课件：临细菌性痢疾.ppt

细菌性痢疾 （Bacillary dysentery),又称志贺菌病 肠道传染病 病理特点：浅表性溃疡性结肠炎 临床特征：全身中毒症状；肠道的痢疾三联征（便次多量少的黏液血便或脓血便）；可出现中毒性脑病和/或循环衰竭 常年散发，夏秋季多见 常见病、多发病,1.1 抗原构造（4群及47个血清型）,群、型的划分对流行病学的意义：调查传染源、判定复发与再感染、了解流行菌群菌型的变迁、菌苗制备,一、病原学,群 症状 抵抗力 我国流行菌群 志贺氏 A 重，产生神 弱 局部地区流行 经毒素 福氏 B 易转慢性 较强 最多见 鲍氏 C 较少见 宋内氏 D 轻，呈不典 强 多见 型发作,1.2 抵抗力,存活时间：粪便中 11天；潮湿的土壤 34天；冰块 26天；蔬菜、水果、生活用品 12周 被消灭所需时间：日光直射 30min；5660 10min；煮沸 12min 新洁尔灭、石灰水、抗菌药均能有效灭菌 各群志贺菌的抵抗力各不相同：DBCA,1.3 毒素,内毒素 四群均可产生（发热、毒血症、休克） 外毒素（志贺毒素、STX） A群产生多，其他产量少；引起肠毒素样反应、神经毒、细胞毒活性,二、流行病学,传染源：病人、带菌者 不典型病人、慢性病人重要意义 传播途径：粪口途径传播 散发、爆发流行 易感性：普遍易感 无交叉免疫，易重复感染 流行特征：全年均可，夏秋季多见，散发,三、发病原理,志贺菌（静止相）,志贺菌（繁殖相）,通过胃酸、进入小肠,获侵袭力，为侵袭结肠做准备,产生内毒素及志贺毒素,侵入结肠上皮细胞，经基底膜进入固有层,全身中毒症状、重者（循环衰竭、中毒性脑病）,肠粘膜的炎症反应，出现腹痛、腹泻、粘液脓血便,四、病理解剖,见于乙状结肠和直肠，严重时可累及全部大肠及回肠下段 急性期：粘膜弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，上皮细胞变性坏死脱落，形成浅表溃疡 慢性菌痢：肠粘膜水肿、增厚，形成囊肿和息肉 中毒性菌痢：大脑、脑干弥漫性充血水肿，神经细胞变性，肠道病变轻微；是特异性体质对内毒素发生异常强烈反应，引起急性微循环障碍DIC、重要脏器功能衰竭,五、临床表现,潜伏期：12天（数小时7天） 不同菌群、临床表现轻重不一,D群 轻症 A群 重症 B群 介于上述二者之间，慢性多由此群引起,5.1 急性细菌性痢疾,普通型（典型） 轻型（非典型） 中毒型（休克型、脑型、混合型）,5.1 急性细菌性痢疾普通型（典型）,起病突然 以发热开始，伴畏寒、全身不适、肌肉酸痛 腹痛：痉挛性、阵发性，脐周 腹泻：粘液血便、脓血便，量少次多 里急后重tenesmus：下部结肠、直肠炎症刺激的程度 恶心、呕吐 体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进,5.1 急性细菌性痢疾轻型（非典型）,全身症状轻：可低热、中度热 腹痛不重 腹泻轻：便次少、多为稀便 里急后重轻,5.1 急性细菌性痢疾中毒型,儿童多见，27岁 起病急骤，发热、体温很快升至40以上，伴有畏寒、寒战、精神萎靡、嗜睡等严重的全身中毒症状 局部的肠道症状轻、或缺如 分为休克型、脑型、混合型 病势凶险，病死率高、20以上,5.1 急性细菌性痢疾中毒型（休克型）,循环衰竭型 主要表现：感染性休克,5.1 急性细菌性痢疾中毒型（休克型）,循环衰竭型 主要表现：感染性休克,微循环状态：周围血管（面色苍白、皮肤花斑、四肢末端口唇耳廓边缘等处厥冷、紫绀）、意识情况（初时清醒、后神志不清）、尿量（少尿或无尿） 血压、脉压：90mmHg、20mmHg 中心静脉压：,5.1 急性细菌性痢疾中毒型（脑型）,呼吸衰竭型、脑循环衰竭型 主要表现：中枢神经系统症状（烦躁不安、嗜睡、昏迷，严重头痛，血压升高，抽搐） 颅压过高 脑疝,枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝，延髓受压 天幕裂孔疝：海马沟回疝，脑干和动眼神经受压,5.1 急性细菌性痢疾混合型,具有上述两型的表现 病情更加凶险、病死率高 先出现高热惊厥，迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭,5.2 慢性细菌性痢疾,定义：反复发作或迁延不愈，病程超过 2 个月以上者 原因：人体因素（营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌性IgA减少导致的抵抗力下降者急性期未获有效治疗者） 细菌因素（福氏菌、耐药菌株感染） 分型： 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,慢性迁延型：最多见；急性期治疗不当、病情迁延不愈持续2个月以上者 急性发作型：次之；急性症状消失，经一段时间（多在半年以内），在一定诱因下急性发病 慢性隐匿型：较少见；1年内有菌痢病史，近2个月以上无腹痛腹泻等临床表现，但粪培养持续阳性,六、实验室检查,6.1 血象,急性期：WBC、N轻度至中度增高 部分WBC正常 个别呈类白血病样反应 慢性期：贫血,6.2 