳给药时间与探求最近剂量具有同等重要性 不通药物，最佳给药时间也不同 在敏感时间给药，可适当减量 疗效好 ，ADR少 择时原则 根据时间生物学和时间药理学的原理， 选择最合适的用药时间进行治疗， 以提高疗效和减少毒副作用。,相同药物 相同剂量,山西医科大学第一医院老年病科,1.为什么药采用择时原则 （1）疾病昼夜节律的变化 夜间 变异型心绞痛、脑血栓、哮喘、 胆绞痛、偏头痛 清晨 晨僵、死亡 上午 心绞痛、AMI、脑出血 下午 骨关节病 5：00-12:00 细菌感染 13:00-22:00 病毒感染,发热,发病前用药 有利于控制病情,山西医科大学第一医院老年病科,（2）药动学昼夜节律的变化 铁剂在19：00吸收率最高 中、晚餐后用药 DHCH在上午肾脏排 Na/K比值最高 7:00用药 10：00给药 血药浓度上升慢，最大清除率低 疗效佳 15：00给药 血药浓度上升快，最大清除率高 疗效差 早晨给药 T1/2长，生物利用度大 疗效好 晚上给药 T1/2断，生物利用度小 疗效差 6：00给药 尿排泄率高，肾毒性大 18：00给药 尿排泄率低，肾毒性小 噻吗洛尔 14：00给药 眼内吸收多，进入循环少 疗效好，ADR少 Bid qd(14:00),地高辛,阿司匹林,顺铂,山西医科大学第一医院老年病科,（3）药效学昼夜节律的变化 4：00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10-20倍 胰岛素的降糖作用上午下午，以4：00作用最强 硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午下午 度冷丁的镇痛作用6：00-10:0018:00-23:00 庆大霉素、异帕米星14：00给药，肾药浓度高，肾毒性强 避开此时间给药 白天（6：00）给药 毒性小 夜间给药 毒性大 阿糖胞苷 白血病 敏感时间（22：00-23:00） 低剂量 疗效佳，生存率 50 不敏感时间（8：00-11:00） 大剂量,阿霉素,山西医科大学第一医院老年病科,2.怎样择时 （1）依生物节律用药 肾上腺皮质激素分泌节律 昼高夜低 潜在危险期 血压昼夜节律 二高 9：00-10:00,16:00-19:00 头晕、头痛、脑出血 一低 2：00-3:00 脑血栓 多数降压药0.5h起效Tmax2-3h 为了使药物达峰时间与血压2个高峰同步化 短效降压药tid(早、中、晚) bid(7:00,14:00) 开博通 中效降压药tid(早、晚) qd (7:00)或bid(7:00,14:00) 尼群地平7：00给药 疗效不佳 14：00给药 长效、Tmax短者（qd） 早晨给药 乐息平、雅施达、钠催离 长效、Tmax长者（qd） 晚睡前给药（QN） 络活喜（6-12h） （2）依药物生物节律用药,强的松 早上顿服,不干扰其分泌节律 疗效，ADR,山西医科大学第一医院老年病科,（五）暂停用药原则,1.为何推荐暂停用药原则 （1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生 （2）一旦发生ADR，暂停用药是最简单、最有效 的处理措施 暂停原则 现代老年病学中最有用的干预措施之一,山西医科大学第一医院老年病科,2.怎样执行暂停用药原则 （1）出现不适要考虑ADR的可能 ADR 停药 老年人用药期间 不适 病情进展 加药 躯体 认识 所用药物 情感 不适与用药时间 生化 有无感染，代谢改变,山西医科大学第一医院老年病科,（2）及时停药，多数在数天3天内消失 a停药相关药物 b多药合用难以确定何种药物所致者 病情稳定 停用全部药物 ADR消失 再制定治疗方案 停可能性最大的药物 病情不允许 作用类似而不同种类的药物替代 老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多 对于服药的老人出现不适，停药受益者加药受益者 少数入院老年人 停用原方案，病情明显改善 希波克拉底 “不作任何处理有时是一种好疗法” 充分强调了ADR在临床中的重要性,山西医科大学第一医院老年病科,（六）及时停药原则,1.为何要用及时停药原则 （1）老年人长期用药 ADR （2）用药老年人 停药受益者加药受益者 及时停药原则 （3）老年病难以治愈 “衰其大半而止” 大毒治病十去其六 常毒治病十去其七 小毒治病十去其八 无毒治病十去其九 谷菜果肉食养尽之 无使过之伤其正,山西医科大学第一医院老年病科,2.怎样及时停药 用药时间长短 病种、病情 合理药物治疗 立即停药 感染性疾病 疼痛 病情控制 疗程结束时停药 抑郁症、甲亢、癫痫 长期用药 高血压 慢性心衰 糖尿病 帕金 森病 甲低 凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应