课件：临床输血管理及相关事项.ppt

临床输血管理及相关事项,嵩县人民医院 陈银生,成分输血,按血液来源分为自体输血、同种异体输血 按输血的内容分输全血、输成分血。,合理输血,所谓合理输血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。 具体讲就是根据病人病情需要而又不能用其他方法替代的输血治疗。需要用血时必须输血，不需要时坚决不输。 杜绝输：安慰血、人情血,安全输血,所谓安全输血就是使用合法血站提供的合格血液为需要输血治疗的病人进行治疗。 具体的讲就是临床使用的血液必须是经过采供血机构严格检测的血液，尽量避免或减轻输血不良反应或经血液传播性疾病。,血制品的分离,把全血用物理或化学的方法分离，制成较浓或较纯的制品供临床应用。 节省血液、减少输血不良反应。,输血的注意事项,输血前，要对病人说明输血的风险并签订输血治疗同意书； 输血核对:血标本送检前核对、取血时核对、血液输注前、中、后核对。输血前核对应包括患者腕带信息、血液信息、临床输血申请单、交叉配血报告单、血袋标签、血液外观等。核对正确无误后，方可输血。 输血完毕，医护人员对有输血不良反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还血库保存。,红细胞的输注,红细胞制品的种类,浓缩红细胞：压积红细胞70%5%,含有污染少量白细胞、残存血小板。120ml左右/单位。 红细胞悬液（少浆血）：含有白细胞、血小板。125ml左右/单位。 洗涤红细胞（除去补体、抗体和血浆）：适应于自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。,红细胞制品的种类,去白悬浮红细胞：用于多次输血患者，可避免巨细胞病毒感染或因白细胞引起的发热反应。（最常用的一种） 冰冻红细胞：保存3-10年，适用于稀有血型和自身红细胞的储存。 辐射红细胞：供免疫缺陷患者、骨髓或器官移植后用血。（经r射线辐照仅存淋巴细胞使之失活，减少输血反应）,输注红细胞的适应症,急性失血 凡患者血红蛋白低于100g/L和红细胞压积低于30%的属于输血适应症。,输注红细胞的指征,1.围手术期输血指征：（外科、妇产科） HB100g/L或HCt30% 不必输（术中出血量决定）. 目前认为，输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、病人年龄等综合因素。心脏病和有低氧血症的人，输血指征设在100g/L左右是合理的，关键是看病人的代偿能力和耐受情况。,输注红细胞的指征,2.急性失血的输血指征:大量失血后，必须输注红细胞，提高血液携氧能力，才能纠正组织缺氧。 急性失血超过血容量20%30%（1000ml-1500ml）。 急性失血少于血容量的20%（相当于800ml1000ml）经过晶体液扩容后，如果循环稳定，HCt30%,不必输血。,输注红细胞的指征,3.慢性贫血 血红蛋白在60g/L以下时通常需要输血，60g/L100g/L时，根据病人的心血管和呼吸系统能力、活动能力、年龄、基础疾病的状况等综合考虑是否输血。,输注红细胞的注意事项,从血库中取出的血液不可剧烈震荡，不可加温，放在室温中不能超过30min,暂缓输注需放在26冰箱中，不可放在冷冻室。 输注中要密切关注病人的反应，输注的速度要适宜，如遇阻塞需要更换输血器，不可硬性挤压滤网，避免针腔内有血凝块而造成血管内栓塞。,输注红细胞的注意事项,输注速度: 前15min：12ml/min 通常速度：510ml/min 每袋红细胞输注应尽量控制在2小时以内，不论什么情况，一袋血必须在4小时内输完。,血浆的输注,血浆的分类,新鲜冰冻血浆：新鲜全血离心后分出血浆并采血后6h冰冻，-20以下保存期为一年。包含所有凝血因子和血浆蛋白，尤其是因子和因子。 FFP中含有血浆蛋白60g/L、纤维蛋白原2-4g/L以及其他凝血因子0.7-1.0IU/ml，在冰冻和融化过程中凝血因子活性丧失15%20%。,血浆的分类,普通冰冻血浆：（1）全血有效期内分离出的血浆；（2）保存期超过一年的FFP；（3）从FFP中分离出冷沉淀的血浆；（4）全血过期5天内分离出的血浆。 保存温度为-18或更低，保存期为4年，与FFP相比，FP缺少不稳定的因子和因子，但稳定的凝血因子如、因子以及纤维蛋白原含量与FFP相似。,血浆输注的适应症,1.单个凝血因子缺乏的补充； 2.肝脏病人获得性凝血功能障碍； 3.大量输血伴发的凝血功能障碍； 4.口服抗凝剂过量引发的出血； 5.抗凝血酶缺乏（AT）； 6.