课件：麻醉年制.ppt

局部麻醉,张 兰 四川大学华西医院麻醉与危重医学教研室,临床麻醉,全身麻醉,局部麻醉,表面麻醉,神经阻滞麻醉,局部浸润麻醉,椎管内麻醉,局部麻醉：用局部麻醉药物暂时性阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生痛觉消失、肌肉松弛等麻醉作用，称为局部麻醉。,区域阻滞麻醉,内容,局部麻醉药 局麻药的毒性反应 椎管内麻醉 神经阻滞麻醉,一、局部麻醉药 LOCAL ANESTHETICS(LA),芳香环族,胺基团,中间链,酯链,酰胺链,酯类： 普鲁卡因 丁卡因,酰胺类： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,几种局麻药的比较,生物转化： 酯类-血浆假性胆硷脂酶水解 酰胺类-肝脏中微粒体酶水解,A,二、局麻药的毒性反应：,血中局麻药浓度超过阈值时发生的一系列病理生理改变。,常见原因：,一次用量超过最大限量 药物直接注入血管 局部组织血运丰富，吸收过快 病人体质差，局麻药相对过量,CNS 兴奋,CNS 抑制,嗜睡 耳鸣 多语 肌肉抽搐,意识消失 惊厥 呼吸抑制 呼吸停止,CNS毒性,CNS 传导通路,抑制性通路,兴奋性通路,局麻药,CNS 兴奋,CNS 抑制,BP HR 心跳骤停,心血管系统毒性,BP HR,心血管系统 兴奋,心血管系统 抑制,早期CNS兴奋,BP、HR,血药浓度 继续增高,循环广泛抑制,BP、CO 心跳骤停,镇静治疗：安定,立即停药，给氧,镇静治疗（安定、硫喷妥钠） 肌松剂，气管插管,心肺复苏,早期表现,惊厥,CNS 兴奋,心跳骤停,补液，血管收缩药、强心药 -维持循环稳定,心血管系统抑制,处理,避免局麻药过量 避免组织吸收过快肾上腺素 避免药物直接入血 麻醉前用药,预防,A,三、椎管内麻醉,解剖 机制 药物选择 麻醉平面的调节 主要的合并症 适应证、禁忌证,将局麻药物注入椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配区域失去痛觉且肌肉松弛。 根据药物注入腔隙的不同,分为蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外腔阻滞麻醉。,椎管内麻醉,（一）椎管内麻醉的解剖,蛛网膜下腔 Subarachnoid space,硬膜下腔 Subdural space,硬膜外腔 Epidural space,（二）椎管内麻醉的机制,蛛网膜下腔 阻滞麻醉,硬膜外腔阻滞麻醉,脊神经根 脊髓表面,蛛网膜绒毛,根部蛛网膜下腔,脊神经根,椎间孔,脊神经,硬脊膜 蛛网膜,蛛网膜下腔,（三）麻醉药物的选择,（四）椎管内麻醉平面的调节,麻醉平面：感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围。,椎管内麻醉,交感神经阻滞,运动神经阻滞,感觉神经阻滞,痛觉消失,肌肉松弛,循环改变,药物容量 药物比重 病人体位 穿刺间隙 注射速度,蛛网膜下腔麻醉,药物容量 注射速度 穿刺间隙 硬膜外导管方向,硬膜外麻醉,（五）椎管内麻醉主要的合并症,低血压 呼吸抑制 局麻药毒性反应 全脊麻 麻醉后头痛 神经损伤,1.血压下降,椎管内麻醉,交感神经阻滞,血管扩张,有效循环 血量减少,内脏牵拉,迷走神经兴奋,心率减慢,血压下降,运动神经阻滞,感觉神经阻滞,血压下降发生率与严重程度和麻醉平面有关,脊交感 神经阻滞,血管 扩张,回心血量,阻滞平面过高 或过广,代偿区域缩小 或不能代偿,血压下降,未阻滞区域 血管收缩代偿,血压正常,处理：,控制麻醉平面不要过宽 加速输液，扩充血容量 静注或肌注麻黄素 心动过缓,给阿托品,2. 