课件：老人用药.ppt

老年人的用药问题,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿， 其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。,中国老年人的绝对数是世界第一位的，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。 据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全 国人口的10%，进入老年型社会。,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊 断和防治就显得尤为重要。随着人口的高 龄化，老年病必将越来越成为社会关注的 问题之一。 安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病 学中最大得课题之一。,老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何 其他年岁的人使用更多的药物。老年人的生 理储备能力随着年龄的增长而减弱。,在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中 有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的 人不服用任何药物。老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药,总计有12至17次的处方。 在我国也大致是相同状况。,老年病人比年轻病人对药物不良反应、 药物与药物相互作用和药物与疾病相互 作用更为敏感。这些反应在发作频率和 程度上都和年轻病人不一样，而且耐受 较差。,老年人的生理、病理特点,1.1神经系统 脑细胞为有丝分裂后的细胞，出生后其数量不再增加。因此，随着年龄增加，脑细胞逐渐老化减少而脑重量减轻，女性较男性明显。脑的血液循环在30岁以后就逐渐减慢，老年人虽平均脑动脉压保持恒定，但脑血管阻力增加，脑血流量减少，又由于脑耗氧量的减少，直接影响脑能量储备，导致功能减退，如表现为运动的敏捷性差，适应能力低，易出意外事故等。,（1）心脏：老年人心肌细胞内脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性增多，心内膜增厚与硬化，造成心脏的生理功能普遍减退，心输出量降低，心搏出量减少，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢。 （2）血管：老年人无论是动脉、静脉或毛细血管表现在弹性纤维进行性磨损、断裂、钙沉积与血管胶原纤维交联，致使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，从而造成脑、冠脉、肾与肝血流减少。 （3）血压：由于老年人动脉弹性降低，扩张度减退，因此收缩压随增龄而升高，运动时，舒张压虽与年轻人比较无多大变化，而收缩压明显上升，且运动后血压恢复正常也较缓慢，再加之老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，因而老年人易发生体位性低血压。,1.2心血管系统的改变,1.3呼吸系统的改变 老年人肺的容量和重量随年龄的增加而减少，肺泡膜变薄，肺小血管硬化，70岁时的肺泡面积仅为30岁的80%左右，肺毛细血管床减少，血流量减少，弥散能力降低1/3。总之，老年人的肺组织僵硬，肋软骨钙化，肋运动减弱，脊柱萎缩甚至驼背，或是胸廓硬化变形而成桶状胸及生理性肺气肿，使肺活量减少约25%，残气量约增加50%，由于肺的适应性较差，故咳嗽效力下降，当有慢性气管炎时痰液分泌增加气道阻塞，加重呼吸负担。,1.4消化系统的改变 包括口腔、食管及胃肠道的消化系统，老年往往牙齿易脱落，舌表面味蕾易萎缩，口腔粘膜上皮角化增加，唾液分泌减少，PH降低、淀粉酶活性减弱，导致对食物消化不利，多数老年人胃粘膜萎缩并伴有主细胞、壁细胞的减少。有部分老人有低胃酸或胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌也相应减少，胃排空加速；肠平滑肌张力不足，蠕动减慢，胰蛋酶等消化酶分泌减少，使消化能力下降。,1.5泌尿系统的改变 85岁老人肾单位可减少30%-40%，肾重量减少30%；80岁者肾小球的角质化由年轻人的1%上升至10%，由些肾小球的滤过率可降低32%，有效肾血流量降低4%，肾小管排泄功能减20%，重吸收功能降低31%，导致肌酐除率和尿比重降低，血中尿素氮增高。另外，老年人膀胱张力松弛、纤维组织增生，容量减少，膀胱括约肌萎缩，功能减退，前列腺增生，故常有尿急、尿频、甚至尿失禁。,1.6内分泌系统的改变 老年人内分泌脏器的重量随着年龄的增加按胰腺、甲状腺、睾丸、肾上腺顺序减少，垂体无多大变化，并认为男性的甲状腺，女性的胰的重量明显减少。由此激素的分泌减少，女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素、雌二醇，但男性随增龄促性腺激素水平反而升高；不过，男女性老年人的促甲状腺激素明显减少。胰岛素分泌的变化不大。肾上腺皮质功能随年龄增加的变化是多种多样的，血中醛类类固醇可减少，而皮脂醇却无变化。,1.7免疫功能的改变 老年人细胞免疫功能普遍降低，易罹严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。,老年人的患病特点,老年人患病主要包括： （1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等； （2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等； （3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等； （4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等； （5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。,老年人发病规律,流行病学调查显示： 在城市老年人主要疾病的发病频率由高到低依次为：高血压病、冠心病、高脂血症、慢性支气管炎、脑血管病、糖尿病及恶性肿瘤等； 在农村则以慢性支气管炎、肺气肿及慢性胃炎居多。,老年人发病的特点,（1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。,（2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。,（3）多病集于一身 老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。,（4）易发生并发症：老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：肺炎：肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；失水和电解质失调；血栓和栓塞症；多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可顺次发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器的衰竭；出血倾向、褥疮等。,老年人药代动力学特点,1、吸收： 胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应,2、分布： 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物 影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。 如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。 （见表1）,表1 身体组分与功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40,3、血浆蛋白结合： 老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合 率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。