粪常规检查,外观：稀便带少许粘液，典型为粘液血样便或脓血便 显微镜下：散在的红细胞 较多的炎性细胞 诊断标准:（WBC15少许RBC) Hp,6.3 粪志贺菌培养,确定诊断的依据 为提高检出率需：,抗菌药应用前采粪标本 粪标本要新鲜 挑取粘液血或脓血部分做标本 多次培养 最好把标本接种多个培养基,6.4 免疫学检查,易假阳性，未推广应用,6.5 核酸检测,使用于抗菌药物使用后病人标本的检测，尚未广泛应用,七、并发症,志贺菌菌血症 HUS（溶血性尿毒综合征） 关节炎 瑞特（Reiter）综合征 神经系统后遗症,八、诊断,有接触史；或同一单位中在一周内已有该种病人；或处于苍蝇密度很高的地区 临床表现：发热及痢疾三联征 粪便有粘液、粘液血；或（WBC15少许RBC) Hp 者可作临床诊断 粪培养阳性即可确定诊断 全身中毒症状重，而局部症状轻，但粪检有粘液、较多炎性细胞，应考虑中毒型痢疾的可能,细菌性痢疾的诊断依靠综合材料：,九、鉴别诊断,9.1急性菌痢应与以下疾病鉴别：,急性阿米巴痢疾 其他侵袭性肠道病原菌引起的腹泻 各种侵袭性肠道病原菌引起的食物中毒,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞 的红细胞，可有滋养体、夏科-雷 常见巨噬细胞 登结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等,急性阿米巴痢疾：,2019/8/20,29,可编辑,其他侵袭性肠道病原菌引起的腹泻：,弯曲菌、非伤寒沙门菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森菌 临床表现、一般检查很相似 鉴别依靠粪培养,其他侵袭性肠道病原菌引起的食物中毒：,进食同一食物集体发病病史 潜伏期短 呕吐明显 有腹痛、腹泻，大便多为黄色水样便，少粘液脓血便及里急后重 腹部压痛多在脐周 镜检：WBC5Hp 确诊：可疑食物及病人呕吐物、粪便中检出同一病原体或毒素,9.2 中毒性菌痢应与以下疾病鉴别：,流行性乙型脑炎 低血容量性低血压的急性腹泻,流行性乙型脑炎：,共同点：7.8.9月发病；高热、抽搐、神志障碍等表现 区别：乙脑的昏迷出现于发热23天后；脑脊液有炎性改变；粪培养志贺菌阴性,低血容量性低血压的急性腹泻：,有腹泻；可有发热 全身中毒症状不重甚或缺如 丢失的水分又快又多，使血容量不足引起低血压 两者的抢救重点完全不同，需鉴别,9.3 慢性菌痢应与以下疾病鉴别：,结肠癌、直肠癌 非特异性溃疡性结肠炎 慢性菌群失调引起的腹泻 慢性血吸虫病,直肠癌与结肠癌：,也有痢疾三联征 抗菌治疗有时可减轻症状，但不能缓解全身症状（进行性消瘦） 对慢性腹泻者，应作肛门指检和乙状结肠镜检查 疑有高位肿瘤者，行钡剂灌肠或纤维结肠镜检 、活检,非特异性溃疡性结肠炎：,属自身免疫病 病程长,反复发作,抗菌治疗无效 粪培养阴性 钡剂灌肠：结肠袋形消失，呈铅管状 常伴其他自身免疫疾病 肠镜:肠粘膜充血、易出血、有溃疡,慢性菌群失调引起的腹泻：,可有腹泻、有的是大便秘结，常有粘液 镜检有较多炎性细胞 培养：可检出一些条件致病菌（如各种葡萄球菌、变形杆菌、粪链球菌等）成为优势菌,慢性血吸虫病：,有腹泻与脓血便 流行区疫水接触史 肝脾肿大 血嗜酸粒细胞增多 粪便孵化与直肠粘膜活检压片均阳性,十、治疗,10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：,一般治疗和对症治疗 抗菌治疗,10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：,一般治疗和对症治疗： 抗菌治疗,隔离，粪便消毒 易消化饮食 腹痛：阿托品 高热、呕吐、失水可静脉或口服补液,10.1 急性菌痢（轻型和普通型）：,一般治疗和对症治疗 抗菌治疗：,缩短排菌期 ，减少排菌量，防止并发症 喹诺酮类和三代头孢菌素,菌痢时抗菌药物的治疗,10.2 中毒型菌痢,一般治疗 病原治疗 对症治疗,10.2 中毒型菌痢,一般治疗： 病原治疗 对症治疗,消化道隔离 观察、记录各项生命体征和意识状态 做好护理,10.2 中毒型菌痢,一般治疗 病原治疗： 对症治疗,应用有效药物静脉滴注 成人：喹诺酮类 儿童：三代头孢菌素,10.2 中毒型菌痢,一般治疗 病原治疗 对症治疗：,降温止惊 休克相关治疗 脑型相关治疗,高热和惊厥治疗：,物理降温 冬眠合剂 - 氯丙嗪、异丙嗪各12 mgKg 肌肉注射,休克型相关治疗：,解除微血管痉挛 高阻低排性休克 补充血容量 全日补液量5080ml/Kg 纠正酸中毒 维持血压 强心 短期使用较大剂量的肾上腺皮质激素 纠正电解质紊乱,脑型相关治疗：,脑水肿 20% 甘露醇或20% 山梨醇 保持呼吸道通畅 吸氧 呼吸兴奋剂,10.3 慢性菌痢,一般治疗 病原治疗 对症治疗,10.3 慢性菌痢,一般治疗： 病原治疗 对症治疗,生活规律、适当锻炼、强身，增强抵抗力 易消化饮食、忌生冷、油腻、刺激性食物 积极治疗胃肠道疾患及肠道寄生虫病,10.3 慢性菌痢,一般治疗 病原治疗： 对症治疗,抗菌药物 ：选急性期用之有效或从未用过的；大便培养和药敏试验；联合用药