课件：曲靖医学高等专科学校临床医学系外科教研室精.ppt

曲靖医学高等专科学校临床医学系外科教研室,第四章 外科病人的体液失衡,概述 体液平衡的调节,一 体液的量、分布及其组成 体液的主要成分是水和电解质。,正常人的体液量（占体重%）,分布：细胞内液+细胞外液 功能性 无功能性 功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称为。 无功能性细胞外液：其维持体液平衡的作用甚小，但他们具有各自的功能，称为。 如：脑脊液、关节液、消化液等。,细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L）,血浆 组织间液 细胞内液 阳离子 Na+ 142 146 12 K+ 4 4 150 Ca2+ 5 3 10-7 Mg2+ 2 1 7 阴离子 Cl- 103 114 3 HCO3- 24 27 10 SO42- 1 1 HPO42 2 2 116 Protein 16 5 40,体液平衡,水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡,体液平衡及渗透压的调节,维持正常的渗透压 1 、神经调节 缺水或输盐过多渗透压下丘脑渗透压感受器口渴、饮水维持正常渗透压 2 、内分泌调节 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 失水渗透压下丘脑垂体后叶抗利尿素远曲小管再吸收维持正常渗透压,维持正常的血容量 肾素、血管紧张素、醛固酮系统 血容量减少、血压下降 刺激肾小球 远曲小管致密斑 交干神经兴奋 压力感受器 Na感受器 肾小球旁细胞肾素增加 血管紧张素原 维持正常血容量和血压 血管紧张素 血管紧张素小动脉收缩 肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加 远曲小管排K、H保Na、Nacl，水再吸收,酸碱平衡的维持 机体通过体液缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄，保持血液pH值在7.357.45之间，以维持正常的生理和代谢功能。 1 、血液的缓冲系 缓冲酸 缓冲碱 H2CO3 HCO3+H+ H2PO4 HPO4 H+ HHb Hb H+ HhbO2 HbO2 H+ HPr PrH+,HCO3 /H2CO3=20/1,2 、肺的呼吸 pH H2CO3 呼吸中枢兴奋呼吸增快加深CO2排除 （pHH2CO3时则相反） 3 、肾脏的排泄 最主要 排除固定酸和过多碱 机制为：NaH交换，排H； HCO3的重吸收； 产生NH3并与H结合成NH4； 尿的酸化，排H；,体液代谢的失调,第一节 水、电解质平衡紊乱,一、水和钠的代谢紊乱 （一）等渗性缺水 isotonic dehydration （二）低渗性缺水 hypotonic dehydration （三）高渗性缺水 hypertonic dehydration,等渗性缺水,外科最容易发生 水和钠等比例丢失 血清钠、细胞外液的渗透压正常,等渗性缺水,病因 1、消化液的急剧丧失： 肠外瘘 大量呕吐 腹泻等 2、体液丧失在感染区或软组织区： 腹腔感染 肠梗阻 烧伤早期等,等渗性缺水,病理 血容量下降 肾入球小动脉壁 上压力感受器受压 肾素醛 固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,等渗性缺水,病因,临床表现 1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等 2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴 3、血容量下降：短时间大量丧失达体重5%以上可出现休克症状。 4、可伴有有酸碱平衡失调。 5、实验室检查：血浓缩、Na+=142mmol/L、尿比重 、血气分析。,等渗性缺水,诊断 1、存在引起等渗性缺水的病因 2、临床表现 明确诊断 3、实验室检查,等渗性缺水,治疗 极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重1%，补600ml+ 生理量）。 预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,低渗性缺水,失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态,低渗性缺水,病因 钠丢失过多或补充过少者 消化液持续性丢失：反复呕吐，长期胃肠减压 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂而未补钠 等渗性脱水时补水过多,低渗性缺水,病理 细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH,低渗性缺水,临床表现,低渗性缺水,诊断 病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 血钠降低 尿比重(1.010) 尿 钠。,低渗性缺水,治疗 1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 轻度缺钠: 尽量口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 （晶体：胶体23：1）以改善循环 酌情给高渗盐水 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾 纠正酸中毒,高渗性缺水,失水多于失钠 细胞外液呈高渗透状态,高渗性缺水,病因 1.水分摄入不足： 如吞咽困难、高渗溶液补充过多。 2.水分丧失过多： 如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,高渗性缺水,病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,2019/8/20,27,可编辑,高渗性缺水,临床表现 根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：2-4% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6%,高渗性缺水,诊断 病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na150mmol/L,高渗性缺水,治疗 积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水 用5%GS及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： 临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml 理论计算： 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药,为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,二、体内钾的异常 （一）低钾血症 hypokalemia 最常见 （二）高钾血症 hyperkalemia,体内钾总含量的98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L 钾的生理功能： 1、参与、维持细胞正常代谢； 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡； 3、维持神经肌肉的兴奋性； 4、维持心肌的正常功能。,低钾血症,血钾5.5mmol/L,血钾3.5mmol/L,低钾血症,病因 摄入不足： 进食不足 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ，肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒,低钾血症,病理 低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿。,低钾血症,临床表现 神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现波,低钾血症,治疗 积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(40ml） 不宜过多（3-5g/d；8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。,高钾血症,血钾5.5mmol/L,高钾血症,病因 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒,高钾血症,临床表现 无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现 心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：波高尖，间期延长，波增 宽，间期延长。,高钾血症,诊断 1、有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 2、查血钾5.5mmol/L而确诊 3、心电图有辅助作用,高钾血症,治疗 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,低钙血症,低钙血症：血清钙低于2.25mmol/L 病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功 能衰竭、胰瘘或小肠瘘。 临床表现：神经肌肉兴奋性增