课件：慢性肾功能衰竭2.ppt

是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状，又称为尿毒症。,概念,慢性肾功能不全可分四个阶段 1肾功能不全代偿期 肾小球滤过率(GFR)降低至正常的3550%，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在177mol/L以下，血尿素氮在9mmol/L以下，临床无肾功能不全症状，又称为肾储备功能减退期。,概念,2肾功能不全失代偿期 当GFR降至正常的2035%时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达178442mol/L以上，血尿素氮达9mmol/L以上，临床出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期。,3肾功能衰竭期 当GFR降至正常的1020%时，进入肾功能不全的严重阶段，血肌酐明显升高，在451707molL以上，血尿素氮在20mmol/L以上，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状。,4.尿毒症期,血肌酐上升至707mmol/L以上，BUN升至28.6mmol/L以上。患者症状显著，其中以神经精神症状尤为突出，严重者可出现昏迷。,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退，最终均可引起慢性肾功能衰竭。,【病因和发病机制】,一、健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，残余的“健存”肾单位必须增加工作量，以维持机体正常的需要。到了即使倾尽全力，也不能达到人体代谢的最低要求时，就出现肾功能衰竭的临床表现。,主要学说：,二、矫枉失衡学说 肾功能衰竭时，就有一系列病态现象，机体要作相应调整，但在调整过程中，却不可避免地要付出一定代价，因而发生新的失衡，使人体蒙受新的损害。,三、肾小球高压和代偿性肥大学说 残余肾单位的代谢废物的排泄负荷增加，因而代偿地发生肾小球的高灌注、高压力和高滤过。晚近认为肾小球高压是促使肾功能恶化的关键。,一、胃肠道表现 食欲不振，上腹饱胀等胃部不适症状，然后可发展为恶心、呕吐、腹泻，舌和口腔粘膜溃烂，口腔可闻尿臭味，甚至可有消化道出血等。,【临床表现】,二、血液系统表现 (一)贫血 贫血是尿毒症必有的症状。原因为肾产生红细胞生成素(EPO)减少。 (二)出血倾向 皮下出血、鼻衄等。 (三)白细胞异常 白细胞计数多正常，但趋化、吞噬和杀菌的能力减弱。,三、心血管系统症状 (一)高血压 (二)心力衰竭 (三)尿毒症性心包炎 (四)动脉粥样硬化,四、神经、肌肉系统症状 疲乏、失眠、注意力不集中、抑郁、记忆力减退、判断错误、对外界反应淡漠。尿毒症时每有精神异常、谵妄、幻觉、昏迷等。神经肌肉兴奋性增加，包括呃逆，肌肉痛性痉挛，抽搐等。,五、呼吸系统表现 酸中毒呼吸深而长、代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、脑膜炎，甚至有胸膜腔积液。,六、皮肤症状 皮肤搔痒常见。面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。尿素随汗在皮肤排出，可形成尿素霜。,七、肾性骨病 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。肾性骨病的病因主要是缺乏活性维生素D3、继发性甲旁亢、营养不良。,八、内分泌失调 慢性肾衰时，可发生肾上腺皮质功能不全。血浆肾素可正常或升高；血浆维生素D3则降低；血浆红细胞生成素降低。肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等可升高。,九、代谢失调 (一) 基础代谢率常下降 (二)碳水化合物代谢异常 (三)高尿酸血症,十、并发感染 为主要死因之一。常见的是肺部和尿路感染，发生败血症。血透病人的金黄色葡萄球菌败血症常由动静脉瘘感染引起，也可发生革兰氏阴性杆菌败血症。,2019/8/20,21,可编辑,十一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)失水或水过多 (二)钠平衡失调 (三)高钾血症 (四)酸中毒,(五)钙的平衡失调 (六)高磷血症 (七)高镁血症,一、基础疾病的诊断 根据病史、实验室检查以及特殊检查加以确定。 二、寻找促使肾功能恶化的因素,【诊断】,一、治疗基础疾病 是处理肾衰的关键，少数甚至可恢复至代偿期。对危重病人，可用透析疗法延长生命，以创造条件，赢得时间来进行治疗。,【治疗】,二、饮食治疗 可以缓解尿毒症症状 (一)限制蛋白饮食 (二)摄入高热量的碳水化合物和脂肪 (三)其他 钠的摄入： 钾的摄入： 低磷饮食： 严格控制进液量：,三、必需氨基酸疗法 必需氨基酸(EAA)疗法可使晚期尿毒症患者长期维持较好的营养状态。此疗法的适应证仅为肾衰病人，而不宜用于慢性肾脏病无氮质血症者。,四、中医药疗法 四君子汤、金匮肾气丸、麦味地黄丸加减、参芪地黄汤、地黄饮子。上述所有方剂中，均一律加入大黄(后下)812g，大黄能攻积排浊，活血祛淤，能延缓尿毒症的发生。,五、并发症的治疗 (一)水、电解质失调的治疗 1钙、磷失调的治疗 口服活性维生素D3(骨化三醇)0.25gd，在24周内增至0.5lgd，有助于纠正低钙血症。,2水、钠平衡失调的治疗 钠盐摄入应随GFR下降而相应地减少，部分钠可以碳酸氢钠的形式补给，以便于同时纠正代谢性酸中毒。如果病人血容量过多，可用利尿剂。如出现体液容量过多造成严重症状，应紧急进行透析脱水。,3高钾血症的治疗 必须紧急处理： 10葡萄糖酸钙20ml，缓慢静脉注射； 5碳酸氢钠100ml静脉推注；5min射完； 静脉注射2550葡萄糖50一100m1，同时皮下注射胰岛素612u。经上处理后，应即刻作透析治疗。,4代谢性酸中毒的治疗 可口服碳酸氢钠。如伴有昏迷时，应静脉补碱，迅速纠正酸中毒。 提高CO2CP1mmoL/L，需给5碳酸氢钠0.5m1kg。 如因纠正酸中毒而引起低钙，并手足抽搐，可给10葡萄糖酸钙10ml缓慢静注。,(二)心血管并发症的治疗 1高脂血症的治疗 氯贝特或胆固醇合成抑制剂，其剂量须按GFR降低程度减少。 2高血压的治疗 高血压多数为容量依赖性，首先要减少血容量。可用透析疗法脱水。降压药的使用与一般高血压相同。,3尿毒症性心包炎的治疗 病人须住院，以防发生心包填塞。每天作血透约一周，积极透析后，心包炎可望改善。出现心包填塞征象时，应急作心包切开引流。,4心力哀竭的治疗 方法与治疗与一般心力衰竭相似，但疗效不满意。透析超滤，以消除水、钠潴留，是一种合理和有效的方法。用腹膜透析治疗肾衰并发心力衰竭，其疗效颇满意。,(三)血液系统并发症的治疗 内科治疗包括： 补充铁剂： 补充叶酸: 重组人类红细胞生成素(简称EPO)治疗,(四)肾性骨营养不良症的治疗 对骨软化症可给予活性维生素D3口服或肌肉注射，疗效颇佳。要密切监测血磷和血钙，防止钙、磷乘积70，以免发生异位钙化。,(五)神经精神和肌病症状的治疗 充分地透析可改善神经精神和肌病症状。肾移植成功后对周围神经病变可显著改善。活性维生素D3和加强补充营养可改善部分病人肌病的症状。,(六)并发感染