呼吸抑制,腰麻平面 过高,高位硬膜 外麻醉,药物用量 过大,呼吸肌 麻痹,胸闷气短，咳嗽无力，说话费力，紫绀,处理： 轻度面罩给氧、辅助呼吸 呼吸停止气管插管、人工呼吸,3.全脊椎麻醉,严重低血压 呼吸减慢或停止 神志消失 呼吸心跳骤停,大部分或全部脊神经被阻滞,硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔,大剂量局麻药注入蛛网膜下腔,处理,维持有效的通气功能， 避免缺氧,气管插管，机械通气,维持有效的循环稳定,输液 阿托品 麻黄素,心肺复苏,预防,注入局麻药之前一定要确认导管是否在硬膜外腔 试探剂量的应用 麻醉过程中严密监测,4. 局麻药毒性反应,硬膜外导管误入血管内 局麻药吸收过快 一次用药超过极量,5. 麻醉后头痛,麻醉后27天 症状：术后第一次抬头或起床后头痛 原因：脑脊液外漏，颅内压降低，血管扩张所致 的血管性头痛。 处理：平卧位 术中、术后足量输液,避免脱水 硬膜外腔注入生理盐水、5GS、低右等,6. 神经损伤,硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊神经根损伤：穿刺时损伤神经根所致,病人当时即有电击样异感,术后出现该神经支配区疼痛、感觉障碍,（六） 椎管内麻醉的 适应证、禁忌证,1.适应证：,腰麻:在2-3小时以内的下腹以 下的手术.,硬膜外麻醉: 颈部及颈部以下的手术.,2019/8/20,39,可编辑,2、禁忌症,病人拒绝 凝血功能异常 穿刺部位或附近皮肤感染 严重低血压 中枢神经系统疾病 麻醉者缺乏经验,A,四、神经阻滞麻醉,在神经干、丛、节的周围注射局部麻醉药，阻滞其冲动传导，使其所支配区域产生麻醉作用。,神经阻滞麻醉,上肢神经阻滞麻醉 臂丛神经阻滞 下肢神经阻滞麻醉腰丛、股神经、坐骨神经阻滞 头颈部神经阻滞麻醉-颈丛神经阻滞 胸腹部神经阻滞麻醉,臂丛神经阻滞,1.解剖,2、方法:,肌间沟法 腋路法 锁骨上法,肌间沟法,腋路法,锁骨上法,输 血,输血,输血指征 输血反应 自体输血 成分输血,增加血容量,补充 RBC,补充血浆蛋白,补充凝血因子,急性失血,凝血功能异常,严重感染,慢性失血,一、输血指征,提高机体携氧能力,输血,增加循环血容量,输液,急性失血,2000年中国卫生部制订的急性失血的输血指南,Hb 100g/L 可以不输血 Hb 70g /L 应考虑输血 Hb 70100g/L 根据患者的贫血程度、心肺代偿 功能、有无代谢率增高以及年龄 等因素决定,B,二、输血反应,免疫性输血反应 非免性疫输血反应,溶血性 输血反应,过 敏 反 应,非溶血性 输血反应,发 热 反 应,急性 溶血性 输血反应,延迟性 溶血性 输血反应,与输血相关 的免疫抑制,与输血相关的 急性肺损伤,免疫性输血反应,急性溶血性输血反应,致命性的输血反应 ，死亡率20%-60% 严重肾功能和凝血功能异常 ABO-血型不合 仅输入10ml即可发生,临床特征,一般情况下 寒战 发热 胸痛 呕吐,全麻下 低血压 手术野渗血 血红蛋白尿,处理,立即停止输血,保护肾功能,抗休克,血液置换治疗,扩容，纠正低血容量 控制溶血性贫血,碱化尿液 维持稳定血容量 利尿,保护凝血功能,延迟性溶血性输血反应,输血后7-14天出现不明原因的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿。 Rh-血型不合 极少死亡,非免性疫输血反应,肝炎,上世纪40年代以来，病毒性肝炎就被认为是输血的主要并发症 现在，与输血相关的乙型肝炎的发生率明显减少. 90%输血相关性肝炎是丙型肝炎,艾滋病,AIDS 主要转播途径是密切接触和静脉药物滥用 全血、血浆、血液制品、凝血因子等都可转播AIDS. AIDS 病毒抗体的检测已经明显减少了与输血相关的AIDS 的发生率。,B,预存式自体输血 稀释性自体输血