,表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）,药物 青霉素G 磺胺嘧啶 苯巴比妥 氯甲噻唑,年龄（岁） 50 50 27 79 50 50 27 70,血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7,最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.4,4、排泄：,肾重量,肾小球细胞数 肾小管上皮细胞数,肾动脉硬化,肾血流,肾药物排泄能力,表3 老年人肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,丁胺卡那霉素（阿米卡星） 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利（lisinopril） N-乙酰普鲁卡因酰胺 喹那普利,表3 老年人肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利（amiloride） 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂,5、代谢：,肝脏重量,功能性肝细胞数,肝血流,蛋白合成功能,经肝代谢的药物在体内存留时间,表4 老化对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 止痛剂合抗炎剂 右丙氧酚（dextropropoxyphene） 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）,表4 老化对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,2019/8/20,35,可编辑,老年人药效学特点,1、对中枢神经系统抑制药 敏感性升高,老年人中枢神经系统对某些药物特别敏感。 镇静作用的药物 可引起中枢过度抑制； 中枢抗胆碱药物 可引起痴呆，损害记忆和智力 抗精神病药物 可产生明显的行为异常等。,表6 老化对药物效应的影响（1）,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑（midazolam） 替马西泮（temazepam） 三唑仑,作用 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,2、对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，-阻滞剂等对心 脏有传导抑制作用。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 低钾，低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质 疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物 时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按 时进食有关。,衰老对某些药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率，中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,药物不良反应,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。 多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-药物和药物-疾病之间互相作用的机会。,1、 药物-疾病互相作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要， 它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿 的药物不良反应和疾病的作用区别开来。,重要的药物-疾病互相作用（1）,疾病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼,药物 -阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米 -阻滞剂、阿片类药 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 -阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、抗胆碱药 皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱药,不良反应 心脏阻滞 支气管收缩、呼吸抑制 急性肾功能衰竭 心力衰竭加重 神志迷糊和谵妄加重 高血糖 青光眼发作,表8 重要的药物-疾病互相作用（2）,疾病或障碍 抑郁症 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化性溃疡病 周围血管病 前列腺病,药物 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、 中枢性抗高血压药、皮质类固醇 地高辛 抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂 -阻滞剂 抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应 诱发或加重抑郁症 心脏中毒 头昏、跌倒、晕厥 骨折 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留,2、药物-药物互相作用,研究指出，老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）,作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管排泄,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令 茶碱 甲氨喋呤,互相作用药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响 降低地高辛作用 减低药物吸收速度 增加抗凝作用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,特异性受体介导药互相作用,作用机理 胆碱受体相加作用 -受体的 竞争阻滞,药物 苯扎托品 沙丁胺醇,互相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） -阻滞剂,影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,非特异性药效学互相作用,作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物 -阻滞剂 地高辛 利尿剂 利尿剂 阿斯匹林,互相作用药物 维拉帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令,影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血,老年人用药注意事项,临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否顺从这样的治疗 。 仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，使开给老年人的处方既有效又相对安全。,提高老年患者服药的依从性,缺乏护理和自我保健知识 对医嘱理解不充分 记忆力及视力下降 用药复杂,服药的顺从性下降,错服，漏服或剂量不准确,影响依从性的因素（1）,认为疾病是严重的 有关用药的目的与医生有良好的联系 药物的日程表和备忘卡 药物的薄膜包衣粒状包装 多室隔开的药丸盒 顺从性指导,顺从性,影响依从性的因素（2）,多种药物治疗 复杂的用药方案 长期治疗 病人认为药物可引起中毒 病人相信药物是不需要的 认知下降,顺从性,影响依从性的因素（3）,病人的年龄 病人的性别 人种 教育程度 疾病的严重程度 药效或毒性 药物价格（？）,不影响顺从性,老年人用药原则,由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。,1）选用尽可能少的药物：,明确诊断后，根据患者体重、健康状况，用药史以及肝、肾功能等实际情况，以缓解症状，减轻痛苦或纠正病理过程为目的，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。,（2）给予最低有效剂量：,老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测。,（3）选择适宜的用药时间 ：,老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。,（4）选择便于老年人服用的剂型：,有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。,（5）选择简便、有效的给药途径：,口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。,部分药物对老年人的影响,A肝素：60岁以上患者用药后出血发生率增高，尤其是女性患者，应密切观察。 华法林：老年人用后其抗血凝作用和副作用均增强，用药过程中应观察出血迹象，并检测凝血时间。 B苯妥英钠：肾功能低下或血浆蛋白低的患者可增加神经和血液系统的副作用，应适当减少药量。 C阿米替林、丙咪嗪：多数老年患者用药后易出现神经系统症状，如不安、失眠、健忘、激动、定向障碍、妄想等，发现后应停药。,D庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素：由于老