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）； 7.血浆置换时作为置换液。,血浆的不合理应用,1.血浆用于扩容 2.血浆用于补充营养 3.血浆用于免疫缺陷的治疗 4.增强免疫力,血浆输注禁忌症,1.输注血浆发生一次以上原因不明的发热反应的病人 2.对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生IgA抗体的病人，严禁输入含有IgA的血浆,血浆输注的量,1.紧急对抗华法林的抗凝血作用 （FFP58ml/kg） 2.补充凝血因子 （FFP515ml/kg）,血浆输注的注意事项,融化后的血浆应尽快输入，因故融化后未输的血浆，在10环境中放置不可超过2h,可在4冰箱暂时保存，但不得超过24小时，以免引起蛋白变性，更不可再冰冻保存。 要求输注速度快一些（以病人可以耐受为准），以便迅速达到一个止血水平。,冷沉淀的输注,冷沉淀,是FFP在15条件下不溶解的白色沉淀物。 1个单位的冷沉淀从200ml的全血分离制备的FFP制备得到，在-30冰冻保存1年。 1个单位的冷沉淀含量约2030ml，其中含有因子80IU以上，纤维蛋白原150mg以及一定量的因子和vWF（血管性血友病因子）,冷沉淀的临床应用,1.治疗甲型血友病、因子缺乏病等； 2.作为纤维蛋白原的来源治疗低纤维蛋白血症和无纤维蛋白血症引起的出血。 3.用于手术后出血、DIC病人以及严重外伤等。 4.冷沉淀中富含纤维结合蛋白，这是机体的一个重要调节蛋白。在严重外伤、大面积烧伤、严重感染、白血病、肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平明显下降，从而导致单核巨噬细胞系统的功能收到抑制，吞噬功能降低。冷沉淀用于上述疾病的治疗，可明显改变预后。,冷沉淀的用量,1.一般用量11.5u/10kg; 2.血友病甲根据出血严重程度，维持数天或更长； 3.冷沉淀在37水浴中溶化，时间不得超过10min。如果融化时间超过15min，其中所含的因子活性将大大降低。冷沉淀在融化后必须快速输注，输注速度以病人能耐受的最快速度为宜，融化后在室温中放置时间不超过6h。,冷沉淀的应用,冷沉淀输注时不要求做血交叉。 冷沉淀虽然标明了ABO血型，但一般不需要做血交叉配合试验，也不需要ABO同型输注。但对新生儿或早产儿最好输注同型或血型相容的冷沉淀。,血小板的输注,血小板的制备,机采血小板（单采血小板） 节约献血员； 对献血者更安全； 采集的血小板浓度高、纯度高，临床输注疗效好，白细胞污染少、不良反应少； 工作效率高，操作简单（全自动化）； 其不足之处就是一次性耗材价格昂贵。,机采血小板的质量标准,用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为一个机采单位或一个治疗量。体积为150200ml，血小板含量2.5万个，还有残存少量的白细胞和红细胞，ph为6.27.4。普通成年人一次需要输注一个机采单位或一个治疗量的机采血小板。,32,可编辑,机采血小板的保存,使用透气性良好的塑料袋采集血小板 于222条件下震荡保存 密闭式管道制备的机采血小板可保存5天,血小板的临床应用,输注指征 （一）适应症 1.预防性血小板输注 （1）PLT20109/L，伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板。,血小板的临床应用,（2）.对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以血小板10109/L为预防性输注血小板的临界值。 （3）.对于病情稳定，长期慢性发生血小板低下者，一般认为不需要预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）。,血小板的临床应用,（4）.侵入性检查或手术时的预防性输注 PLT50109/L 者需进行预防性输注； 关键部位的手术如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板要提高到100109/L或以上； 在大手术中，理想的血小板值应在10109/L以上，术中出血减少，术后恢复较快，住院时间缩短。,血小板的临床应用,2.