课件：妊娠期高血压疾病诊治.ppt

妊娠期高血压疾病诊治,西安交通大学医学院第一附属医院 苟文丽,诊 断,(1)分类标准 1.妊娠期高血压：(gestational hypertension) 妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（-）； 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。 2. 子痫前期：（preeclampsia） 轻度：妊娠20周以后出现BP140/90mmHg； 尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白（+）。 可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：BP160/110 mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（+）； 血清肌酐106umol /L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高； 持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适。,诊 断,(1)分类标准 3.子痫：（eclampsia）子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 4.原发性高血压合并子痫前期：(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板100109/L 5. 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension complicating pregnancy) 妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重； 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160180 mmHg或舒张压110mmHg. 24小时尿蛋白5.0g或随机尿蛋白（+）以上. 中枢神经系统功能障碍,精神状态改变和严重头痛（频发，常规镇痛药不缓解）,脑血管意外. 视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍. 肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍,上腹部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂. 少尿，24小时尿量500ml. 肺水肿，心力衰竭. 血小板100X109/L. 凝血功能障碍微血管病性溶血（血LDH升高）. 胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥.,病 史,有本病的高危因素及上述临床表现 应特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。,体 征,1)高血压：血压持续升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。若间隔4小时或以上的两次测量，舒张压90mmHg，可诊断高血压。 若上臂直径超过30cm，应使用加宽袖带间隔至少6小时两次血压均140/90mmHg诊断为高血压。 2)蛋白尿：24小时内尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。蛋白尿在24小时内有明显波动，应留取24小时尿作定量检查。 3)水肿 孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”。,辅 助 检 查,（1）血液检查：含全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。 （2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。,辅助检查,（3）尿液检查：应测尿比重、尿常规 ，当尿比重1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h；当尿蛋白（+）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次。 （4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。 （5）其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。,治 疗,1妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。 （1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。 （2）镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。,治 疗,（3）密切监护母儿状态：应注意孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 （4）间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 （5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。,治 疗,2子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 治疗原则为：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 （1）休息 同妊娠期高血压。 （2）镇静 适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。,治 疗,1）地西泮(diazepam)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.55mg 口服，每日3次；或10mg 肌肉注射或静脉缓慢推入（2分钟）。必要时间隔15分钟后重复给药；亦可直肠给药，20mg加入0.9%氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。,治 疗,2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法： 哌替啶50mg 异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者应禁用。 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟）。余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于冬眠灵可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。,治 疗,3）其它镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等，具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。,治 疗,（3）解痉：首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。 1）作用机制： 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态； 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤； 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,治 疗,2）用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。 3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖注射液20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完；继之25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴速为12g/h。根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，,2019/8/20,17,可编辑,治 疗,每日1-2次。每日总量为2530g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。 4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1mmol/L，治疗有效浓度为23.5mmol/L，若血清镁离子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。,治 疗,5）注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次/min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后2448小时停药。 （4）降压药物 降压的目的是为了延长孕周或改变围产期结局。对于血压160/110mmHg，或舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140155mmHg，舒张压90105mmHg。,治 疗,1）肼屈嗪（hydralazine）：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉，使外周阻力降低，从而降低血压，并能增加心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每1520分钟给药510mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90-100mmHg）；或1020mg，每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。,治 疗,2）拉贝洛尔（labetolol）：为、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/日，或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。,治 疗,3）硝苯地平（nifedipine）：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg。其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。,治 疗,4）尼莫地平（nimoldipine）：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。用法：20mg口服，每日23次；或20-40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，该药副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。,治 疗,5)甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。 6）硝普钠（sodium nitroprusside）：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。,治 疗,分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法为50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间，应严密监测血压及心率。 7）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。,治 疗,（5）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 （6）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。,治 疗,（7）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。 1）终止妊娠的指征： 子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者； 子痫前期患者孕周已超过34周； 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。,治 疗,2）终止妊娠的方式： 引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后-侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。,治 疗,3）延长妊娠的指征： 孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。 孕龄3234周，24小时尿蛋白定量5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。 产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防,治 疗,3子痫的处理 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。 立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。 （1）子痫处理原则 ：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。,治 疗,1）控制抽搐： 25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注 （5min），继之用以23g /h静脉滴注，维持血药浓度，同时 应用有效镇静药物，控制抽搐； 20%甘露醇250ml快