治疗性血小板输注 血小板生成减少性疾病 大量出血时稀释性血小板减少 脾肿大,血小板的临床应用,（二）相对禁忌症 原发性和特发性血小板减少性紫癜 ITP（特发性）病人输注血小板的指征是：（1）血小板计数20109/L，伴有无法控制的危及生命的出血； （2）脾切除术前和术中有严重出血者； 注：病人因存在有血小板抗体，输入的血小板很快被破坏，应使用肾上腺皮质激素及免疫球蛋白治疗，只有在大出血或手术时才输血小板。病人血浆中缺乏能抑制血小板凝集的前列环素，输血小板会引起微血管栓塞。 血栓性血小板减少性紫癜。 注：患者只能血浆置换。,血小板的临床应用,输注方法和剂量 输注方法 以病人能耐受的最快速度输入，因故未能及时使用，应放置在222环境中保存，并1015min不时摇动。 输注剂量 机采血小板：一个单位血小板含量2.5万个，成人每次输注一个单位，严重出血或产生同种免疫加大输注剂量，如一次输注个单位。,血小板输注无效,血小板输注无效是指病人在输注合适剂量的血小板后没有产生“适当的反应”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注校正计数增加值很差的病理状态。,影响血小板输注效果的因素,血小板的质量 血小板数量、白细胞污染、 保存期限、保存袋类型、 温度、震荡 同种免疫： HLA抗体 HPA抗体 ABO抗体 非同种免疫： 发热、感染、DIC、脾肿大、药物、 药物性抗体、自身抗体,冰冻血小板,冰冻血小板：该制品使用方便、快捷，对急性大出血或出血不止的病人作紧急治疗使用，具有较好的止血效果，对提升外周血血小板数量效果不明显，适合临床紧急抢救输注血小板的治疗。,输血不良反应及处理,发热反应（与致热源和免疫反应有关） 输血开始15min至2h、体温可达3841，血压多无变化。 诊断：（1）输血开始至2h以内体温升高1以上，并伴有发热症状； （2）受血者有多次输血史或多次妊娠史，既往有输血发热反应病史，或受血者或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。 （3）发热反应和细菌污染反应相鉴别：停止输血及对症处理2h后症状是否缓解改善。 处理： （1）立即停止输血，但保持静脉输液通畅。反应较重者，将剩余血送血库和检验科进行检验。 （2）注意保暖、解热、镇静，密切观察病情，1530min/次测体温和血压。物理降温。 肌注异丙嗪25mg、静脉注射氢化可的松100mg。 预防：严格无菌技术操作，反复发生输血发热反应者，最好输少白细胞红细胞或洗涤红细胞。,输血不良反应及处理,过敏反应 原因：多次输血可使患者产生IgA抗体和IgA同种异型抗体、过敏体质；献血者体内已产生某些物质抗体输给患者，当患者接触该过敏原时发生反应。 处理： 轻者选用减慢输血速度，口服或肌注抗组胺药，若症状缓解可继续输血，反之立即停止输血，保持静脉通路并查找原因。重者：有支气管痉挛者立即皮下注射肾上腺素0.51mg，严重或持续者，静脉注射或静脉滴注地米、氨茶碱等；喉头水肿者必要时气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，积极抗休克治疗。 预防： 有过敏史者，在输血前半小时口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等，也可用类固醇药物。对有特定抗体的患者，应选洗涤红细胞。,输血不良反应及处理,溶血反应 常见原因：配血或输血错误、将异型血输入，多为ABO血型不合，其次可见于A亚型、血型。A、B、AB型患者输注O型血，但献血者血浆中抗A(B)凝集效价较高时；输注不相容血浆亦可发生。 溶血反应 轻者有时候难于发热反应鉴别，或仅有短暂的血红蛋白尿、一过性轻度黄疸，或显示输血疗效不佳 严重时出现DIC、急性肾衰竭。,输血不良反应及处理,溶血反应的处理 1.立即停止输血，核对各种记录、重做血型鉴定和交叉配血。做直接抗人球蛋白试验 1.迅速补充血容量 2.应用速效利尿剂 3.应用多巴胺 4.碱化尿液 5.应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白 6.病情严重者施行换血或血浆置换疗法 7.有急性肾功能衰竭应进行透析治疗 8.DIC的防治,输血不良反应及处理,输血后紫癜 原因：输入不相容的血小板或多次妊娠，产生抗原抗体反应，破坏同种或自身血小板，引起急性、免疫性、暂时性血小板减少综合征。多见于女性。 症状与体征：一般与输血后510天，突然发冷、寒战、高热、荨麻疹、全身皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻腔和口腔黏膜出血。严重者呼吸困难、休克、呕血、便血、尿血等。女性患者有时以月经过多为主要表现。输血后紫癜多为自现性疾病，多数患者512天后恢复，但也有持续1月以上者。实验室检查血小板计数明显减少，骨髓巨核细胞正常或增多，血小板生成良好。 治疗：血浆置换或大剂量丙球（免疫球蛋白1020g/d,静滴），血小板配型。,输血不良反应及处理,细菌污染 原因：是由于保存液或采血器具消毒不严，或采血、分血、输血时无菌条件差所致，多为革兰是阴性杆菌。 症状与体征：轻者以发热为主，重者于输入少量血（1020ml）后立即发生剧烈发冷、寒战、高热、烦躁、休克等等，严重者可发生休克、急性肾功能衰竭和DIC.血袋内剩余血送检，做细菌培养确诊。血常规检查：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。 治疗：1.立即停止输血； 2.抗感染：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素。病原菌明确的用最敏感的抗生素。 3.及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭的措施。,输血不良反应及处理,输血传播的疾病 病毒性肝炎 （HCV70天_1014天） 巨细胞病毒 EB病毒 HIV （HIV 2 2天12天） 疟疾 由于“窗口期”和漏检率的存在（如丙肝允许漏检率为3%），输血是一把双刃剑，既可挽救生命，也会给受血者带来危险。,输血不良反应及处理,大量输血反应 24小时内输血超过2000ml，称大量输血 循环负荷过重，急性左心衰，抗心衰处理 凝血功能异常（稀释性血小板减少、凝血因子缺乏、DIC、原发性纤维蛋白溶解） 低温（心率失常、酸中毒、缺氧），加温输血 枸橼酸中毒（低钙、心率失常），补钙 酸碱失衡（酸中毒），补碱 血型、交叉配血困难,输血病例书写规范,临床输血病历记录,输血前评估 患者姓名、性别、年龄，入院临床诊断诊断，目前症状/体征，已失血评估(含术中失血或动态失血)，输血前血常规及凝血四项：WBC:数值109/L;RBC:数值1012/L；HGB：数值g/L;HCT:数值;PLT:数值109/L;APTT:数值;PT:数值S;FIB:数值g/L.有临床输血指征，申请输入多选，以改善其贫血。（输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述，血型、血液制品种类、数量）,临床输血病例记录,输血记录（结束后及时记录） 患者姓名、性别、年龄，入院临床诊断诊断，于时间在医护人员核对无误后开始输注血液品种、剂量，于时间输血完毕，（症状、生命体征的描述，输血过程中监测记录：记录输血速度、输注是否通畅、患者的主诉等；输血过程中查看时间精确到分，病人状况描述详细准确。与输血护理实施记录相吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应，如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历。输血过程中至少观察二次，并有记录。）,临床输血病例记录,输血后效果评价（24小时内记录） 入院临床诊断诊断，经给予输血治疗后，今日复查血常规：WBC:数值109/L;RBC:数值1012/L；HGB：数值g/L;HCT:数值;PLT:数值109/L;APTT:数值;PT:数值S;FIB:数值g/L.症状体征改善情况，决定是否继续输血治疗。 注：如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等,输血治疗同意书,1.详细填写输血前检验项目结果，一律用“阳性”、“阴性”表示，禁止用“+”、“-”或者“阴”、“阳”。紧急输血或者检查结果没出来的，要标明“结果未回”。入病历前必须填上结果。 2.病员或家属签名并注明与患者关系。 3.签名时间应精确到分钟，由患方填写。 4.谈话时间与签名时间必须要有时间差。 具有以下情况者输血治疗同意书视为无效： 1、输血治疗同意书填写栏目不全者 2、一方无签字者 3、签字无日期者 4、代理知情身份不清者 5、实习医师或无执业医师证书的人员代替医师签字,临床输血申请单,1、按要求填写完整，字迹清楚易于辨认 2、明确临床诊断、预定输血日期、输血目的 输血目的：如纠正贫血、增强运氧能力；补充凝血因子、扩充血容量；补充血小板、止血；纠正凝血功能等。 3、注明患者是否有输血史，女患者是否有妊娠史。 4、本次住院已有输血史，应填写血型。 包括ABO和RhD血型。如：A型RhD阳性 5、详细填写各项检验结果，紧急输血或者检验结果还没有出来的，可在适当